Nos hemos enterado de que existe la posibilidad que su

Nos hemos enterado de que existe la posibilidad que su

H.S. 39-82, R2/98
CARROLLTON-FARMERS BRANCH I.S.D.
SERVICIOS DE SALUBRIDAD
Estimado padre:
Nos hemos enterado de que existe la posibilidad que su hijo/a sufra de una condición médica de la cual necesitamos
estar al tanto. Para que la enfermera escolar y el personal escolar autorizado puedan proporcionar a su hijo/a los
servicios apropiados si se ofrece la ocasión, sírvase firmar la autorización que sigue, y pedir a su médico que llene
este formulario. Gracias por su ayuda en este asunto.
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Enfermera escolar
Número de teléfono
Autorización Familiar
Ocasionalmente será necesario que el personal escolar autorizado consulte con el médico por teléfono para clarificar
la condición de su hijo/a. Sírvase firmar este permiso autorizando a su médico a compartir información con nosotros
sobre su diagnóstico.
Autorización: Aquí mismo autorizo al médico de mi hijo/a a reportar su diagnóstico al Distrito Escolar de
Carrollton-Farmers Branch.
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Padre, Tutor Legal, Custodio Legal
Fecha
Physician’s Report
1.
Student’s name _________________________________________________________________
2.
Teacher __________________________ School ______________________ Grade _______________
3.
Doctor diagnosed condition ______________________________________________________________
4.
What signs and symptoms indicate the student needs attention? __________________________________
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5.
What action is to be taken by school personnel? _______________________________________________
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6.
Needed medication for condition? __________________________________________________________
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7.
Does the child’s condition limit school activities in any manner (P.E., classroom, recess, etc.)? If so,
please state limitations. __________________________________________________________________
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8.
Do you, the physician, anticipate absence from school because of this condition? Yes _____ No _____
If yes, may we contact you concerning this matter if we deem it necessary? Yes ____ No ____
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Physician’s Signature
Date
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Address
Telephone Number
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Fax Number