Model de renúncia a la designació de membre de la mesa de consulta

Model de renúncia a la designació de membre de la mesa de consulta

Assumpte/ Asunto
MESA DE CONSULTA DE --------------------AL.LEGACIONS DE MEMBRE DE MESA DE CONSULTA
ALEGACIONES DE MIEMBRO DE MESA DE CONSULTA
Data/ Fecha
Càrrec en la Mesa
Cargo en la Mesa
Mesa de consulta
1r Cognom/ 1er Apellido
2n Cognom/ 2º Apellido
Nom/ Nombre
Núm. DNI
Domicili (carrer, plaça…)/ Domicilio (calle, plaza…)
Núm.
Pis/ Piso
EXPOSA/EXPONE
Que d'acord amb les regles específiques per a la convocatòria d'una Consulta popular no referendària envers el futur del
monument a la Batalla de l'Ebre,
he estat designat/ada per a formar part de la Mesa de Consulta com a (1)
………………………………………… que haurà de constituir-se a (2) ………………………………………………… a les 8 hores del
matí del dia 28.de maig de 2016
Que les meves circumstàncies personals m’impedeixen l’acceptació del nomenament, d’acord amb la justificació documental que
adjunto al present, per la qual cosa demano ser dispensat de la designació referida.
De acuerdo con las reglas específicas para la convocatoria de una Consulta popular no rferendaria sobre el futuro del
monumento a la Batalla del Ebro, he sido designado/a para formar parte de la Mesa de consulta como (1)
………………………………………… que deberá constituirse en (2) ………………………………………………… a les 8 horas de la
mañana del día 28 de mayo de 2016.
Que mis circunstancias personales me impiden aceptar el nombramiento, de acuerdo con la justificación documental que adjunto
al presente, por lo cual pido ser dispensado de la designación referida.
(1)
President. Gestor. Suplent de President. Suplent de Gestor/ Presidente. Gestor. Suplente de Presidente. Suplente de Gestor
(2)
Adreça del local habilitat com a col·legi de consulta/ Dirección del local habilitado como colegio de consulta
COMISSIÓ DE SEGUIMENT DE LA CONSULTA
Plaça Espanya, 1
43500 - TORTOSA