Espécimen talón de respuesta de no participación

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Su n° de expediente
«IdDossier»
Talón de respuesta en caso de no participación
Por los motivos que figuran a continuación, no podré participar en el programa de
diagnóstico precoz del cáncer de mama (indique con una cruz lo que corresponda):
Hace menos de doce meses me hicieron la última mamografía.
(Volveremos a enviarle una invitación a su debido tiempo)
Indique por favor la fecha de su última mamografía: Ahora no quiero participar en el programa, pero deseo recibir una invitación
dentro de dos años.
Motivos:
No quiero participar en el programa y no deseo recibir una invitación en
el futuro.
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Espé spuest ión
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No se niegue a participar en el programa de diagnóstico precoz del cáncer de
mama sin haber consultado antes a su médico/a.
In caso de non participación le rogamos que complete este talón y lo envíe firmado
en el sobre prefranqueado adjunto.
Nombre y apellidos
Fecha de nacimiento
Fecha
Firma
Krebsliga beider Basel | Mittlere Strasse 35 | 4056 Basel
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