Enterocolitis alérgica

Alergias Alimentarias:Enterocolitis
alérgica y APLV
Dra. Gema Pérez A.
Becada de Pediatría
Introducción
 Reacción adversa alimentaria: cualquier reacción anormal
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que resulte tras la ingesta de un alimento, sin diferenciar el
mecanismo que la produce.
Mecanismos inmunológicos y no inmunológicos.
Intolerancia alimentaria, efectos tóxicos, farmacológicos y
pseudoalergias.
Alergia alimentaria (AA): conjunto de manifestaciones
clínicas ligadas a una respuesta inmunológica desencadenadas
por un alergeno alimentario.
Puede ser mediada por IgE, por células o mixto (tipo I y IV).
Clases de alergias alimentarias
 Clase 1: originadas por la ingesta del alimento, alergenos clase I
glicoproteínas solubles en agua, que se producen durante el periodo de
inmadurez inmunológica del niño. Ej: Proteínas de la leche, del maní y huevo.
 Clase 2: por alergenos inhalados, generalmente pólenes, donde se produce
reacción cruzada entre polen y alimentos. Ej alergeno Bet vl (abedul) reacción
cruzada con la manzana cruda (alergeno Mal dl) o zanahorias (Dau cl).
 Alergenos tipo 1 y tipo 2 en el maní.
Epidemiología
 Percepción de AA de 25-38% (sobrevaloración de la población).
 En EEUU entre el 4-8% de los niños presenta AA, los adultos
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entre el 2-3,7%.
Mayor prevalencia entre 1-3 años de edad (31%).
Atopia personal o de los padres
factor de riesgo
importante.
Aprox el 35% de los niños con dermatitis atópica moderada o
severa tienen AA mediada por IgE.
Entre el 6-8% de los niños asmáticos tienen episodios de
sibilancias luego de la ingesta de algún alimento en particular.
La mayoría de las reacciones de hipersensibilidad son por: leche de
vaca (2,5%), huevo (1,5%), maní (0,8%), trigo (0,4%), soya
(0,4%), frutos secos (0,2%), pescado (0,1%) y mariscos (0,1%).
Epidemiología
 En EEUU la principal causa de anafilaxia extrahospitalaria es por
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AA.
Alergia precoz a leche, huevo y soya resuelve en 80% en edad
escolar.
Alergia a maní , nueces y mariscos son consideradas permanentes.
Se han encontrado con mayor frecuencia los genes HLA DRBI-08
y DQBI- 04 en pacientes alérgicos al maní.
No se ha establecido relación de genes HLA-A, B o C en pacientes
con alergia a la leche de vaca.
Patogenia
AUMENTO DE LA
PERMEABILIDAD
INTESTINAL
INMADUREZ DEL
SISTEMA INMUNE
ALTERACION
DE LA BARRERA
INTESTINAL
SENSIBILIZACION
INMADUREZ DE
LA RESPUESTA
DEL EPITELIO
INTESTINAL
FALLA EN LA
TOLERANCIA
ORAL
ALTERACION
DE LA FLORA
INTESTINAL
Inmunopatogenia
 Hipócrates hace más de 2000 años reconoció reacciones adversas relacionadas a
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la ingesta de leche, pero en 1921 recién se avanzó en comprender la AA por
Prausnitz y Kustner.
En 1950 Loveless realizó la 1ª prueba de provocación.
En 1976 May publicó un estudio randomizado doble ciego de provocación
alimentaria
base del diagnóstico etiológico actual.
Mucosa intestinal: Es la puerta de entrada de los antígenos alimentarios. En ella
reside un gran arsenal un importante arsenal de células del sistema inmune.
Placas de peyer: función principal es entregar Ags intactos a las CPA
profesionales.
Células dendríticas : cruciales en el proceso de tolerancia oral.
Células epiteliales intestinales: toman contacto con los Ags que han escapado de
la proteolisis intestinal y los internalizan por endocitosis. Producen exosomas
(MHC-II) que son capaces de inducir tolerancia.
Linfocitos T reguladores: ingesta repetida de pequeñas dosis de Ag
linfocitos TH3,TRI, CD4+ y CD25+
respuesta
inmune.
Ingreso de antígenos a través de
enterocitos
Ag solubles pueden ingresar por 2 vías:
 Vía transcelular:
Endocitosis del Ag
extracelular.
transporte a membrana basolateral
espacio
Demora 20-30’, < en pacientes sensibilizados y en parasitosis intestinal.
 Vía paracelular: paso de Ag a través de los tight juctions. En condiciones
normales es impermeable para macromoléculas > 500 daltons. La
permeabilidad intestinal puede verse alterada por múltiples factores
repercusión clínica en individuos susceptibles.
Tolerancia oral
 “Falta de respuesta, generada en forma activa por el sistema
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inmune, contra un Ag ingresado por vía oral”.
La hipersensibilidad a los alimentos resulta por un quiebre de
la T.O. que puede producirse por falla del sistema inmune o
por alteración de los mecanismos no inmunológicos que
componen la barrera gastrointestinal.
Pérdida de la tolerancia oral
Pérdida de la acidez gástrica
hipersensibilización
Rol de las enzimas digestivas
IgA secretora
Sensibilización
 Factor que por sí sola altera la barrera epitelial intestinal.
 Rol de IL-4:
 IL-4 ↑ favorece anafilaxia intestinal
↑transporte deAg transepitelial
por estimulación de IgE y expresión de CD23 en enterocitos.
 Factores propios del Recién Nacido:
 Su inmadurez inmunológica favorece las infecciones intestinales y las AA.
 Acidez gástrica basal  los primeros meses de vida.
 Actividad proteolítica intestinal madura a los 2 años de vida.
 Microvellosidades intestinales inmaduras
transporte alterado de antígenos.
 Carecen de IgA e IgM en las secreciones exocrinas.
 RN tienen un desbalance hacia Th2.
Mecanismos de hipersensibilidad en AA
 Reacciones mediadas por IgE
 Cutáneas: urticaria, angioedema, rash morbiliforme
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pruriginoso, prurito ocular y ótico.
Orales: prurito labial, lengua, paladar y edema laríngeo.
Gastrountestinales: distensión abdominal, cólicos, náuseas,
reflujo, diarrea.
Respiratorias: congestión nasal, dificultad respiratoria,
obstrucción bronquial.
Generalizados: anafilaxia sistémica con o sin shock.
Sindrome alérgico oral.
Mecanismos de hipersensibilidad en AA
 Reacciones no mediadas por IgE:
 Tipo II: trombocitopenia dependiente de Ac, secundaria a la ingesta de
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-
leche.
Tipo III: Complejo Ag alimentario-Ac tanto en pacientes normales como
alérgicos.
Tipo IV: proliferación de linfocitos específicos para Ag alimentarios. La
hipersensibilidad mediada por células es responsable de las reacciones
alérgicas que aparecen varias horas después de la ingesta:
Manifestaciones cutáneas: dermatitis de contacto y herpetiforme.
Gastrointestinales: esofagitis y gastritis eosinofílica alérgica, enteropatía
y/o proctitis producida por proteínas de la dieta.
Respiratorias: sindrome de Heiner o hemosiderosis pulmonar por leche
de vaca (muy poco frecuente).
Enterocolitis inducida por alimentos
 RN de 1 semana a lactantes de 3 meses.
 Síntomas: vómitos o diarrea prolongados, asociados a
deshidratación y acidosis. Deposiciones frecuentes con sangre
y moco. Anemia e hipoalbuminemia.
 Alimentos involucrados: leche de vaca, soya o ambas en el
50% de los casos.
 Desaparecen después de 72 horas de retirado el alergeno.
 Se confirma el diagnóstico al reincorporarlo y producir
síntomas severos a las 2 horas.
Proctocolitis inducida por alimentos
 Durante los primeros meses de vida.
 El 50% de los pacientes puede estar
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con lactancia materna exclusiva.
Proteína de leche de vaca o soya.
Cursan con buen aspecto general,
buen incremento ponderal, sangrado
intestinal evidente u oculto asociado a
mucosidades, y en raros casos anemia.
Biopsia de colon: infiltrado eosinófilo
e hiperplasia nodular.
Diagnóstico: prueba de eliminación y
contraprueba.
Signos desaparecen a las 72 horas de
suspensión del alimento.
Enteropatía inducida por alimentos
 Primeros meses de vida.
 Síntomas: diarrea prolongada o
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grasosa y vómitos (2/3 de los casos).
Sindrome de malabsorción, retraso
del desarrollo, edema por pérdida de
proteínas y anemia en el 40% de los
casos.
Causa más frecuente es APLV,
seguida de soya, huevo o mariscos.
Mecanismo mediado por células T.
Tratamiento evitar el alergeno por 618 meses para que las lesiones
intestinales sanen completamente.
No evoluciona a la malignidad.
Gastroenteropatía eosinofílica alérgica
 Síntomas más característicos: náuseas y vómitos posprandiales,
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dolor abdominal y diarrea, RGE, sensación de saciedad o rechazo
alimentario, pérdida de peso y detención del crecimiento.
50% presenta eosinofilia periférica.
Existe alergia a varios alimentos causada por mecanismos
mediados y no mediados por IgE.
Síntomas desaparecen 3 a 6 semanas después de eliminar el
alergeno.
Histología intestinal demora meses en regresar a la normalidad.
Eosinófilos infiltran las paredes del esófago, estómago e intestino.
APLV
La leche de vaca contiene más de 40 proteínas y todas ellas pueden actuar como
antígenos en la especie humana. Los principales alergenos de la leche de vaca
son:
 Caseína
 β-lactoglobulina: es una proteína que no existe en la especie humana y se
encuentra en la leche materna en cantidades de microgramos debido a los
lácteos ingeridos por la madre.
 Alfa lactoalbúmina
 Inmunoglobulinas
 Seroalbúmina
 Se inicia 96% antes del año, 60% en los 3 primeros meses y 30% en el primer
mes de vida.
 El tiempo de sensibilización desde el contacto con el alergeno hasta tener
síntomas va de 2 a 8 semanas.
APLV
 Para el diagnóstico clínico es esencial elaborar una anamnesis
detallada con referencia a la presencia de antecedentes familiares
y/o personales de atopia; tipo de alimentación (materna exclusiva,
artificial, mixta); edad al comienzo de los síntomas; tiempo
transcurrido entre la ingesta de leche y la aparición de los
síntomas; tipo de síntomas.
 La anamnesis debe completarse con una exploración física
detallada, peso, talla, circunferencia de cráneo, búsqueda de signos
de malabsorción y/o malnutrición.
 Dos de cada tres niños con APLV tienen antecedentes familiares de
atopia. El riesgo de atopia se incrementa cuando los padres o
hermanos presentan una enfermedad atópica (20-40% y 25-30%,
respectivamente) y es aun mayor si ambos padres la tienen (4060%).
APLV
 Formas clínicas graves:
 Gastrointestinales: falla de crecimiento 2º a diarrea crónica,
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rechazo alimentario o vómitos.
Anemia
Enteropatía perdedora de proteínas
Dermatitis atópica grave
Laringoedema u obstrucción bronquial
Shock anafiláctico
Casos de APLV grave pueden cursar con shock y acidosis
metabólica.
An Pediatr (Barc) 2006;64(4):392-8
Diagnóstico
 Anamnesis
 Encuesta alimentaria
 Pruebas cutáneas
 Laboratorio: IgE total, específica e IgG4
 Pruebas de provocación oral
 COLAP
 Lavado intestinal
 Endosonografía o RNM:↑peristaltismo, > cantidad de fluído intestinal y
aumento del grosor de la pared intestinal.
Diagnósticos diferenciales
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Sangre materna digerida
Colitis alérgica
Fisuras anales asociadas a estreñimiento
Colitis infecciosa
Invaginación intestinal
Divertículo de Meckel
NEC
Enfermedad de Hirshprung
Vólvulo
Duplicaciones intestinales
Enfermedad hemorrágica del RN
Intolerancia a la lactosa o sacarosa
Inmunodeficiencias
Errores congénitos del metabolismo
Neumatosis intestinal y APLV
 NI se asocia mayoritariamente a NEC
 Condición grave
 Serie de casos clínicos de Clínica Alemana que
presentaban sangre en las deposiciones y
neumatosis intestinal.
 Se demuestra colitis alérgica en el 87,5% de los
casos por colonoscopía corta y biopsias con
elevado número de eosinófilos.
 El 12,5% restante el diagnóstico se basó en
clínica, laboratorio, imágenes y respuesta a
tratamiento.
 La supresión de la proteína de la leche de vaca
en la dieta de lamadre o el reemplazo de la
leche materna por un sustituto libre de esta
proteína, llevó a una rápida regresión de la
sintomatología.
Revista Chilena de Radiología. Vol. 14 Nº 2, 2008; 68-72.
Tratamiento
 Principal tratamiento es la dieta de exclusión. Debe ser estricta, ya
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que pequeños aportes de proteínas de leche de vaca favorecen el
mantenimiento de la sensibilización.
Uso de fórmulas hidrolizadas.
Reevaluación constante y reintroducción de los alimentos
paulatinamente.
Antihistamínicos
Corticoides
Nuevas terapias: Anti IgE monoclonal (Ac anti IgE TNX-90 para la
alergia al maní), Inmunoterapia con alergenos proteínicos
modificados o con péptidos, secuencias inmunoestimuladoras y
probióticos.
Nowak-Wegrzynn, A : Futures approaches to Food allergy . PediatricsVol 111 Jun 2003
Tratamiento
 Clasificación de fórmulas hidrolizadas
 Extensamente hidrolizadas: péptidos <1500 Daltons, amargas, pueden producir
diarrea osmótica por alta concentración de aminoácidos. No contienen lactosa.
Ej: Nutramigen- Nutrilon Pepti Jr - Althera (contiene lactosa)
 Parcialmente hidrolizadas: péptidos > 4000 Daltons, tienen una mayor
posibilidad de reacciones alérgicas. Contienen lactosa. No se utilizan en el
tratamiento de niños con APLV, estarían indicadas en lactantes que inician
lactancia artificial y que tienen antecedentes familiares de alergia alimentaria
(hermanos, padres).
Ej. NAN HA- Nutrilon omneo
 Fórmulas basadas en aminoácidos: Neocate/Neocate Advance/Elecate: contiene
aa de síntesis o fermentación de origen vegetal. Producen una rápida
desaparición de los síntomas y ganancia ponderal. Son amargas.
 Fórmulas en base a proteína de soya: no usar en menores de 6 meses. Podrían
utilizarse en lactantes mayores, teniendo en consideración la reactividad cruzada
entre PLV y proteína de soya (70-80% de los casos).
 Sustitutos leche de vaca (oveja, cabra): no están indicados, homología en >85%
de caseínas.
Prevención
 Los Comités de Nutrición de la AAP, de la ESPGHAN y de la Asociación
Española de Pediatría han hecho unas recomendaciones basadas en los estudios
clínicos:
 Para todos los lactantes:
– La madre no debe realizar ninguna dieta especial durante el embarazo ni durante
la lactancia.
– La lactancia materna debe ser exclusiva, por lo menos durante 4 meses y si es
posible durante 6 meses, siguiendo las recomendaciones de la OMS.
– Si necesita un suplemento se recomienda una fórmula adaptada de leche de vaca.
– Retraso de la introducción de alimentación complementaria hasta los 6 meses.
 Para los lactantes con alto riesgo de alergia (con al menos uno de los padres o
un hermano con enfermedad alérgica documentada):
– Si necesitan un suplemento para la lactancia materna se recomienda utilizar una
fórmula parcialmente hidrolizada hasta los 4 meses de edad. A partir de los 4
meses, el niño de alto riesgo puede ser alimentado como el que no tiene riesgo
de alergia.
– Si el niño recibe lactancia artificial no se precisa ningún tipo de fórmula especial.
Alergia a proteínas de leche de vaca: prevención primaria. Aspectos nutricionales .An Pediatr (Barc).
2008;68(3):295-300
Historia natural
 El pronóstico en cuanto a tolerancia clínica es favorable en la
mayoría de lactantes y niños pequeños, consiguiendo la
tolerancia clínica a las proteínas de leche de vaca el 28-56%
al año de edad, el 60-77% a los 2 años y el 71-87% a los 3
años.
Gracias por su atención