Encuesta Hombre Lezica

HOMBRE
Fecha actual: _ _ / _ _ /_ _ _ _
Apellido y Nombre: _________________________________________________________________________
DNI ______________________
Sexo _____
Edad: _____ años
Fecha Nacimiento: _ _ / _ _ /_ _ _ _
Telefono Particular: _____________Telefono Celular:__________________Telefono Laboral: _______________
E-mail 1: ___________________________________
E-mail 2: _______________________________________
Médico 1: ____________________________________ Médico 2:_________________________________________
Estado Civil: ____________
¿Tiene Hijos?
Si
No
Números de hijos: _____________
Cobertura Médica: __________________ Plan: _____________ Número de afiliado: ________________________
MARQUE CON UNA CRUZ A LA IZQUIERDA, AQUELLAS RESPUESTAS QUE CORRESPONDAN PARA USTED:
1. Complete las enfermedades que padecen o padecieron sus familiares:
Padre _______________________________________
Madre ______________________________________
Hermanos____________________________________
Abuelos _____________________________________
Otros (aclarar)__________________________________
2. ¿Presenta usted algunos de los siguientes factores?
Diabetes
Toma medicación para diabetes
Colesterol o triglicéridos elevados
Toma medicación para bajar el colesterol o triglicéridos
Toma alcohol (más de dos copas de vino por día o equivalente)
Tiene familiares con infarto o muerte súbita antes de los 60 años
3. Ha tenido alguno de estos antecedentes? (marque a la izquierda con una cruz y aclare QUË tuvo a la
derecha)
Enfermedades oncológicas ______________________________________________________________
Enfermedades infecciosas _______________________________________________________________
Cirugías ______________________________________________________________________________
Accidentes
____________________________________________________________________________
Traumatismos _________________________________________________________________________
Enfermedades hereditarias ______________________________________________________________
Enfermedades autoinmunes / reumatológicas ______________________________________________
Otras enfermedades fuera de las clásicas enfermedades de la infancia ________________________
4. ¿Estuvo internado por algún evento cardiovascular?
SI
NO
5. Si estuvo internado por alguna causa cardiovascular, marque por cuál de estas razones:
Dolor de pecho (angina de pecho)
Infarto agudo de miocardio
25/03/2010
1
 Accidente Cerebrovascular
 Cirugía cardíaca
 Angioplastia coronaria
 Cirugía o angioplastia de carótida
 Cirugía o angioplastia en arteria de las piernas o aorta
 Algún problema de las válvulas del corazón
 Arritmias
 Otros _______________________________________________________
 Nunca estuvo internado por causa cardiovascular
6. ¿Tiene diagnóstico de enfermedad vascular (en coronarias, carótidas, arterias de piernas, arteria
aorta)?
 SI
 NO
 SI FUMA pase a pregunta 8
 SI FUE FUMADOR y ya no fuma pase a pregunta 18
 SI NUNCA FUMÓ pase a pregunta 21
7. ¿Usted fuma actualmente?
¿Usted fue fumador pero ya no fuma?
¿Usted nunca fumó?
8. ¿A qué edad comenzó a fumar?
_____ años
9. Qué tipo de tabaco consume?
 Cigarrillos
 Habanos
 Pipa
10. ¿Cuántos cigarrillos fuma por día en promedio?
11. ¿Cuántas veces dejó de fumar?
_____

_______ cigarrillos
veces
ninguna
(pase a la pregunta 12)
(pase a la pregunta 14)
12. ¿Cuánto tiempo duró el intento más prolongado? ________________
13. ¿Experimentó síntomas de abstinencia tales como desesperación por fumar o ansiedad elevada,
irritabilidad, inquietud, aumento del apetito o de peso, depresión o insomnio?
 SI
 NO
14. ¿Probó algún tratamiento para dejar de fumar?





Medicación: Bupropion (Odranal) o Varenicline (Champix)
Chicles o parches de nicotina
Láser
Otros __________________________________________
Ninguno
15. ¿Está usted pensando seriamente en dejar de fumar?
 Sí, estoy pensando en dejar de fumar en los próximos 30 días
 Sí, estoy pensando en dejar de fumar en los próximos seis meses
 No, la verdad es que no estoy considerando dejar de fumar
16. Que motivación tiene de 1 a 10 actualmente para dejar de fumar? (Marque con un circulo cuál es el
grado de motivación eligiendo entre 1 y 10)
25/03/2010
2
1
No Motivado
2
3
4
Algo Motivado
5
6
7
Muy Motivado
8
9
10
17. ¿Cuales son los obstáculos que encuentra actualmente para dejar de fumar?_____________________
Si usted fuma actualmente PASE DIRECTAMENTE A LA PREGUNTA 21
18. ¿Durante cuánto tiempo fumó? ______ años
19. Fecha de abandono del tabaco: _ _ / _ _ /_ _ _ _
 SI
20. ¿Pasa más de 3 horas diarias en ambiente en que se fuma?
 NO
21. Tiene antecedentes de obesidad en su familia?
 Padre o madre
 Hermanos
 Tíos/ primos
 Abuelos
 SI
22. ¿Usted piensa que tendría que bajar de peso?
 Ninguno
 NO
23.¿Tiene el hábito de comer sano? Es decir, ¿se alimenta en base a vegetales, frutas, comidas con bajo nivel
de grasa y calorías, evita el pan, etc.?
 Sí
 No
 A veces
24. ¿Tuvo o tiene hipertensión arterial (presión alta) ?
SI

NO

25. ¿Cuál es su presión arterial habitual?
NO SABE
_____
______

Máxima
Mínima
 No sabe
26. ¿Tiene antecedentes familiares de hipertensión arterial?
 Padre o madre
 Tíos/ primos
 Hermanos
 Abuelos
 Ninguno
27. ¿Realiza algún tratamiento para la hipertensión?
 Medicación
 Dieta sin sal
SI 
NO 
28.¿Realiza algún tipo de ejercicio físico?
(si hace ejercicio pase a pregunta 29)
(si no hace ejercicio pase a pregunta 32)
29. ¿Qué tipo de ejercicio realiza habitualmente?
 Trotar
 Caminar
 Bicicleta
 Deportes
 Gimnasia
 Otros
_________________________________________
30.¿Cuántos días a la semana practica ejercicio en promedio?
 1 día
 2 días
25/03/2010


3 días
4 días


5 días
6 días

7 días
3
31. ¿Cuántos minutos de ejercicio realiza cada día de los que ejercita?
 Entre 5 y 19 minutos
 Entre 20 y 30 minutos
 Entre 31 y 45 minutos
 Entre 46 y 60 minutos
 Más de una hora
32. Si usted no hace ejercicio, ¿por qué no lo hace?
 Falta de tiempo
 Falta de ganas
 Falta de dinero
 Agotamiento
33. ¿Le gusta hacer ejercicio físico?
SI

NO

34. ¿Qué tipo de ejercicio le gusta?
 Trotar
 Bicicleta
 Gimnasia
 Caminar
 Deportes
 Otros
_________________________________________
35. En su actividad laboral o cotidiana, usted habitualmente: (Marque la opción que representa lo que más
ocurre en su actividad diaria)
 No realiza esfuerzos físicos
 Realiza esfuerzos livianos
 Realiza esfuerzos moderados
 Realiza esfuerzos pesados
36. ¿Cuál de los siguientes pensamientos refleja mejor su situación actual? (Elija sólo una opción)
 El stress no es un problema para mí.
 El stress es un problema para mí y ya estoy haciendo algo para mejorar
 El stress es un problema para mí y estoy pensando en hacer algo.
 El stress es un problema para mí y no sé cómo manejarlo
37. Escriba cuáles son los medicamentos que toma en forma crónica por cualquier motivo
_______________________________________________________________________________________________
38. Tiene antecedentes de alergias?
SI

NO

A qué _______________________________________________________________________________
39. Especifique si ha recibido las siguientes vacunas:
Gripe (antigripal)
Neumonía
25/03/2010
SI
SI


NO
NO


Última fecha de aplicación (aproximada)
_ _ / _ _ /_ _ _ _ día / mes / año
_ _ / _ _ /_ _ _ _ día / mes / año
4