Dr. Francisco Javier - Semana: 4 - Sociedad Mexicana de Nutrición

Transcripción

 Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología
Guías prácticas para el uso de la insulina
Editores:
Dr. Francisco Javier Gómez Pérez
Dr. Sergio Hernández Jiménez
Autores:
Dra. Alicia Yépez
Lic. Enf. María Luisa Velasco
Dra. Claudia Ramírez
Dr. Daniel Cuevas Ramos
Dra. Paloma Almeda Valdés
Dr. Joaquín Joya Galeana
Dra. Alma Vergara López
Dra. Roopa Mehta
Dra. Margarita Barrientos
Dr. Israel Lerman Garber
Dr. Oscar Lozano Castañeda
Dr. Francisco Javier Gómez Pérez
1
Prólogo.
Dr. Carlos A Aguilar Salinas
Presidente de la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología 2009.
El manejo de la diabetes implica el desarrollo de varias competencias que no
están consideradas en la mayoría de los programas de las escuelas de Medicina.
La prescripción del tratamiento con insulina es una de ellas. El médico deberá
conocer los aspectos farmacológicos de las diversas formulaciones, seleccionar
los esquemas adecuados para cada caso, realizar los ajustes de la dosis en forma
oportuna y evitar los efectos adversos. Su empleo debe acompañarse de un
proceso educativo para el paciente y su familia, quienes serán los encargados de
la administración, almacenamiento, ajuste de la dosis y prevención o tratamiento
inmediato de la hipoglucemia. La complejidad del proceso se magnifica ante los
mitos que rodean su empleo. Como resultado, el porcentaje de las personas con
diabetes que
son tratadas con insulina es notablemente menor en México
comparado con lo que ocurre en otros países (5 vs 20% respectivamente). La
insulina es indicada en forma tardía. La dosis no es modificada con la frecuencia
debida, tomando en cuenta la alimentación, actividad física y el status del
paciente. Por ende, su empleo inadecuado es causa de hipoglucemias frecuentes,
aumento de peso y persistencia de la hiperglucemia.
El médico de primer contacto es el encargado del manejo de la mayoría de las
personas con diabetes. El uso de la insulina implica una curva de aprendizaje,
cuya pendiente puede ser modificada con el apoyo de herramientas educativas.
Es responsabilidad de los especialistas en endocrinología el desarrollo de
documentos que ayuden al médico y a los pacientes en la implementación de un
tratamiento correcto. La Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología
desarrolló este documento con tal fin. En él encontrará las nociones sobre la
farmacología de la hormona, la selección de un esquema, su adaptación a las
necesidades del paciente y el empleo de la insulina en grupos especiales.
Materiales de apoyo para ser distribuidos a sus pacientes están disponibles en
nuestro portal www.endocrinología.org.mx.
La SMNE debe ser un motor de
cambio para que las personas con diabetes reciban una atención de calidad.
2
Todos podemos contribuir en hacer una realidad la misión de nuestra sociedad:
“Fomentar el conocimiento de la Nutrición y Endocrinología de sus agremiados
para que la prevención y la atención de enfermedades endócrinas y de la nutrición
sean ejercidas con calidad y excelencia”.
3
Comentarios de los editores
La insulinoterapia ha sido una de las áreas terapéuticas que ha mostrado mayor
desarrollo en los últimos años, el uso de la insulina mediante nuevas moléculas y
métodos de administración ha sido motivo de importantes estudios que han
permitido llegar a niveles más cercanos a los fisiológicos con menor riesgo de
hipoglucemia.
Los conceptos vertidos por cada uno de los autores son exclusivamente de su
responsabilidad. En nuestro trabajo editorial hemos tratado de no modificar las
posiciones y preferencias de los expertos seleccionados para desarrollar cada
capítulo.
La selección de los autores se hizo pensando en sus características de ética y
compromiso que han demostrado en sus publicaciones y conferencias dentro de
la Endocrinología.
El diseño de esta obra se hizo considerando nuestra responsabilidad de transmitir
conocimientos sólidos y comprobados que pueden ser de utilidad sobre todo a
médicos no especializados en el campo.
Creemos que este esfuerzo editorial permitirá llevar mayor conocimiento de la
insulinoterapia en beneficio de los pacientes.
FJ Gómez Pérez
S Hernández Jiménez
4
Contenido
A. Conocimientos requeridos por el médico, previos al empleo de la insulina
Capitulo 1. Farmacodinamia y farmacocinética de las insulinas convencionales
Dra. Alicia Yépez Rodríguez. Capítulo 2. Farmacocinética y farmacodinamia de análogos de insulina
Dr. Daniel Cuevas Ramos, Dra. Paloma Almeda Valdés, Dr. Francisco J Gómez
Pérez
B. El tratamiento de la insulina en la práctica.
Capítulo 3: Esquemas de insulina: tipos e implementación
Capítulo 4: Insulinas premezcladas.
Capitulo 5: Procedimientos para la aplicación y preservación de la insulina
Capítulo 6: Complicaciones durante el tratamiento con insulina
Dr. Joaquín Joya Galeana, Dra. Alma Vergara López
Capítulo 7: Ejercicio y la insulina: Recomendaciones
Dra. Roopa Mehta
Capítulo 8: Bombas de infusión continua de insulina.
Capítulo 9: Otras vías de administración de insulina
Dra. Alicia Yépez Rodríguez
5
C. El uso de la insulina en condiciones o grupos especiales
Capítulo 10: Esquemas de insulina en niños y adolescentes
Capítulo 11: Esquemas de insulina en pacientes hospitalizados
Capítulo 12: El manejo de insulina en cirugía
Capítulo 13: Esquemas de insulina en complicaciones agudas
Dra. Paloma Almeda Valdés, Dr. Sergio Hernández Jiménez
6
Farmacodinamia y farmacocinética de las insulinas convencionales
Dra. Alicia Yépez Rodríguez. La glucosa, como fuente primaria de energía de los tejidos, requiere de la unión
de la insulina a su receptor celular; para que esta interacción ocurra es preciso
que la insulina se encuentre en su forma monomérica. La insulina regular y sus
análogos, cuando son administrados en forma intravenosa, se encuentran en
forma de monómeros. Pero cuando las insulinas se administran en el tejido
subcutáneo, tienden a asociarse en forma de hexámeros, y dependiendo de su
estructura molecular se disociarán a monómeros para ejercer sus distintos efectos
biológicos.
La modificación de la secuencia de ciertos residuos de aminoácidos altera la
afinidad de las cadenas B y su tendencia a asociarse (lo que afecta su duración y
velocidad de acción), pero también puede modificar su afinidad por el receptor de
insulina (lo que afecta su potencia), el tiempo que permanece unida a su receptor
(lo que afecta su variabilidad y su mitogenicidad) y por su interacción con el
receptor de IGF-1 (lo que se ha asociado con mutagenicidad, inhibición de la
apoptosis y estimulación de la proliferación en ciertas líneas celulares).
Del 40 al 50% de la insulina circulante se elimina de la circulación en el hígado.
Del 30 al 40% es eliminada por vía renal. Su degradación tras su unión a su
receptor, ocurre a través de proteasas.
La acción de algunas insulinas presenta una gran variabilidad intraindividual lo
que significa que una misma dosis de la misma insulina aplicada en el mismo
sujeto puede generar respuestas diferentes. Entre los factores que afectan la
velocidad de absorción de la insulina se encuentran: la actividad física del sujeto,
la vía de administración, el sitio de la inyección, la temperatura corporal y hasta la
temperatura ambiental1
La insulina en los gránulos de las células beta (al igual que la insulina regular en
los viales farmacéuticos) se encuentra en forma de hexámeros. La tendencia a
agruparse de la insulina se explica por los enlaces de residuos de aminoácidos de
región carboxiterminal de la cadena B. Esta interacción ocurre por puentes de
hidrógeno que tienden a formar dímeros; 3 dímeros se agregan en una unidad
hexamérica estabilizada por 2 moléculas de zinc. Una formulación de insulina
7
regular en una concentración de 100 U/ml tiene que ser diluida más de 10,000
veces en el tejido subcutáneo para
disociarse en monómeros y para ser
reconocida por su receptor a fin de producir su efecto biológico2,3.
La administración de insulina en forma monomérica permitiría un efecto casi
inmediato, pero tendría que diluirse en un volumen tal que no sería conveniente
para un tratamiento inyectable y crónico.
Aun así, una vez que la insulina Regular es inyectada al tejido subcutáneo,
tiende a agregarse en forma de hexámeros, y su disociación a monómeros
requiere de 4 a 6 horas, por lo que la insulina en esta forma puede ser:
 Demasiado lenta para simular la fase aguda de secreción pancreática de
insulina en respuesta a los niveles de glucosa que siguen al consumo de
alimentos
 Demasiado rápida para simular la secreción de insulina basal.
Lo anterior, es uno de los principales desafíos en el tratamiento de la diabetes
con insulina, pues lo que se pretende es imitar la función del páncreas.
En
sujetos sanos, el páncreas secreta insulina en forma continua, pero la ingestión de
alimentos genera un rápido incremento de la concentración de insulina que
alcanza un máximo a los 30-45 minutos, seguido por una disminución hasta los
niveles basales después de 2 horas.
8
Reproducir la secreción de insulina como medida terapéutica, podría requerir
varias dosis de insulina así como una apropiada sincronización de las aplicaciones
con los horarios de alimentación.
Desde 1923, cuando la insulina estuvo disponible por primera vez como medida
terapéutica, se han hecho varios intentos de modificar su estructura molecular a fin
de optimizar su biodisponibilidad, y de esta manera obtener moléculas que se
conviertan a monómeros en forma muy lenta (para imitar la secreción continua de
insulina) o muy rápida (para imitar la secreción aguda y relativamente breve de
insulina que sigue al consumo de alimentos)4-6
INSULINA HUMANA REGULAR.
La insulina es una hormona polipeptídica que se compone de 2 cadenas (A y B)
de 21 y 30 residuos de aminoácidos respectivamente. Ambas cadenas presentan
terminales amino y carboxilo. La cadena A tiene un puente disulfuro interno, y
otros 2 puentes la unen con la cadena B como se puede observar en el siguiente
esquema:
Esta insulina se obtiene por manipulación genética del ADN recombinante en
cepas no patógenas de Escherichia coli.
En solución ácida, los monómeros de
insulina se ensamblan como dímeros mediante su porción carboxilo terminal. A un
pH neutro y en presencia de iones de zinc, se forman hexámeros, lo que retrasa
su efecto por varias horas, pues como se mencionó con anterioridad, debe
disociarse a monómeros para poder unirse a su receptor.
Tras la administración subcutánea, su efecto se inicia a los 45 minutos, y
alcanza un pico en su concentración en 2 a 4 horas, aunque la duración de su
efecto puede esperarse de hasta 6 a 8 horas, dependiendo de la dosis. A mayor
dosis, mayor duración. Por su inicio de acción, es recomendable inyectarla 30 a
9
45 minutos antes de los alimentos. Debido a la duración de su efecto, algunos
pacientes
podrían
experimentar
hipoglucemia
4
horas
después
de
su
administración, lo que puede prevenirse mediante colaciones.
Esta insulina se encuentra disponible para su administración subcutánea o
intravenosa, en una solución cristalina, estéril (con fenol como antimicrobiano) y
con zinc como estabilizador, en viales con 10 ml o en cartuchos para inyectores
“en pluma” de 3 ml. En ambos casos la concentración es de 100 UI por cada ml.
Una vez que se abre un cartucho, éste puede permanecer hasta por 30 días a
temperatura ambiente (siempre y cuando ésta sea menor a 30oC). Si los viales
deben ser almacenados, estos deben permanecer en refrigeración entre 2 y 8 oC.
INSULINA NPH
La manipulación genética de plásmidos de Escherichia coli para obtener una
insulina lo más parecida posible a la humana, permitió que en 1980 se hicieron
las primeras pruebas en humanos con la insulina “humana” obtenida por
tecnología con DNA recombinante7. En 1982, Elli Lilly obtuvo la aprobación de la
FDA para el uso de dos insulinas humanas semisintéticas, la Insulina R y la NPH,
ésta última con una duración dependiente de su dosis de 9 a 18 horas, pero con
un pico de acción a las 5-6 horas, que en algunos pacientes se asocia con mayor
riesgo de hipoglucemia. NPH significa “Neutral Protamine Hagedorn” en memoria
de
Hans Christian Hagedorn quien en 1936
descubrió que la adición de
protamina a la insulina aumentaba la duración de su efecto sobre la glucosa (Esta
insulina apareció en el mercado hasta 1946). Desde 1982 se obtiene por
tecnología de DNA recombinante humano con plásmidos de Escherichia coli no
patógena.
.
Se presenta en una solución acuosa de aspecto lechoso, con un pH de 7.4 (a
temperatura ambiente). Su inicio de acción es lento con un pico de acción a las 4
o 5 horas de su administración y una vida media de 8 a 12 horas. Cuanta más alta
es la dosis, mas alto es el pico y duración de acción.
La insulina NPH puede mezclarse en la misma jeringa con insulinas de acción
rápida o corta.
10
Farmacocinética de las insulinas convencionales
Tipo de insulina
Insulina regular
NPH
Inicio de acción
30 a 45 minutos
Tiempo al pico de
acción
2 a 4 horas
Duración de la
acción
5 a 8 horas
2 horas
6 a 8 horas
10 a 18 horas
BIBLIOGRAFÍA
1. Guerci B, Sauvanet JP. Subcutaneous insulin: pharmacokinetic variability and
glycemic variability. Diabetes Metab. 2005;31:4S7-4S24
2. Bakaysa D et al: Physicochemical basis for the rapid time-action of LysB28ProB29insulin. Dissociation of a protein-ligand complex. Protein Sci 1996; 5:2521-31
3. Brems D et al. Altering the association properties of insulin by aminoacid
replacement. Protein Eng 1992;5:527-33
4. Brange J; Volund A: Insulin analogs with improved pharmacokinetic profiles. Adv
Drug Deliv Rev 1999; 35: 307-335
5. Hoogwerf B et al. Advances in the treatment of diabetes mellitus in the elderly.
Development of insulin analogues. Drugs Aging 1996; 9:438-48
6. Vajo Z et al. Recombinant DNA technology in the treatment of diabetes: Insulin
Analogs. Endocrine Reviews. 2001; 22:706-717
7. Keen H, Glynne A, Pickup JC, et al: Human insulin produced by recombinant DNA
technology: safety and hypoglycaemic potency in healthy men. Lancet 1980;ii:398–
401.
11
Farmacocinética y farmacodinamia de los análogos de insulina
Dr. Daniel Cuevas Ramos, Dra. Paloma Almeda Valdés, Dr. Francisco J Gómez
Pérez
La principal diferencia entre las distintas preparaciones de insulina es el tiempo
de duración de la acción hipoglucemiante. De acuerdo a este punto se clasifican
en cuatro categorías:
1. Insulinas de acción ultra-rápida incluyendo los análogos de insulina
llamados lispro, aspart y glulisina.
2. Insulina de acción rápida incluyendo la insulina regular o “R”.
3. Insulina de acción intermedia o NPH (Neutral Protamine Hagedorn) o “N”
4. Insulinas de acción prolongada incluyendo los análogos de acción
ultralarga llamados glargina y detemir.
Potencia de la insulina
La potencia de la insulina es medida en unidades. Originalmente, las unidades
estaban basadas en actividad biológica, pero más recientemente, 1 mg insulina
fue definido como
24 unidades de actividad. Cada unidad tiene 41.6 µg En
México, la mayoría de las preparaciones de insulina contienen 100 unidades/ml.
Preparación de la insulina
Por muchos años, la insulina fue obtenida por extracción desde páncreas
bovinos o porcinos. En la actualidad, la mayoría de las insulinas producidas
comercialmente es mediante tecnología de ADN recombinante. La insulina
preparada puede permanecer con la misma secuencia de aminoácidos que la
insulina original y por ello es llamada “insulina humana”. Cuando la secuencia de
aminoácidos es alterada intencionalmente tiene el objeto de producir análogos de
insulina con perfiles farmacológicos diferentes, ya sea con acción ultra-rápida
como lispro, aspart o glulisina; o con acción más prolongada como con glargina o
detemir. Las preparaciones recombinantes son menos alergénicas que cuando se
obtienen de extractos de animal.
12
Efecto de la insulina
La insulina y sus análogos reducen las concentraciones de glucosa en sangre al
estimular la captura de glucosa periférica, especialmente por el músculo
esquelético y la grasa, y mediante la inhibición de la producción de glucosa
hepática. La insulina inhibe la lipólisis en el adipocito, inhibe la proteólisis e
incrementa la síntesis de proteínas.
Insulinas de acción ultra-rápida
Las insulinas de acción ultra-rápida son tres:
1. Insulina aspart
2. Insulina glulisina
3. Insulina lispro
El inicio y la duración de la acción de las insulinas de acción ultra-rápida son
más cortos que la insulina Regular. Estas insulinas empiezan a actuar en 5 a 15
minutos (tabla 1), por ello, es importante que el paciente se las aplique cuando
está por consumir el alimento, idealmente, con el plato de comida enfrente, de lo
contrario, existirá el riesgo de hipoglucemia.
Tabla 1. Tiempo de acción de los análogos de insulina.
Preparación
Análogos de acción ultra-rápida
Insulina lispro
Insulina aspart
Insulina glulisina
Análogos de acción prolongada
Insulina glargina
Insulina detemir
Adaptado de la referencia (1).
Inicio de
acción
Pico de
acción
Duración de
la acción
5 – 15 min
5 – 15 min
5 – 15 min
30 – 90 min
30 – 90 min
30 – 90 min
3 – 5 hr
3 – 5 hr
3 – 5 hr
2 – 4 hr
2 – 4 hr
Ninguno
6 – 14 hr
20 – 24 hr
16 – 20 hr
13
El pico máximo de acción es en 30 a 90 minutos y la duración del efecto es de 3 a
5 horas (figura 1).
Figura 1. Esquema del efecto de los análogos de insulina con acción ultrarápida.
EFECTO
INSULINA
ANÁLOGO
ANÁLOGO
DESAYUNO
COMIDA
ANÁLOGO
CENA
ALIMENTOS
La actividad pico de los análogos de acción ultra-rápida no se incrementa al
aumentar la dosis aplicada, es decir, la longitud del tiempo de la actividad pico es
independiente de la dosis. El beneficio de su farmacocinética es la reducción de
eventos de hipoglucemia. Múltiples estudios que se resumen en revisiones
relativamente recientes2,3, han demostrado que el control de glucosa es semejante
con el uso de análogos de insulina de acción ultra-rápida o con la insulina
tradicional regular o “R”. Cuando el paciente se administra insulina regular y
presenta eventos de hipoglucemia repetitivos es adecuado pensar en sustituir la
insulina regular por un análogo de acción ultra-rápida.
Análogos de insulina de acción prolongada
Los análogos de insulina de acción prolongada son dos:
1. Insulina glargina
2. Insulina detemir
Los análogos de acción prolongada tienen marcadas diferencias con la insulina
intermedia NPH. Aunque la insulina glargina y detemir empiezan a actuar después
de 2 a 4 horas, el resto de la farmacocinética es muy diferente (tabla 1). La
insulina glargina prácticamente carece de pico de acción con lo cual se reduce la
probabilidad de ocasionar hipoglucemia (figura 2).
14
Figura 2. Esquema del efecto del análogo de acción prolongada glargina.
EFECTO
INSULINA
GLARGINA
DESAYUNO
COMIDA
CENA
 HORA DE ACOSTARSE
ALIMENTOS
En cambio, la insulina detemir incrementa su acción llegando a un efecto
máximo alrededor de 6 a 14 horas después de su administración (figura 3).
Figura 3. Esquema del efecto del análogo de acción prolongada detemir.
La duración de glargina es más prolongada que la de insulina detemir. Aunque
ambas insulinas fueron realizadas con la intención de cubrir 24 horas de duración,
ninguna de ellas suele prolongar su efecto durante todo un día. La insulina
glargina dura entre 20 a 24 horas y la insulina detemir entre 16 a 20 horas, en
ambos casos dependerá de la dosis administrada. Cuando la dosis es mayor el
efecto suele ser más prolongado, especialmente en el caso de insulina detemir.
De la misma forma como ocurre con los análogos de insulina de acción ultrarápida, el principal beneficio de utilizar glargina o detemir es con el objeto de
15
reducir eventos de hipoglucemia dado que el grado de control es semejante con
los análogos de acción prolongada o con el uso de insulina intermedia NPH.
Absorción
Son varios los factores que influencian la absorción de los análogos de insulina.
La velocidad de absorción y el tiempo de acción pueden variar considerablemente
de una persona a otra y aún en el mismo individuo. El sitio de inyección influye
considerablemente en la velocidad de inicio de acción de las insulinas de acción
ultra-rápida y prolongada. Es importante que se administre en la misma región,
aquella que sea la de mayor preferencia por el paciente. Sin embargo, es
importante recalcar que no es conveniente que dentro de la misma región, se
aplique en el mismo sitio. En efecto, el paciente deberá elegir una región donde
aplicará la insulina pero variar diariamente el sitio de inyección con una separación
de 0.5 a 1cm. El momento de la administración no debe de coincidir con actividad
física. En caso de que la región donde se administrará la insulina haya sido
utilizada durante el ejercicio debe tomarse en cuenta que tendrá mayor flujo
sanguíneo y ello pudiera propiciar una absorción más rápida.
Eliminación
Todos los distintos tipos de insulinas se destruyen por vía renal. Cuando el
paciente padece de insuficiencia renal, la farmacocinética de las insulinas se
modifica considerablemente. Usualmente, el inicio de acción es semejante, sin
embargo, el pico de acción y la duración del efecto pueden ser más prolongados.
El riesgo de hipoglucemia incrementa y la dosis se tendrá que reducir
dependiendo el grado de insuficiencia renal.
Bibliografía
1. Skyler JS. Insulin Treatment. In Therapy for Diabetes Mellitus and Related
disorders. Fourth edition Harold E. Lebovitz. American Diabetes Association,
2004, pp 207-223
2. Gómez-Pérez FJ, Rull JA. Insulin therapy: current alternatives. Arch Med Res
2005; 36: 258-72.
3. Gómez-Pérez FJ, Cuevas-Ramos D. Análogos de Insulina. En: Gómez-Pérez
FJ, Hernández-Jiménez S, Aguilar-Salinas CA. Tratamiento del paciente
diabético con insulina. 2008, cap 10; pag 129-145.
16
Esquemas de insulina: tipos e implementación
Como se ha comentado, en condiciones fisiológicas, la liberación de insulina y
su concentración plasmática guardan una estrecha relación con las fluctuaciones
de la glucosa en sangre; se caracteriza por tener una curva similar a la que se
observa entre un cuerpo y su sombra. Para fines prácticos se puede considerar
que existe una concentración de insulina basal (insulinemia de ayuno y postabsortiva) y una concentración de insulina post-prandial. (Figura 1).
Figura 1. Homeostasis glucémica y niveles de insulina en relación a
glucemias
Adaptado de Service FJ, Nelson RL. Characteristics of glycemic variability. Diabetes
Care 1980;3:58–62
Entre alimentos, el organismo mantiene una secreción tónica y estable de
insulina, aunque no exactamente similar dada la diferente sensibilidad a la
hormona en diferentes horarios.
La concentración de insulina post-prandial
dependerá de la magnitud de las diferentes comidas.
17
En el paciente con diabetes, dicho equilibrio desaparece y la gravedad depende
de la reserva pancreática que mantenga el individuo afectado.
Dicho de otra
manera, mientras menor sea la capacidad de producción de insulina endógena,
habrá una mayor dependencia a la insulina exógena y mayor complejidad en los
esquemas necesarios para conseguir un control metabólico adecuado.
Es indiscutible la indicación de establecer un tratamiento con insulina en la
diabetes tipo 1, en pacientes con diabetes tipo 2 que tengan descontrol metabólico
a pesar de tener un adecuado tratamiento con hipoglucemiantes orales (falla
secundaria a fármacos) y en situaciones en que estén contraindicados fármacos
hipoglucemiantes tales como embarazo, lactancia, nefropatía o hepatopatía
avanzada, hospitalizaciones por eventos agudos o cirugías y en pacientes con
diagnóstico reciente y que se encuentren muy sintomáticos, con peso subnormal o
con un estado catabólico evidente (pérdida de peso importante, desgaste o
enfermedades intercurrentes).
Un esquema de insulina ideal es aquel que imite la secreción pancreática de
insulina, que no tenga gran variabilidad en su efecto, que reduzca los episodios de
hipoglucemia y que tenga un patrón de absorción predecible, lo cual hasta el
momento no ha sido posible obtener.
Esto se explica en gran parte por la
farmacocinética y farmacodinamia de los diferentes tipo de insulinas por lo que se
deben ajustar el tratamiento de acuerdo a distintos esquemas que se mencionan a
continuación.
En principio, los esquemas de tratamiento con insulina se dividen en
convencionales e intensivos.
Los esquemas convencionales son aquellos que
consisten en una o dos inyecciones por día de insulina de acción prolongada con o
sin insulina rápida. Los esquemas intensivos son aquellos que incluyen 3 o mas
inyecciones de insulinas de larga duración e insulinas de corta duración. En estos
últimos se incluyen las bombas de infusión continua de insulina.
18
Esquemas convencionales
Esquema de una aplicación de insulina de acción prolongada al día
Es el tratamiento inicial con insulina en pacientes con diabetes tipo 2. Consiste
en la aplicación de insulina intermedia por la noche manteniendo la dosis de
hipoglucemiantes orales durante el día (dosis máximas de sulfonilureas y
biguanida).
El objetivo es controlar la hiperglucemia que se presenta por la producción
hepática de glucosa durante la noche, sin embargo se recomienda que sea
aplicada a las 22-23 horas o al acostarse ya que el efecto de la insulina puede
terminar durante la madrugada y por la mañana presentar hiperglucemia
(“fenómeno del amanecer”).
Es eficaz mientras aún haya reserva pancreática por lo que no se debe
considerar en pacientes con diabetes tipo 1.
En este esquema se puede considerar el uso de análogos de acción prolongada
(glargina o detemir)
La dosis recomendada en varios textos es de 10 unidades subcutáneas, lo cual
puede ser adecuado en pacientes con sobrepeso ú obesidad. Los enfermos con
peso subnormal por descontrol crónico o dietas inapropiadas pueden presentar
mayor sensibilidad a la insulina por lo que se recomienda iniciar con dosis de 0.1
unidades por kilogramo de peso.
19
Los ajustes de dosis se deberán realizar cada 5 a 7 días, de acuerdo a los niveles
de glucemia matutina según la siguiente tabla:
Glucemia matutina
(mg/dL)
100-120
121-140
141-180
>180
Aumento de dosis de insulina
nocturna subcutánea de larga
duración (unidades)
2
4
6
8
Si en cualquier momento la glucemia es <70 mg/dL se recomienda no incrementar
dosis de insulina e inclusive se deberá valorar descenso en la dosis de insulina de
2 a 4 unidades, especialmente si el paciente presenta una glucemia <60 mg/dL o
una hipoglucemia grave (definida como aquel descenso de glucosa en el que el
paciente no es capaz de tratarse por sí mismo y requiere asistencia de otra
persona).
Si el paciente persiste con descontrol a pesar de recibir 15 unidades de insulina
por la noche, se deberá progresar al siguiente esquema.
Esquema de dos aplicaciones de insulina de acción prolongada al día
Consiste en la aplicación de insulina intermedia (NPH) antes del desayuno y al
acostarse.
20
Para iniciar este esquema se debe calcular la dosis de 0.4 a 0.7 unidades por
kilogramo de peso al día y administrar dos tercios en la mañana y 1/3 por la
noche. Por ejemplo, si un paciente de 70 kilogramos recibe 0.5 unidades por
kilogramo, entonces la dosis total sería de 35 unidades de insulina NPH,
indicándose 23 unidades por la mañana y 12 unidades por la noche. Estas dosis
se van ajustando de acuerdo a su meta de control y niveles de glucosa preprandial
cada 5 a 7 días. Para los ajustes de la dosis matutina se pueden seguir los
mismos principios de la tabla anterior.
Glucemia antes de
la cena
(mg/dL)
100-120
121-140
141-180
>180
NPH subcutánea en la mañana
(unidades)
2
4
6
8
21
Los ajustes de la dosis nocturna de insulina NPH se hacen de la misma manera
que en el esquema anterior.
Glucemia matutina
(mg/dL)
100-120
121-140
141-180
>180
NPH subcutánea nocturna
(unidades)
2
4
6
8
Si el paciente presenta hipoglucemia durante el día, se deberán disminuir 2 a 4
unidades de la dosis aplicada antes del desayuno.
Si el paciente refiere
hipoglucemias durante la madrugada, se disminuyen 2 a 4 unidades de la insulina
de aplicación nocturna.
En este esquema se puede mantener el uso de biguanida (metformina) a dosis
máxima y generalmente se suspende la sulfonilurea ya que aquellos pacientes
que tienen requerimientos mayores de 25 a 30 unidades al día de insulina
difícilmente obtendrán mayores beneficios de este grupo de fármacos.
Esquema de dos aplicaciones de insulina de acción prolongada con insulina de
acción rápida al día
Se aplica en aquellos pacientes que persisten con elevaciones de glucosa basal y
además tienen hiperglucemia asociada a la ingesta de alimentos. Consiste en la
administración de insulina NPH con insulina de acción rápida y ultrarrápida antes
del desayuno y antes de la cena.
22
El objetivo es buscar un mejor control al suprimir la hiperglucemia preprandial y
postprandial que se presenta conforme avanza el deterioro de la célula beta y por
consiguiente, de la reserva pancreática en pacientes con diabetes tipo 2. Este
esquema puede ser aún insuficiente en pacientes con diabetes tipo 1.
Una forma simple de dosificación consiste en calcular 0.4 a 0.7 unidades por
kilogramo de peso al día y administrar dos tercios de insulina de larga duración y
un tercio de insulina de acción rápida o ultrarrápida. De la cantidad de insulina de
larga duración, se divide el total de la dosis en dos tercios para aplicarse en la
mañana y un tercio para aplicarse por la noche. Asimismo, de la cantidad total de
insulina de acción rápida o ultrarrápida, se administran dos tercios por la mañana y
un tercio por la noche. Por ejemplo, en el paciente de 70 kilogramos que recibe 0.5
unidades por kilogramo, la dosis total de insulina será de 35 unidades, pero serán
23 unidades de insulina NPH y 12 unidades de insulina rápida, lispro, aspart o
glulisina; de NPH se aplicarán 15 unidades por la mañana y 8 unidades por la
noche, 8 unidades de acción corta por la mañana y 4 por la noche. En concreto, al
paciente se indicará aplicar por la mañana 15 unidades de insulina NPH con 8
unidades de insulina de acción corta antes del desayuno y 8 unidades de insulina
NPH con 4 unidades de insulina rápida antes de la cena.
23
Cabe enfatizar que estas dosis son iniciales y se ajustarán de acuerdo a las
glucemias capilares y obtención de metas de control, cada 5 a 7 días. Tanto de la
dosis basal como la preprandial, se recomienda hacer ajustes con incrementos o
descensos de 2 unidades de insulina de acuerdo con la siguiente tabla:
Momento de hiper o hipoglucemia
Ayuno
Después del desayuno
Antes de la comida
Antes de la cena
Después de la cena
Durante la noche
Insulina a cambiar
De larga duración al acostarse o antes de
la cena
Insulina de rápida acción antes del
desayuno
Insulina de larga duración en la mañana
Insulina rápida antes de la cena
Insulina de larga duración al acostarse o
rápida antes de la cena
Un inconveniente de este esquema es que el efecto de la insulina rápida se
puede potenciar al sumarse con el pico de acción de la insulina NPH, lo que
produce hipoglucemia a mediodía y de las 00:00 a 3:00 hrs por lo que se hace
necesario mantener un horario estricto de alimentos e ingerir colaciones antes de
estos tiempos estimados de hipoglucemia.
En este esquema se puede valorar proseguir con la administración de
metformina, pero definitivamente no tiene lugar el uso de otros hipoglucemiantes
orales.
Esquemas intensivos
A medida que existe menor reserva pancreática, se va a requerir la
administración de esquemas más complejos como los que se presentan a
continuación.
Esquema de dos aplicaciones de insulina de acción prolongada y tres aplicaciones
de insulina de acción rápida al día
Este esquema trata de simular la secreción fisiológica de insulina de una manera
más precisa y es recomendado para pacientes con diabetes tipo 1 o con diabetes
tipo 2 sin control con los esquemas previos.
24
En este esquema se aplica insulina de acción corta antes de cada alimento y
con insulina NPH basal antes del desayuno y antes de la cena. En ocasiones se
recomienda que se aplique la insulina NPH antes de acostarse en lugar de
administrase antes de la cena, para minimizar el riesgo de hipoglucemia y evitar
el fenómeno del amanecer.
25
La dosis adicional de insulina de acción corta que se aplica en la comida será
necesaria ya que conforme progresa el descontrol, la insulina NPH puede tener
menor duración de efecto presentándose hiperglucemia antes de la cena.
Esquema con análogos de larga duración y con análogos de corta duración
En este esquema se aplica una dosis de análogo de larga duración (glargina o
detemir) por la noche o por la mañana, y se aplican (en forma independiente ya
que no se pueden mezclar) análogos de acción corta (lispro, aspart, glulisina)
antes de cada alimento. Tiene como inconveniente ser el más costoso de los
esquemas.
26
Los ajustes de estos últimos esquemas deberán ser más precisos con
incrementos o descensos de 2 a 4 unidades dependiendo de las glucemias en
diferentes momentos del día:
Momento de la hiper o hipoglucemia
Ayuno
Después del desayuno
Antes de la comida
Después de la comida
Antes de la cena
Después de la cena
Durante la noche
Insulina a cambiar
De larga duración al acostarse o antes de
la cena
Insulina de rápida acción antes del
desayuno
Insulina de larga duración en la mañana o
rápida antes de la comida
Insulina rápida antes de la cena
Insulina de larga duración al acostarse o
rápida antes de la cena
27
Recomendaciones generales
Cuando se decide iniciar un esquema de insulina es indispensable tomar en
cuenta los siguientes puntos:
1. Independientemente del esquema que se vaya a aplicar, se requiere que el
paciente tenga consistencia en los horarios de aplicación de insulina y en la
ingesta de alimentos.
2. Se deben eliminar los mitos e ideas falsas comunes sobre la insulina,
haciendo énfasis en los beneficios del control glucémico y la reducción de
desenlaces adversos que se pueden obtener con el tratamiento.
3. La insulina no debe ser utilizada como “amenaza” para buscar adherencia
al tratamiento o cambios de conducta. Se debe erradicar esta actitud y
modificar el concepto a que se debe aplicar la insulina cuando es necesaria.
4. El miedo a la inyección es común, pero la fobia a la agujas es muy rara.
5. Se deben establecer metas reales para cada paciente. Por ejemplo, sería
inconveniente aplicar esquemas intensivos en pacientes con alguna
enfermedad concomitante con mal pronóstico a corto plazo.
6. Los esquemas de tratamiento deben ser dinámicos, constantemente
revisados y modificados según resultados.
28
Insulinas premezcladas.
Las insulinas premezcladas permiten en una sola inyección ofrecer cobertura
basal y postprandial a dosis fijas y representan un método relativamente simple y
accesible de aplicación de insulina. Habitualmente se recomiendan dos a tres
aplicaciones al día antes de los alimentos. Constituyen una forma sencilla de
aplicación y con menos posibilidad de errores de administración que cuando se
mezclan por separado dos tipos de insulina. En el paciente con diabetes tipo 1, el
uso por separado de la insulina basal y la insulina en bolos de acción rápida o
ultrarrápida es más congruente, segura y efectiva que administrar insulinas
premezcladas.
Insulina NPH/rápida 70/30
Esta pre mezcla contiene cantidades variables de insulina rápida y de acción
intermedia (tabla 1).
Tabla 1. Características de la farmacocinética de los diferentes tipos de insulinas
premezcladas.
Insulina
Premezcladas
NPH/R 70/30
Inicio (min)
30 a 60
Premezcladas análogos
Aspart
Protamina/
Aspart libre
5-15
NovoLog Mix®
70/30
Lispro
Protamina/
Lispro libre
Humalog Mix®
75/25
5-15
Pico (hr)
Duración (hr)
2a5
0.5 a 1.5
0.5 a 1.5
10-16
Nombre comercial
Varios
10-16
10-16
29
Su diseño tiene la finalidad de ofrecer en una misma preparación, una insulina
con acción basal y de bolo para cubrir también las necesidades postprandiales.
Constituyó el primer tipo de insulina premezclada que entró al mercado con
proporciones de NPH de 70 o 50% y de insulina rápida de 30 y 50%
respectivamente. Las limitaciones de esta formulación es un pico de acción más
prolongado (2–5 hrs.) y una mayor duración de acción del componente de insulina
rápida (6–10 hrs.), lo que hacen, que esta formulación, no resulte fisiológicamente
ideal para cubrir los picos postprandiales y se pueda asociar a un mayor riesgo de
hipoglucemia. Se recomienda aplicar 30 minutos antes de los alimentos. Las
limitaciones en la farmacocinética y farmacodinamia de este tipo de insulina se
lograron superar con las nuevas formulaciones de insulina, con análogos de
acción ultrarrápida en combinación con una insulina basal.
Mezclas con análogos de insulina.
En los últimos 20 años, con técnicas de ingeniería genética se ha logrado
desarrollar múltiples moléculas mediante insulinas modificadas. Estas moléculas
se han obtenido desde la estructura primaria de la proteína, a la cual, se le
agregan o se le sustituyen residuos de aminoácidos, o bien, se unen a otras
moléculas químicas, para modificar la velocidad y tiempo de acción. Estas
innovaciones han permitido esquemas de insulina mucho más fisiológicos y que
semejan la secreción de insulina en sujetos no diabéticos.
En México contamos con dos análogos premezclados: insulina lispro 75/25 y la
insulina bifásica aspart 70/30 Estos análogos premezclados tienen un inicio y
duración de acción más predecible que la mezcla con insulina humana (tabla 1).
NPL-Lispro-75/25
La combinación de insulina lispro libre y el complejo que resulta de la
cristalización de lispro y protamina (NPL, neutral protamine lispro) ofrece un efecto
dual, tanto de un análogo ultra-rápido como de un análogo de acción intermedia
(tabla 1). Estas preparaciones están disponibles en el mercado en México en
proporciones de 25/75 (mezcla baja: Humalog Mix25®). La vida media de NPL es
similar al de la insulina NPH.
30
Aspart/protamina-aspart cristalizada mezclada-30 (30% aspart libre-70% aspart
protamina cristalizada) (NovoLog Mix)
Excepto por contener aspart en vez de lispro, este análogo es muy similar a la
mezcla descrita previamente, tanto en su acción como su diseño (tabla 1). La
formulación contiene 30% de insulina aspart libre y 70% de insulina aspart
cristalizada con protamina. Al igual que lo observado con la mezcla con lispro,
tienen un pico más temprano y más alto con respecto a la mezcla de regular y
NPH y favorecen una menor excursión glucémica postprandial.
Estudios comparativos
La mayoría de los estudios comparan la pre mezcla de análogos con la mezcla
de insulina humana 70/30. A diferencia de las mezclas con insulina humana que
se administran 30 minutos antes de los alimentos, con análogos premezclados la
insulina debe administrarse entre 5 y 15 minutos antes de los alimentos. Esto
resulta más conveniente para la mayoría de los pacientes. El pico de la insulina de
acción ultrarrápida es dos veces mayor y se alcanza a la mitad del tiempo que con
las mezclas de insulina humana 70/30 (NPH y rápida).
Múltiples estudios aleatorizados han demostrado que las insulinas lispro 75/25 y
BIAsp 70/30 (sin diferencias entre ambas), permiten un control más efectivo de la
excursión postprandial de la glucosa respecto a la insulina humana premezclada
70/30 o la aplicación exclusiva de insulina NPH. El control glucémico a largo plazo,
evaluado por cambios en la hemoglobina glucosilada A1c, no ha mostrado en la
gran mayoría de los estudios, diferencias significativas al comparar análogos
premezclados respecto a insulina humana premezclada 70/30 o a dos
aplicaciones diarias de insulina NPH.
Tres estudios aleatorizados en pacientes con diabetes tipo 2, compararon la
aplicación de insulina glargina una vez al día versus análogos premezclados. El
uso de pre mezclas se acompaño de descensos más significativos de la HbA1c
(esto no se observó cuando las insulinas premezcladas se aplicaron una sola vez
al día).
31
Control glucémico postprandial
A pesar
que la glucemia postprandial contribuye en forma significativa a la
hiperglucemia diaria, la terapia del paciente con diabetes, particularmente con
diabetes tipo 2, se ha enfocado fundamentalmente al control de la glucemia de
ayuno. Numerosos estudios epidemiológicos, sugieren que la hiperglucemia
postprandial se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular y que
cifras de HbA1c < 7% reducen el riesgo de complicaciones microvasculares
asociadas a la diabetes. En pacientes con diabetes tipo 1 o en pacientes con DM
tipo 2 de larga evolución, estas metas de control no son posibles de alcanzar si no
se reducen también las excursiones postprandiales de la glucosa.
En un estudio en pacientes con diabetes tipo 2, el tratamiento con insulina lispro
75/25 redujo en forma significativa los picos de hiperglucemia (Cmaxglu) en
comparación con insulina humana premezclada 70/30 (–19%; p < 0.05) y con
insulina NPH (–32.7%; p < 0.005). En este y otro estudio similar, el área debajo de
la curva de la glucemia en el tiempo (AUCglu) se redujo (25–35%; p < 0.01) en
comparación a pacientes tratados con insulina humana 70/30. Con insulina BIAsp
70/ 30 se observa algo similar, el pico en la concentración de insulina se alcanza
más rápido (30–50%; p < 0.0001) y los picos son 30% a 50% más altos con
respecto a la insulina humana 70/30 (p < 0.001). Ventajas similares se observaron
en estudios de pacientes con diabetes tipo 1. El descenso en los valores de
HbA1c, no obstante, es similar con las diferentes insulinas premezcladas, algo
similar ocurre con los cambios en el peso corporal.
Abordaje del tratamiento intensivo en función de las metas terapéuticas.
Se han realizado estudios cruzados, abiertos, en pacientes con diabetes tipo 2,
donde se comparan el uso de insulina glargina o detemir antes de acostarse vs
dos inyecciones de análogos premezclados, en ambos casos combinados con
metformina. El descenso de la HbA1c fue significativamente mayor en los
pacientes que recibieron la insulina premezclada. En otro estudio, al comparar
análogos de insulina premezclada con 2 aplicaciones de insulina NPH, las cifras
de HbA1c se redujeron en forma similar (- 0.67% y - 0.61%, respectivamente). Las
reducciones observadas en las glucemias de ayuno tampoco variaron con estos
32
dos esquemas. Dos inyecciones de insulina premezcladas o de insulina NPH en
combinación con metformina, son superiores a una sola aplicación de análogos de
insulina de acción prolongada más metformina para poder lograr las metas
terapéuticas
Hipoglucemia
En todo paciente con diabetes tipo 1 o con diabetes tipo 2 de varios años de
evolución, conforme más nos acercamos a las metas terapéuticas, mayor es el
riesgo de hipoglucemia. La mayoría de los estudios con insulinas premezcladas se
diseñaron para evaluar eficacia y no tanto seguridad, por ello muchos no incluyen
evaluación de factores que pudieran contribuir a un mayor riesgo de hipoglucemia,
esto es, olvidar un alimento, exceso de ejercicio, etc. En teoría por el pico más
temprano de acción los análogos de insulina premezcladas se acompañan de un
menor riesgo de hipoglucemia que la combinación de insulina humana 70/30.
Desde luego, el riesgo es mayor al comparase con esquemas que utilizan insulina
basal exclusivamente (NPH, glargina o detemir).
La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 son obesos y con resistencia a
la insulina, motivo por el cuál los episodios de hipoglucemia severa son muy poco
frecuentes. Estos episodios se pueden presentar si no se aplican las
recomendaciones para ajustar la dosis de insulina en días en que se consume
menor cantidad de alimentos, se realiza mayor actividad física o en pacientes sin
sobrepeso o de edad avanzada. En estos casos es preferible utilizar un esquema
con insulina basal y los bolos se deben ajustar en base a los requerimientos del
paciente.
En el paciente de edad avanzada, esquemas con insulina NPH, glargina o
detemir permiten lograr objetivos de control muy similares, con menor riesgo de
hipoglucemia. Un estudio en este grupo de edad, reportó, episodios significativos
de hipoglucemia en más del 20% de los pacientes que recibieron un esquema a
base de insulinas premezcladas (reflejo de la fragilidad de la población estudiada).
No se han observado diferencias en el riesgo de episodios leves o severos de
hipoglucemia con los dos tipos de análogos premezclados y si una menor
frecuencia de los mismos al compararse con la mezcla de insulina humana 70/30.
33
A quien y como indicar insulinas premezcladas?
Estás pueden ser algunas de las recomendaciones para utilizar insulinas
premezcladas:
• El deseo de utilizar un esquema sencillo y conveniente de aplicación de insulina.
• Pacientes que no desean administrarse múltiples (>3) inyecciones de insulina al
día.
• No pueden o no quieren utilizar un esquema que requiera ajustes en la dosis y
contar carbohidratos.
• Mantienen un estilo de vida muy similar día a día.
• Consumen sus alimentos en forma consistente y comen con horarios muy
regulares.
• Pacientes con diabetes tipo 1 rebeldes al tratamiento y a practicar monitoreo
frecuente de las glucemias capilares (habitualmente son adolescentes), que
acepten por lo menos aplicarse insulina 3 veces al día.
Estas son algunas contraindicaciones para su empleo
• Pacientes de edad avanzada con riesgo elevado de hipoglucemia (horarios y
alimentación poco predecibles).
• Pacientes muy sensibles a la insulina de acción rápida o ultrarrápida
(habitualmente no tienen sobrepeso) y que tienen mayor riesgo de hipoglucemia
con las dosis fijas de las insulinas premezcladas.
En pacientes con diabetes tipo 2, al prescribir inicialmente insulina premezcladas
se recomienda continuar los hipoglucemiantes orales, particularmente la
metformina.
Esto
favorece
un
menor
incremento
de
peso
y
menores
requerimientos de insulina.
La forma de iniciar las insulinas premezcladas, es prescribir alrededor de 6-8
unidades, idealmente dos veces al día antes del desayuno y cena, esto para
disminuir el riesgo de hipoglucemia y favorecer una mejor adherencia al
tratamiento. Progresivamente la dosis se debe ir incrementando utilizando 2/3
partes antes del desayuno y 1/3 parte antes de cenar. En caso de que el paciente
persista con glucemias elevadas antes de cenar y curse con tendencia a la
34
hipoglucemia a mediodía, debe entonces agregarse una tercera inyección antes
de comer quedando generalmente en la siguiente proporción (2/4,1/4,1/4). En
pacientes obesos con franca resistencia a la insulina, es poco común la presencia
de hipoglucemia y la insulina puede dividirse inicialmente en 2 y posteriormente 3
dosis en proporciones similares antes de cada alimento.
Para lograr los objetivos terapéuticos (glucemias de ayuno y postprandiales
<130mg/dl y <180 mg/dl respectivamente, y HbA1c<7%), se recomienda
incrementar la dosis 1-2 unidades cada 3-4 días, vigilando no sobre-insulinizar al
paciente y que por lo mismo aumente en forma muy significativa de peso.
Un esquema basal-bolos es más apropiado en pacientes con un estilo de vida
más flexible, horarios irregulares y cambios constantes en su actividad física.
Las insulinas premezcladas se encuentran en viales y también en cartuchos
para plumas que facilitan su aplicación y adherencia al tratamiento. No hay que
olvidar recordarle al paciente como aplicarse la insulina en forma correcta. En el
caso de la pluma se debe mantener por más tiempo la presión sobre la misma a la
hora de su aplicación.
Conclusiones
Las insulinas premezcladas deben recomendarse desde un inicio en dos
aplicaciones, antes del desayuno y de la cena. Pueden ser una buena alternativa,
particularmente en pacientes con diabetes tipo 2. Son atractivas por su facilidad de
empleo y convenientes ya que reducen la excursión glucémica postprandial. A
diferencia de la mezcla con insulina humana, las pre mezclas con análogos, tienen
un pico más temprano de acción y discreto menor riesgo de hipoglucemias sin
beneficios en el control glucémico a largo plazo. En pacientes de edad avanzada o
en aquellos sin sobrepeso o sin resistencia a la insulina las insulinas
premezcladas pueden asociarse a mayor riesgo de hipoglucemia.
BIBLIOGRAFIA
1. Quayyum R, Bolen SH, Maruthur N et al. Systematic review: Comparative
effectiveness and safety of premixed insulin analogues in type 2 diabetes.
Ann Intern Med 2008;149:1-11
2. Garber AJ. Premixed insulin analogues for the treatment of diabetes
mellitus. Drugs 2006; 66:31-49
35
3. Rolla AR, Rakel RE. Practical approaches to insulin therapy for type 2
diabetes mellitus with premixed insulin analogues. Clin Ther 2005; 27: 111325
4. Jacobsen LV, Sogaard B, Riis A. Pharmacokinetics and pharmacodynamics
of a premixed formulation of soluble and protamine-retarded insulin aspart.
Eur J Clin Pharmacol 2000; 399-403
5. Kilo C, Mezitis N, Jain R, et al. Starting patients with type 2 diabetes on
insulin therapy using once-daily injections of and biphasic insulin aspart
70/30, biphasic human insulin 70/30, or NPH insulin in combination with
metformin. J Diabetes Complications 2003; 17: 307-13
6. Malone JK, Kerr LF, Campaigne BN, et al. Combined therapy with insulin
lispro Mix 75/25 plus metformin or insulin glargine plus metformin: a 16week, randomized, open-label, crossover study in patients with type 2
diabetes beginning insulin therapy. Clin Ther 2004; 26: 2034-44
7. Malone JK, Bai S, Campaigne BN, et al. Twice-daily pre-mixed insulin rather
than basal insulin therapy alone results in better overall glycaemic control in
patients with type 2 diabetes. Diabet Med 2005; 22: 374-81 39: 1577-83
36
Procedimientos para la aplicación y preservación de la insulina
La diabetes es una enfermedad crónica que requiere para su control del apoyo
de un equipo de salud y la participación activa de la persona que vive con la
enfermedad por lo tanto es fundamental que conozca diferentes habilidades; en
este caso nos referiremos a la conservación preparación e inyección de la insulina.
El conocimiento que se tenga para una cuidadosa preparación de la insulina
hará que se prevengan errores en la dosis del medicamento, en el uso de agujas
dañadas, la mala utilización de la insulina y desperdicio de la misma.
El tratamiento se individualiza porque hay pacientes con limitaciones en su
capacidad de aprendizaje o quienes están experimentando altos niveles de
distracción o estrés que tiene relación con el inicio de la terapia de insulina y
llegan a tener una gran dificultad para interpretar las instrucciones recibidas1
Inyección de insulina
Material y equipo:
-
Frasco ámpula o cartucho de insulina indicada
-
Jeringa de 1 ml (100 UI), ½ ml (50 UI) o ⅓ ml (30 UI)
-
Algodón humedecido con alcohol
Procedimiento:
- Lavarse las manos con agua y jabón.
-
Reunir el material que se requiere para la inyección.
-
Sacar del refrigerador el frasco de insulina que se va a utilizar.
-
Verificar la fecha de caducidad y la dosis indicada por el médico.
-
Revisar la apariencia del medicamento; la insulina de acción regular, lispro,
aspart y glargina deben ser claras o cristalinas; la insulina N y las
premezclas son blanquecinas.
-
Si la insulina ya caducó, tiene grumos, cambios en la coloración o está
congelada debe desecharse.
-
Limpiar con un algodón humedecido con alcohol la goma de caucho del
frasco ámpula, si es nuevo retirar el disco protector pero no remover el
tapón ni la banda de metal que está a su alrededor.
37
-
Si la insulina que se va a inyectar es NPH o premezcla se deberá mezclar
rotando el frasco entre las manos y no agitándolo.
Al preparar la insulina:
-
Retirar el tapón de la jeringa cuidadosamente sin tocar la aguja para no
contaminarla.
-
Jalar el embolo hasta la dosis de insulina indicada.
-
Insertar la aguja en el frasco de la insulina e inyectar el aire.
-
Voltear el frasco con la aguja insertada, con una mano sostenerlo y con la
otra lentamente extraer la dosis exacta de insulina en la jeringa.
-
Revisar que no exista ninguna burbuja de aire en la jeringa, si la hay sin
sacar la aguja del frasco, gentilmente presionar el émbolo y extraer
nuevamente el medicamento.
-
Sacar la aguja del frasco.
-
Verificar nuevamente la dosis de insulina.
-
La jeringa está lista para ser utilizada.
Mezcla de dos diferentes tipos de insulina en la misma jeringa
Es frecuente la indicación de esquemas de insulina que requieren de la
aplicación de insulina de acción intermedia con insulina de acción rápida o regular.
Los pacientes pueden mezclar su propia dosis de insulina, siendo necesaria la
instrucción acerca de la técnica utilizada para hacer la mezcla y así evitar
contaminación del medicamento2.
Para reducir el número de inyecciones se pueden preparar los dos tipos de
insulina en la misma jeringa, sin embargo es importante recordar que no todas las
insulinas se pueden mezclar ni tampoco se puede utilizar algún diluyente u otro
medicamento en la misma jeringa.
Preparación de la jeringa con dos tipos de insulina:
- Lavarse las manos.
-
Reunir el material e insulinas que se van a preparar.
38
-
Limpiar con un algodón humedecido con alcohol la goma de caucho de los
frascos de insulina.
-
Mezclar rotando entre la palma de las manos el frasco ámpula de la insulina
intermedia.
-
Inyectar aire en el frasco de insulina intermedia equivalente a la dosis
indicada y remover la jeringa del frasco sin extraer el medicamento.
-
Inyectar aire al frasco ámpula de insulina rápida o regular de acuerdo a la
dosis indicada, con una mano sostener el frasco y con la otra jalar el
embolo hasta las unidades deseadas, si hay burbujas presionar el embolo
hacia el frasco ámpula, extraer la insulina y retirar la jeringa.
-
Puncionar nuevamente el frasco ámpula de insulina intermedia y extraer
suavemente la dosis del medicamento, sacar la aguja y revisar el total de
unidades preparadas.
-
La dosis de insulina está lista para ser inyectada. Recordar que la insulina
que se prepara en primer lugar en la jeringa es la rápida o regular y
enseguida la intermedia3, 4
Procedimiento para la aplicación de la insulina.
-
La insulina debe ser inyectada en el tejido subcutáneo
-
Hacer un pliegue de piel con la mano en un área aproximada de 2 cm.
-
Con la otra mano tomar la jeringa como si fuera un lápiz e inyectar la
insulina con un ángulo de 90° (perpendicular a la superficie de la piel); en
personas muy delgadas o en niños es recomendable el uso de agujas
cortas y aplicar con un ángulo de 45° para evitar llegar al músculo en el cual
la absorción de insulina es más rápida.
-
La aspiración con la jeringa previa a la inyección no es necesaria
particularmente cuando se utiliza una pluma.
-
Soltar el pliegue de piel.
-
Si después de la inyección aparece alguna pequeña gota de sangre hacer
presión con un algodón algunos segundos y no frotar la piel.
-
Cuando los pacientes refieren dolor, inflamación, enrojecimiento o
presencia de hematomas en el sitio de inyección, es probable que la técnica
39
utilizada sea incorrecta y el equipo de salud deberá
revisar el
procedimiento de inyección.
Procedimiento para la inyección con pluma o inyector:
-
Retirar la tapa de la pluma, siempre revisar la fecha de caducidad y la
apariencia de la insulina a través del soporte del cartucho.
-
Mezclar la pluma entre la palma de las manos o invertirla a 180°
aproximadamente diez veces.
-
Colocar la aguja.
-
Marcar 2 unidades, disparar hacia arriba para sacar el exceso de aire.
-
Marcar la dosis de insulina indicada.
-
Seleccionar el sitio de inyección.
-
Realizar asepsia.
-
Hacer un pliegue de piel con una mano y con la otra tomar la pluma como
un lápiz e inyectar con un ángulo de 45 a 90 grados.
-
Inyectar la insulina presionando lentamente el botón de la pluma.
-
Esperar 10 segundos y retirar la aguja
-
No dar masaje.
-
Inmediatamente después de la inyección quitar la aguja de la pluma para
evitar que entre aire al cartucho.
-
Las agujas deben utilizarse solo una vez.
-
Las plumas se conservan a temperatura ambiente.
Sitios de inyección de la insulina
La inyección puede ser en el tejido subcutáneo5, los sitios más comunes para la
inyección de insulina son el abdomen, brazos, glúteos y muslos3 ya que la capa de
grasa que se encuentra debajo de la piel ayuda a la absorción de la insulina y en
estas zonas hay menos terminaciones nerviosas que en otras partes del cuerpo.
En estas zonas es más fácil la inyección en el tejido subcutáneo.
40
El dolor causado por las inyecciones de insulina se puede disminuir
siguiendo las siguientes recomendaciones:
-
Inyectar la insulina a temperatura ambiente.
-
Revisar que la jeringa no tenga burbujas de aire.
-
Esperar que el alcohol utilizado para la asepsia de la piel se evapore
completamente antes de la inyección.
-
Mantener relajados los músculos del área en que se va a inyectar.
-
Introducir la aguja rápidamente.
-
Evitar cambiar la dirección de la aguja una vez que se ha introducido en la
piel.
-
No reutilizar las jeringas o agujas.
Condiciones que alteran la absorción de la insulina
Los cambios en el grado y velocidad de absorción de la insulina inyectada en la
grasa subcutánea dan lugar a variaciones en el tiempo de acción y efecto máximo
lo que resulta en variaciones para el control de la glucosa sanguínea17, Estas
variaciones son mas acentuadas con las insulina de acción rápida que con las
insulinas de larga duración (tabla 1).
41
Tabla 1. Condiciones que alteran la absorción de la insulina subcutánea
Variación
Condición
• Sitio de aplicación.
La absorción de insulina es más rápida en el
abdomen, intermedia en los brazos y más
lenta en los muslos y región glútea.
• Profundidad de la inyección.
La absorción de insulina es más rápida cuando
se aplica en el muslo
• Temperatura local.
Mayor absorción de insulina en situaciones de
aumento de temperatura inducido por el
ejercicio, baños calientes o sauna, masaje
local
• Tabaquismo
Reduce la absorción
Cambio del sitio de inyección
Enseñar a los pacientes a variar los sitios de inyección previene la irritación
local1. Al inyectarse la insulina en el mismo lugar se puede causar alteración en la
grasa subcutánea.
De ahí la importancia de establecer diferentes puntos de
inyección dentro de un mismo sitio, por ejemplo, se puede dividir imaginariamente
el abdomen en líneas horizontales y verticales y cada inyección se hará en un
lugar diferente3, inyectarse dentro de una misma área en lugar de inyectarse en un
área diferente en cada inyección, puede disminuir la variabilidad en la absorción
de un día a otro6.
Conservación de los viales y cartuchos de insulina
Los frascos y cartuchos de insulina deben ser refrigerados a una temperatura de
2 a 8 °C2 un buen sitio en el refrigerador la parte inferior de la puerta, lejos del
congelador7,(la
congelación
y
descongelación
desnaturalizan
la
insulina)
manteniéndolos así hasta la fecha de caducidad, impresa en la etiqueta de cada
frasco ámpula o cartucho.
42
También pueden conservarse a temperatura ambiente de 15 a
30 °C por un
periodo de un mes y reemplazarse después de este tiempo8,
por lo que se
recomienda escribir en la etiqueta de cada uno de ellos la fecha en que la insulina
es utilizada por primera vez y la fecha en que deben ser reemplazados (28 días
después)9, 10.
La estabilidad de los frascos ámpula de insulina depende de otros
factores además de la temperatura como son: el número de inyecciones por día, el
remanente de insulina en el frasco, la exposición a la luz, agitación y técnica
utilizada para la preparación de la dosis10.
Conclusiones:
Es importante que el equipo de salud se asegure de que el paciente ha
entendido las instrucciones de la aplicación de insulina antes de irse del
consultorio médico o clínica como son; la preparación e inyección de la insulina,
rotación de las diferentes zonas de inyección, el almacenamiento y registro de la
insulina que va a utilizar.
BIBLOGRAFÍA
1. American Association of Diabetes Educators. Insulin self-administration
instruccion: Use of engineered sharps injury protection devices to meet
OSHA regulations. Diabetes Educators 2002; 28: 730-734.
2. American Association of Diabetes Educators. Clinical Perspectives in Type
2 Diabetes Care: Optimizing Glycemic Control with Insulin Therapy. The
Diabetes Educators 2005; Suppl: S3-12.
3. Gehling E. Injecting insulin. In: The best of Diabetes. Ed. Diabetes SelfManagement Books. New York, 2002; p 97-103.
4. Scheiner G. The myth of brittle diabetes. Diabetes self-management 2003:
64-73.
5. Childs B. Treatment Strategies for Type 1 Diabetes. In: Complete Nurses
Guide to Diabetes Care. Ed. American Diabetes Association. Alexandria,
2005: 33-48.
6. American Diabetes Association. Insulin Administration. Diabetes Care.
2004; Suppl 1: S106-S110
7. Gómez Pérez FJ, Hernández S, Mancillas L. Tratamiento con insulina. En:
Gómez Pérez FJ y Aguilar Salinas CA (eds): Diabetes, Actualidades
Terapéuticas. Edit. Medicina y Mercadotecnia 1ª. Edición. México: 2004; p
193-210.
8. White JR, Campbell RK. Pharmacologic Therapies for glucose
Management. In: A Core Curriculum for Diabetes Educators; 2003; p 93153.
43
9. Carlisle BA, Kroon LA, Koda-Kimble MA. How to get the most out of your
insulin therapy. In Carlisle BA, Kroon LA, Koda-Kimble MA editors.
Medication Tips for people with diabetes. Alexandria: American Diabetes
Association; 1999; p 58-61.
10. Grajower MM, Fraser CG, Holcombe JH, et al. How long should insulin be
used once a vial is started? Diabetes Care.2003: 26 : 2665-69
44
Complicaciones durante el tratamiento con insulina
Dr. Joaquín Joya Galeana
Dra. Alma Vergara López
En la primera parte de este capítulo hablaremos de la hipoglucemia iatrogénica
que es una complicación del tratamiento con insulina. La hipoglucemia iatrogénica
es resultado de un exceso relativo o absoluto de insulina, aunado a alteraciones
en las defensas fisiológicas que previenen la disminución en la concentración
plasmática de glucosa, lo que ocasiona un desbalance entre su producción y su
consumo.
Clínicamente la hipoglucemia se define por la triada de Whipple: 1) presencia de
síntomas y/o signos compatibles con glucosa baja, 2) una determinación de
glucosa plasmática baja, y 3) resolución de los síntomas después de corregir la
glucosa baja.
El reporte del Grupo de Trabajo en Hipoglucemia de la Asociación Americana de
Diabetes define hipoglucemia en pacientes con diabetes mellitus a una glucosa
plasmática < 70 mg/dL (3.9 mmol/L). Hay que señalar que la definición de
hipoglucemia en no diabéticos utiliza un punto de corte de glucosa más bajo.
Fisiopatología:
En el ayuno el principal proveedor de glucosa es el hígado (90%) y en segundo
lugar el riñón. Las hormonas que favorecen la producción de glucosa son el
glucagon, las catecolaminas (epinefrina, norepinefrina), cortisol y la hormona de
crecimiento (HC); por otro lado la hormona que frena la producción hepática de
glucosa es la insulina.
En condiciones fisiológicas desde que la glucosa disminuye a 84 mg/dL la
secreción pancreática de insulina también disminuye, cuando la glucosa
plasmática es ≤ 70 mg/dL la secreción de glucagon aumenta, y si la tendencia a la
baja continúa hasta una glucosa ≤ 68 mg/dL se secretan las catecolaminas de la
médula adrenal. El aumento en secreción de HC se da cuando la glucosa es ≤ 66
mg/dL y el aumento de cortisol cuando la glucemia es ≤ 57 mg/dL (figura 1).
45
Figura 1.
90
80
Glucosa
plasmática
mg/dl
70
60
50
40
Respuesta fisiológica
 Secreción de insulina
 Secreción de glucagón/liberación de catecolaminas
 Secreción de cortisol
 Secreción de hormona de crecimiento
Síntomas adrenérgicos (glucosa 54 mg/dl)
Alteraciones cognitivas (glucosa 48 mg/dl
Coma
30
Los síntomas iniciales en la hipoglucemia se deben a la secreción de epinefrina
y norepinefrina, por lo que se denominan síntomas adrenérgicos (hambre, temblor,
ansiedad, náusea, sudoración fría y palpitaciones).
Debido a que el sistema nervioso central (SNC) utiliza
a la glucosa como
principal combustible, cuando las concentraciones de ésta en plasma disminuyen
tanto que se comprometen las funciones del SNC, es cuando se presentan los
síntomas neuroglucopénicos (confusión, cansancio, problemas para concentrarse,
alteraciones en el lenguaje, mareo, convulsiones y coma).
Hay que considerar que en las personas que están en tratamiento con insulina,
estos mecanismos están comprometidos, ya que la insulina en la circulación
depende de la dosis que se inyecte el sujeto, así que a pesar de que la glucosa
disminuya, los niveles de insulina continúan sin cambio. Además se ha observado
en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DMT1) que después de 5 años de
diagnóstico tienen alteraciones en la secreción glucagón en respuesta a la
hipoglucemia; este problema se presenta también en los pacientes con diabetes
mellitus tipo 2 (DMT2) de larga evolución.
De acuerdo a su presentación clínica podemos clasificar la hipoglucemia en:
a) Hipoglucemia leve: el paciente tiene síntomas adrenérgicos con glucosa
< 70 mg/dL y puede tratarla por si mismo.
b) Hipoglucemia severa: se requiere ayuda de una tercera persona para
tratarla y/o hay síntomas neuroglucopénicos.
c) Hipoglucemia asintomática: cifras de glucosa < 70 mg/dL sin síntomas.
46
d) Hipoglucemia relativa: un evento con síntomas típicos de hipoglucemia pero
con una determinación de glucosa > 70 mg/dL. Esto ocurre con más
frecuencia en pacientes con descontrol crónico, cuando, al iniciar su control
glucémico, sus cifras de glucosa se acercan a las concentraciones
fisiológicas.
En pacientes en tratamiento con insulina los cuadros de hipoglucemia son
frecuentes. Personas con DMT1 que intentan tener un adecuado control glucémico
presentan en promedio hipoglucemia asintomática hasta un 10% del tiempo, 2
cuadros de hipoglucemia sintomática (generalmente leve) a la semana, y
un
cuadro de hipoglucemia severa al año. Debido a esto las metas del tratamiento de
la diabetes mellitus son: el mejor control glucémico, con el menor riesgo de
hipoglucemia.
La importancia de tener en cuenta la frecuencia de los cuadros de hipoglucemia
es porque el umbral de la respuesta adrenérgica se altera; por ejemplo si la
respuesta adrenérgica se inicia cuando la glucosa plasmática es 68 mg/dL, la
siguiente ocasión se iniciará hasta que la glucosa plasmática sea < 60mg/dL.
Los síntomas adrenérgicos son una alerta de peligro y se presentan
normalmente antes de que existan alteraciones neurológicas, sin embargo en
ocasiones debido a cuadros repetidos de hipoglucemia los síntomas que se
presentan primero son los neuroglucopénicos, lo que pone en riesgo la vida.
Aunado a los cambios del umbral por la hipoglucemia la neuropatía autonómica
por sí misma es una causa que puede llevar a una tardía respuesta adrenérgica.
Factores de riesgo para hipoglucemia:
1) Deficiencia endógena de insulina (esto predice deficiencia de glucagon).
2) Hipoglucemia previa.
3) Control glucémico agresivo.
4) Ejercicio intenso o moderado reciente.
5) Sueño (el sujeto no se da cuenta de los síntomas).
6) Falla renal.
47
Evaluación del paciente con hipoglucemia recurrente: El automonitoreo del
paciente es crucial para determinar el horario en que se presenta hipoglucemia y
hacer los ajustes del tratamiento o conductuales necesarios.
Hay que señalar que la hiperglucemia matutina puede ser el resultado de una
respuesta contrarreguladora a un cuadro de hipoglucemia nocturna así que antes
de aumentar la dosis de insulina del paciente hay que preguntar sobre signos de
hipoglucemia nocturna (sudoración, sueños vívidos o pesadillas) y solicitar
el
resultado del automonitoreo a las 3 a.m.
En los pacientes que están en tratamiento con insulina y presentan
hipoglucemias recurrentes hay que considerar las siguientes causas:
1) Dosis altas de insulina.
a) Si se presenta hipoglucemia en ayuno, hay que disminuir la dosis de
insulina basal previa. (Si la hipoglucemia es nocturna otra opción es
agregar una colación entre 10 y 11 p.m.)
b) Si la hipoglucemia es postprandial, la causa es el bolo de insulina
preprandial, hay que disminuir la dosis. Siempre que se revisa la dosis de
insulina se revisan los horarios y la cantidad de los alimentos.
2) Ejercicio: cuando se realiza más actividad física de lo usual (moderada-intensa)
aumenta la sensibilidad de insulina. En estos casos la siguiente dosis de insulina
debe disminuirse.
3) Alcohol: algunas bebidas alcohólicas que tienen glucosa, como la sidra y la
cerveza, tienen como respuesta inicial hiperglucemia, pero el alcohol aumenta la
sensibilidad a la insulina e inhibe la gluconeogénesis lo que causa hipoglucemia
tardía, además el alcohol puede enmascarar los síntomas de adrenérgicos y llevar
hasta una hipoglucemia severa.
4) Considerar si existe deterioro de la función renal, cardiaca o hepática. Si hay
enfermedad autoinmune considerar insuficiencia suprarrenal.
48
Cuando un paciente ha tenido varios cuadros de hipoglucemia y ha perdido los
síntomas de alerta, hace que sea más susceptible a otro cuadro de hipoglucemia.
Para volver a recuperar los síntomas adrenérgicos y regresar el umbral
adrenérgico a su rango normal, es necesario mantener al paciente por al menos 23 semanas sin ningún cuadro de hipoglucemia y los mecanismos de alarma se
recuperan. Esto implica ser mas laxo en el control glucémico, en este periodo de
recuperación.
Tratamiento agudo de la hipoglucemia
1) Si el paciente está consciente y puede deglutir, se deben administrar de 15-20 g
de glucosa vía oral (tabletas de glucosa, 150 - 200 ml de jugo de fruta o soda no
dietética). Si no planea comer en la siguiente hora hay que administrar otros 20 g
de carbohidratos complejos (ejemplo: papa)
2) Paciente inconsciente o no puede deglutir:
a) Glucosa IV, se puede usar glucosa al 50 % (50ml) o glucosa al 10% (200ml).
b) Glucagón intramuscular (IM) 1 mg. Después de su administración hay que
administrar glucosa, oral si el paciente está alerta, o IV si continua inconsciente.
El aumento en la glucosa plasmática se puede ver después de 10-15 min de
cualquiera de las intervenciones, si continúa baja se puede repetir la
administración de glucosa. De ser posible es recomendable tener una medición de
glucosa al inicio del cuadro, para poder evaluar la respuesta a la glucosa. Esto
evita el tratamiento exagerado de la hipoglucemia, el cual se debe evitar.
49
OTRAS COMPLICACIONES SECUNDARIAS AL USO DE LA INSULINA
Además de la hipoglucemia hay algunos otros efectos secundarios frecuentes e
infrecuentes secundarios al uso de la insulina, que se resumen en la tabla 1.
Tabla 1. Otros efectos secundarios del tratamiento con insulina
• Aumento de peso
• Edema
• Alergia
• Lipoatrofia
• Lipohipertrofia
• Reacciones idiosincráticas
Aumento de peso
El tratamiento con insulina, tanto en diabéticos tipo 1 como tipo 2, se relaciona
con incremento de peso. El mayor porcentaje de la ganancia de peso puede
atribuirse a la disminución de la glucosuria y la mayor utilización de las calorías
que previamente eran perdidas por la orina. En el Estudio del Control de la
Diabetes y sus Complicaciones (DCCT), los pacientes en tratamiento intensivo
aumentaron 5.1 kg contra los 2.4 kg que aumentaron los pacientes en tratamiento
convencional (4). En el caso de los diabéticos tipo 2, en el Estudio Prospectivo de
Diabetes del Reino Unido (UKPDS) los pacientes en tratamiento con insulina
aumentaron 10.4 kg, los que se trataron con sulfonilureas aumentaron 3.7 kg,
mientras que los que usaron metformín no aumentaron significativamente de peso
(5). En general, en diferentes estudios, se reporta que los pacientes diabéticos
tipo 2 presentan un incremento promedio de peso corporal de 3 a 9% dependiendo
de la duración del estudio y la intensidad del control de la glucosa En algunos
estudios como el de Henry y sus colaboradores se ha demostrado que el aumento
de peso está relacionado directamente con la concentración periférica de insulina
plasmática y la dosis total de insulina exógena. El incremento de peso resultante
del tratamiento corresponde al tejido adiposo en 66% y a masa corporal magra en
un 30%.
50
En resumen, los factores que influyen en el incremento de peso son:
a) La utilización de calorías antes perdidas por glucosuria
b) La obesidad pre-tratamiento ya que los sujetos obesos requieren más
insulina para lograr el control de la glucemia y, por consiguiente, tienen más
hiperinsulinemia.
c) El aumento del apetito y la disminución de la termogénesis, así como el
mayor consumo de calorías secundario a la presentación de hipoglucemias
o por temor a ellas.
d) Edema
Medidas de control del aumento de peso
Se puede disminuir al mínimo el aumento de peso utilizando la dosis más baja
posible de insulina para lograr la euglucemia, educando al paciente en cuanto a la
dieta, promoviendo el ejercicio o por lo menos la disminución del sedentarismo y
enseñando al paciente una conducta apropiada ante una hipoglucemia.
Edema
Aunque en la práctica clínica se relaciona el tratamiento con insulina con el
desarrollo de edema, es probable que este efecto esté subidentificado, ya que el
peso del paciente puede aumentar hasta un 10% sin evidencia clínica de edema
pero puede progresar, en un número limitado de pacientes, a edema generalizado.
Este edema generalmente se autolimita, pero ocasionalmente puede precipitar
una insuficiencia cardiaca, sobre todo cuando hay daño cardiaco pre-existente o
cuando el tratamiento se combina con tiazolidinedionas.
Las causas del edema son:
Vasodilatación: el tratamiento con insulina puede asociarse con vasodilatación en
varios lechos arteriales, sobre todo en casos de hiperinsulinemia euglucémica, en
sujetos sanos y en diabéticos. La vasodilatación dependiente de insulina se puede
relacionar con la estimulación de la bomba de Na-K/ATPasa, estimulación β
adrenérgica, activación de mecanismos colinérgicos, estimulación de canales de
51
iones de potasio, atenuación de la reactividad a la vasoconstricción y estimulación
de la liberación de óxido nítrico.
Retención de sodio: varios reportes indican que el efecto primario de la insulina
en la reabsorción de sodio se lleva a cabo en el túbulo proximal, en el distal y en el
asa ascendente de Henle. El túbulo distal y el asa ascendente te Henle tienen una
mayor densidad de receptores a insulina. Además la insulina estimula la NaK/ATPasa, abundante en el túbulo distal. Este efecto tubular de la insulina puede
requerir calcio y hormona antidiurética como cofactores. El fenómeno de escape
contrarresta el efecto antinatriurético de la insulina en el túbulo distal.
Efectos secundarios de la insulina sobre la regulación del sodio: la
hipoglucemia puede estimular la secreción de cortisol, epinefrina, renina,
aldosterona y hormonas antidiurética, lo que resulta en retención de sodio y
disminución en la diuresis. Además, en pacientes mal controlados, los niveles de
glucosa que se requieren para una liberación significativa de las hormonas
contrarreguladoras son mayores que en los pacientes bien controlados, por lo que
en el grupo de pacientes mal controlados el edema es más frecuente.
Retención de sodio y agua en pacientes con pobre estatus nutricional: la
iniciación o intensificación del tratamiento con insulina se relaciona con cambios
en los niveles de glucagon plasmático y con cambios en el metabolismo de la
tiamina.
Glucagon: un aumento en el glucagon plasmático tiene efecto natriurético durante
la deprivación de alimentos, mientras que una reducción en el glucagon
plasmático durante la realimentación con carbohidratos aumenta la antinatriurésis
en el túbulo distal. La administración exógena de insulina en pacientes malnutridos
con diabetes puede potenciar el efecto del glucagon disminuido en la regulación
renal de sodio.
Insulina y deficiencia de tiamina: la insulina tiene un papel importante en el
metabolismo de los carbohidratos. Los pacientes catabólicos por descontrol
glucémico tienen una deficiencia subclínica de tiamina. En estos pacientes, un
estricto control glucémico con altas dosis de insulina en combinación con una
52
ingestión alta de carbohidratos puede aumentar la demanda de tiamina, causando
una depleción adicional de los depósitos. Cuando se desarrolla un estado
deficiente de tiamina la acumulación de lactato y piruvato produce vasodilatación
periférica y edema, que inicialmente involucra las piernas pero puede llegar a ser
generalizado con ascitis y derrame pleural.
Finalmente puede presentarse
insuficiencia cardiaca, provocando activación de los sistemas que retienen sodio.
Aumento en la permeabilidad capilar: se ha documentado un aumento en la
permeabilidad vascular en pacientes tratados con insulina. La hiperinsulinemia
aguda se ha asociado con escape de albúmina del intravascular, con declinación
significativa de albúmina del pool intravascular. Algunos estudios morfológicos
demuestran que el escape de albúmina puede relacionarse con alteraciones
inducidas por la insulina en las características morfológicas de las células
endoteliales, que conducen a un movimiento transcelular de vesículas
micropinocíticas al espacio extravascular, efectos mediados a través del receptor
de insulina y del IGF1.
Medidas de control del edema: se puede intentar una reducción en la dosis de
insulina hasta donde sea posible. También puede ayudar al paciente una dieta
baja en sodio o por lo menos una reducción en su ingestión. El uso de diuréticos
está en debate pues el edema puede resolverse con medidas generales, pero este
tratamiento debe tenerse en mente cuando la situación clínica del paciente así lo
requiera. También se mencionan dentro del tratamiento a los fármacos
vasocronstrictores, inhibidores de la ECA y al verapamilo.
Reacciones cutáneas locales y sistémicas:
El uso de insulina puede causar efectos cutáneos adversos tales como la
lipoatrofia, la lipohipertrofia y las reacciones alérgicas. Estas reacciones ahora son
más raras, principalmente por el empleo de insulinas humanas, perfectamente
puras y con menos antigenicidad.
53
Alergia: parece haber una predisposición genética a la alergia a la insulina.
Algunos estudios han demostrado que es más probable que se formen
anticuerpos anti-insulina si un paciente tiene HLA-BW44 y DR7 o B15 o DR4. La
mayoría de las reacciones actuales (más del 75%) son locales e incluyen prurito,
eritema e induración en el sitio de la inyección. Estas reacciones generalmente se
resuelven en 2 a 3 semanas de iniciado el tratamiento. Los pacientes pueden
tener reacciones locales o sistémicas a los aditivos de la insulina tales como el
zinc y la protamina. Estos problemas se resuelven usando análogos de la insulina.
La administración repetida de insulina en el mismo sitio puede provocar
lipohipertrofia. La lipoatrofia por el contrario está mediada por una respuesta
inmunológica, la grasa subcutánea se pierde en el sitio de la inyección, lo que
causa franca deformidad de la región. Se piensa que la reacción inmune causa
una citoquina lipolítica pues las biopsias contienen inmnunoglobulinas y C3.
Algunas reacciones serias a la insulina incluyen anafilaxia, urticaria generalizada
y angioedema, mediadas a través de IgE. Se han descrito varios esquemas de
desensibilización.
En la tabla 2 se comentan las complicaciones cutáneas de la insulina y su
tratamiento.
54
Tabla 2. Complicaciones cutáneas relacionadas con la insulina
Comentarios
Tratamiento
Se debe evitar la inyección en el área afectada.
Lipoatrofia
Pérdida del tejido subcutáneo en el sitio de
la inyección. Está mediada por procesos
inflamatorios inmunes.
Más común en jóvenes y en aquéllos con
reacciones previas.
Generalmente se presenta después de 6 a
24 meses del inicio del tratamiento
Lipohipertrofia
Nódulos dérmicos suaves con la superficie
de la epidermis de aspecto normal, con
hipertrofia de adipocitos resultado del efecto
lipogénico de la insulina.
Se asocia con el inicio reciente de la
insulina, en jóvenes, con índice de masa
corporal bajo, aplicación en el abdomen y
falta de rotación del sitio de inyección.
La absorción de la insulina de estos sitios
está alterada debido a disminución de la
vascularidad
Alergia
Reacción local eritematosa, indurada más
prurito en el sitio de aplicación.
La mayoría de los pacientes tienen
reacciones inmunológicas a la insulina pero
desarrollan solamente reacción local.
La reacción puede ser monofásica (se
resuelve en una hora), bifásica, (mediada
por IgG con una fase tardía que dura menos
de 24 horas) y fase retardada semejante a
la reacción de tuberculina, caracterizada por
infiltración local de mononucleares que se
desarrolla en 8 a 12 horas después de la
administración de insulina, tiene un pico 5 a
24 horas después y dura varios días.
El componente de la inyección que causa la
alergia puede ser la molécula misma de
insulina, zinc, protamina, etc.
Abscesos cutáneos o celulitis
Se presentan en el sitio de inyección o de
infusión; la mayoría son de origen
bacteriano (Staphylococcus o Streptococcus
sp). Son muy raros con la inyección
subcutánea, más comunes con las bombas
de infusión.
Se asocia con pobre higiene durante el
cambio de equipo de infusión
Reacciones cutáneas idiosincráticas
Pigmentación,
formación
de
placas,
amiloidosis localizada, lesiones amiloides y
queloides en los sitios de inyección
Es difícil que haya resolución espontánea. Para
corregir el área atrófica se debe inyectar
repetidamente insulina recombinante o altamente
purificada en el área atrófica. Si no es suficiente,
combinar insulina con 4 µg de dexametasona por
unidad de insulina. Después de la regresión se
requiere la inyección ocasional de insulina para
mantener el área normal en apariencia.
Rotar el sitio de inyección.
Cambiar a insulina de acción corta, o análogos de
acción rápida. Si no ocurre la regresión se puede
remover el sitio afectado usando liposucción
asistida con jeringas
Generalmente se resuelve de manera espontánea
en unas cuantas semanas, no obstante se siga
aplicando la insulina.
Se pueden usar antihistamínicos para controlar
los síntomas y bloquear la reacción cutánea.
Si la reacción persiste más de 2 a 4 semanas se
debe cambiar a un análogo de la insulina.
Si la reacción persiste con el cambio de insulina,
se debe considerar dividir la dosis y variar el sitio
de aplicación; se puede añadir dexametasona 1
µg por cada unidad de insulina; usar
antihistamínicos orales o corticoesteroides;
cambiar a bomba de infusión o iniciar esquema de
desensibilización de insulina
Prevenir infección con medidas antisépticas
apropiadas.
Tratar con tratamiento antibacteriano y/o con
desbridación quirúrgica
Se puede necesitar la escisión de las lesiones
amiloides.
Modificado de Drugs Ther Perspect 2004; 20(9): 20-21
55
BIBLIOGRAFÍA
1) American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia (2005).
Defining and Reporting Hipoglucemia in Diabetes: A Report from the
American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Diabetes
Care 28:1245-1249.
2) DeFronzo RA, Ferrannini E, Keen H, et al. International Textbook of
Diabetes Mellitus. 3er edición. John Wiley & Sons Ltd. Milan, Italia. 2004
3) Kahn R, Weir G, King G, et al. Joslin’s Diabetes Mellitus 14a edición.
Lippincott Williams ƹ Wilkins. Boston, E.U.A. 2005
4) The DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on
the development and progression of long-term complications in insulin
dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329:977-986.
5) UK Prospective Diabetes Study Group. UK prospective diabetes study 16.
Overview of 6 years therapy of type II diabetes: a progressive disease.
Diabetes 1995; 44:1249-1258.
6) Henry RR, Cumbiner B, Ditzler T, et al. Intensive conventional insulin
therapy for type 2 diabetes. Metabolic effects during a 6 month outpatient
trial. Diabetes Care 1993; 16:21.
7) Kalmbokis GN, Tsatsoulis AA, Tsianos EV. The edematogenic properties of
insulin. Am J Kidney Dis 2004; 44:575-590.
56
Ejercicio y la diabetes: Recomendaciones
Dra. Roopa Mehta
Beneficios del ejercicio en la diabetes
En pacientes con diabetes, el ejercicio es un componente fundamental del
tratamiento junto a la dieta y los medicamentos. Entre los beneficios, la actividad
física regular disminuye la morbi-mortalidad generada por la ateroesclerosis. Otros
beneficios del ejercicio incluyen:
•
Mejoría en el perfil de lípidos (una disminución del colesterol VLDL y
triglicéridos y un incremento del colesterol HDL)
•
Reducción en la tensión arterial
•
Reducción en la adiposidad
•
Reducción en la perdida ósea
•
Reducción en la adhesividad plaquetaria
•
Beneficios psicológicos:
reducción en la ansiedad, la depresión y una
mayor resistencia al estrés
En la diabetes tipo 2, la actividad física regular mejora la sensibilidad a la
insulina y reduce las concentraciones de glucosa tanto de ayuno como
postprandial1.
Además, varios estudios han mostrado que el ejercicio constante
desempeña un papel importante en la prevención de diabetes tipo 22,3.
Riesgos del ejercicio en la diabetes
Aunque el ejercicio proporciona numerosos beneficios para la salud de los
pacientes con diabetes, también acarrea riesgos potenciales.
1. Complicaciones agudas:
La hiperglucemia tiende a ocurrir con mayor frecuencia en dos situaciones
•
En pacientes diabéticos pobremente controlados (glucemia >250 mg/dL)
•
En diabéticos tipo 1 que están involucrados en ejercicio de alta intensidad
(>80% de la frecuencia cardiaca máxima).
57
Esto sucede porque existe una incapacidad de incrementar los niveles de
insulina durante la realización del ejercicio para contrarrestar la hiperglucemia
causada por el incremento en la producción hepática de glucosa4.
En contraste, la hipoglucemia es la complicación más común del ejercicio,
particularmente en los diabéticos que se inyectan insulina o que toman
hipoglucemiantes orales. Este puede ocurrir durante, inmediatamente después y
tras varias horas de la realización del ejercicio.
Complicaciones macro y microvasculares:
Las complicaciones crónicas de la diabetes pueden ser empeoradas por el
ejercicio. En la tabla 1 se describen estos riesgos:
Tabla 1: Riesgos del ejercicio en relación con las complicaciones crónicas
pre-existentes.
Complicación diabética
Riesgos con el ejercicio
Ateroesclerosis
Evento cardiovascular (arritmia, isquemia
miocárdica, infarto, paro cardiaco)
Hipertensión
Descontrol de la tensión arterial
Retinopatía proliferativa
Elevación de la presión arterial que podría
producir hemorragia vítrea o retinal y
desprendimiento de retina
Neuropatía periférica
Úlceras de pie, infecciones, lesión de tejidos
blandos, hueso y articulaciones
Neuropatía autonómica
Respuesta cardiovascular al ejercicio reducida,
hipotensión postural, regulación inadecuada de la
temperatura, corporal, hipoglucemia,
deshidratación, capacidad aeróbica disminuida,
contrarregulación inadecuada e incapacidad de
percibir la hipoglucemia
Nefropatía
Elevación de la presión arterial e incremento de la
albuminuria
Valoración previa al ejercicio
Los riesgos previamente descritos pueden ser evitados por medio de una
evaluación médica cuidadosa del paciente en la que se aborde voluntad al cambio,
58
nivel de actividad cotidiana, control glucémico y detección de complicaciones
micro y macrovasculares.
Valoración de complicaciones macrovasculares:
Los pacientes que inicien un programa de acondicionamiento que exceda su
nivel normal de actividad física diaria, deberían de someterse a una prueba de
esfuerzo si se considera que tienen un riesgo significativo para enfermedad
cardiovascular basado en cualquiera de las siguientes características:
Edad >40 años
Diabetes tipo 2 de más de 10 años de duración
Diabetes tipo 1 de más de 15 años de duración
Factores de riesgo adicionales para enfermedad coronaria (hipertensión,
tabaquismo, dislipidemia)
Presencia de complicaciones microvasculares (retinopatía proliferativa o
preproliferativa, nefropatía incluyendo microalbuminuria, neuropatía
autonómica)
Enfermedad coronaria/enfermedad vascular periférica/enfermedad cerebrovascular
Insuficiencia Renal
Las pruebas de esfuerzo no están indicadas en individuos asintomáticos con
bajo riesgo de enfermedad coronaria (ej. <10% de riesgo de enfermedad
cardiovascular a 10 años).
Debe de considerarse una prueba gammagráfica de estrés en aquellos
pacientes con cambios electrocardiográficos inespecíficos que se presenten con el
ejercicio o en los cuales se hayan identificado cambios del segmento ST o de la
onda T en el electrocardiograma de reposo.
Los pacientes con enfermedad coronaria conocida, deberían ser sometidos a
una evaluación supervisada de su respuesta al ejercicio.
59
Valoración de complicaciones microvasculares:
En la tabla 2 describe los exámenes recomendados5, 6
Tabla 2: Exámenes recomendados previos a la realización del ejercicio.
Complicación
Examen físico previo al ejercicio
Debe de realizarse un examen de fondo de ojo
especializado en todos los pacientes con diabetes
Retinopatía
tipo 2 y en los pacientes con diabetes tipo 1 con una
duración de la enfermedad >3-5 años.
Evaluación de la percepción de la vibración, de los
reflejos osteotendinosos, de la propiocepción y del
Neuropatía periférica
tacto en los pies. Se considera que se ha perdido la
sensibilidad protectora cuando el paciente es incapaz
de percibir un monofilamento de 5.07.
La neuropatía autonómica esta asociada con muerte
súbita e infarto miocárdico silente en diabéticos. Esta
puede presentarse con taquicardia en reposo,
hipotensión postural, termorregulación y sudoración
Neuropatía autonómica
inadecuadas, deshidratación, hipoglucemia
inadvertida, alteraciones en visión nocturna o
gastroparesia. Se recomienda un gammagrama en
reposo o de esfuerzo con talio en estos casos.
Valorar signos y síntomas de claudicación
Enfermedad vascular intermitente, pulsos y temperatura disminuidos, y
pérdida de anexos cutáneos. Idealmente obtener
periférica
relaciones de presión tobillo/brazo mediante Doppler.
Evaluar la presencia de nefropatía incipiente
(microalbuminuria 30-299mg/día) o de nefropatía
clínica (albuminuria >300mg/día). El ejercicio puede
Nefropatía
transitoriamente aumentar la excreción de albúmina
secundario a un defecto a nivel glomerular en
pacientes normo o con microalbuminuria.
Recomendaciones para el ejercicio
Es esencial individualizar el ejercicio. El personal de salud puede motivar a los
pacientes y ayudarlos a escoger un tipo de ejercicio que puedan disfrutar.
También debe de buscarse el apoyo de la familia y de los amigos. Los factores
que deben de considerarse
antes de recomendar un programa de ejercicio
incluyen la edad, el nivel de acondicionamiento físico y las metas personales.
También debe de tomarse en cuenta el tipo, intensidad, duración y frecuencia de
la actividad física.
60
1. Tipo
Es recomendable algún tipo de ejercicio aeróbico; siendo de estos el más
popular, la caminata.
La Asociación Americana de la Diabetes recomienda por lo menos 150 minutos a la semana
de ejercicio aeróbico de moderada intensidad (50-70% de la frecuencia cardiaca máxima) y/o
por lo menos 90 minutos a la semana de ejercicio aeróbico intenso (>70% de la frecuencia
cardiaca máxima): La actividad física debe de ser realizada durante por lo menos 3 días por
semana sin que se presente un intervalo de reposo de mas de dos días entre las sesiones.
Además los pacientes con diabetes (especialmente tipo 2) deben de incluir en su programa de
ejercicio, entrenamiento de resistencia, debido a que este mejora la sensibilidad a la insulina
(5).
Los pacientes con complicaciones diabéticas también pueden ejercitarse, pero el
régimen de ejercicio (particularmente el tipo de ejercicio) puede requerir
modificaciones. En la tabla 3 se muestran las actividades físicas recomendadas
de acuerdo al tipo de complicación.
61
Tabla 4: Actividades físicas recomendables y no recomendables de acuerdo
al tipo de complicación pre-existente.
Ejercicio no
recomendable/Precauciones
Alto impacto Anaeróbico:
actividades de contacto (Ej.
boxeo), maniobras tipo
Valsalva (levantamiento de
pesas).
El ejercicio esta
contraindicado en caso de
fotocoagulación o cirugía
reciente.
Complicación
Ejercicio recomendable
Retinopatía
Proliferativa
Bajo Impacto: Natación,
ciclismo, caminata.
Para evitar daño retiniano,
la tensión arterial sistólica
no debe de exceder 170
mmHg.
Neuropatía
Periférica
Bajo impacto/ sin
levantamiento de grandes
cargas:
Nado, ciclismo, remo,
ejercicio de silla, ejercicio
con los brazos, Yoga.
Alto impacto/ Levantamiento
de grandes cargas: Banda sin
fin, caminata prolonga-da,
trote, escaladora.
Neuropatía
Autonómica
Bajo impacto: Natación,
ciclismo.
Alta intensidad/Cambios
rápidos de posición/ Ejercicio
realizado en temperaturas
extremas.
Nefropatía
Actividad de baja a
moderada intensidad.
Alto impacto/Actividad
extenuante: maniobras tipo
Valsalva (levantamiento de
pesas)
2. Intensidad
Para mejorar el nivel de acondicionamiento físico, el paciente diabético debe de
ejercitarse a un nivel de intensidad del 60 a 85% de la frecuencia cardiaca
máxima. En pacientes en quienes no se puede llevar a cabo una prueba de
esfuerzo, no se debe exceder del 70% de frecuencia cardíaca máxima.
Un estimado de la frecuencia cardiaca para ejercicio puede realizarse con la
siguiente fórmula:
Frecuencia cardiaca máxima = 220- edad del paciente (solo si es menor de 35)
El pulso no refleja de manera precisa el grado de estrés al cual es sometido el
cuerpo durante el ejercicio en el siguiente grupo de pacientes; diabéticos con
neuropatía autonómica, ancianos, y aquellos que reciban beta-bloqueadores.
62
Finalmente la “prueba del habla” también puede utilizarse para determinar la
intensidad del ejercicio: un nivel de entrenamiento aeróbico adecuado esta
indicado por la capacidad de mantener la habilidad de hablar durante el ejercicio.
3. Duración y frecuencia
El ejercicio siempre debe de iniciarse de manera gradual bajo la supervisión de
personal entrenado. Para un mejor control glucémico se recomiendan 20 a 40
minutos de ejercicio, 3 a 4 veces por semana. Para aquellos individuos con
diabetes tipo 2 que deseen perder peso, se requiere de 45 a 60 minutos de
actividad por lo menos de 4 a 5 veces por semana.
Una sesión de ejercicio debe de iniciar con un periodo de calentamiento de 5 a
10 minutos (caminata, "sentadillas" etc.) con la finalidad de preparar al cuerpo.
Después de esto, la actividad aeróbica debe de iniciar gradualmente, alcanzando
la intensidad óptima aproximadamente a la mitad de la sesión de ejercicio.
Finalmente un periodo de enfriamiento de 5 a 10 minutos, es necesario para
disminuir la frecuencia cardiaca al estado de reposo6.
Las medidas de seguridad general para individuos diabéticos que participen en
un programa de ejercicio incluyen:
•
•
•
•
•
•
•
Uso de un brazalete que identifique a la persona como diabética
Monitorizar los niveles de glucosa antes, durante y después del ejercicio
Portar algún tipo de alimento de hidratos de carbono con la finalidad de
tratar una hipoglucemia.
Vestir ropa y calzado adecuados
Inspeccionar los pies antes y después del ejercicio
Mantener un nivel adecuado de hidratación
Evitar ejercitarse durante temperaturas extremas
Control metabólico durante el ejercicio
En
pacientes
con
diabetes
tipo
2,
(controlados
con
dieta
y/o
con
hipoglucemiantes orales) el mantener el control glucémico durante el ejercicio no
suele ser problemático debido a que las respuestas contrarreguladoras normales,
generalmente están preservadas.
En pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 tratados con insulina, el aprender a
realizar ajustes a su régimen terapéutico (dosis de insulina, plan de alimentación)
63
con la finalidad de mantener el control glucémico durante y después del ejercicio
(prevención de hipo o hiperglucemia) puede ser un reto.
Las consideraciones generales para mantener un adecuado control glucémico
incluyen:
Medición de la glucosa sanguínea
La monitorización de la glucosa debe realizarse antes, durante y después del
ejercicio. Si el nivel de glucosa es >250 mg/dL y/o se encuentra cetonuria, el
ejercicio debe diferirse hasta que este nivel sea menor (habitualmente después de
la administración de insulina). Este grupo de pacientes pobremente controlados,
tienen riesgo de presentar un mayor incremento en la glucosa plasmática con el
ejercicio.
Si los niveles de glucosa son <100 mg/dL, es necesaria la ingestión de
carbohidratos antes de la practica del ejercicio.
Plan de alimentación
La utilización de hidratos de carbono adicionales puede requerirse para prevenir
la hipoglucemia asociada al ejercicio. Esta decisión está basada en los niveles de
glucosa pre-ejercicio, en la intensidad y duración del ejercicio planeado, la relación
con el último alimento, la hora del día y la respuesta glucémica al ejercicio previa7.
Para el ejercicio moderado de corta duración o no planeado, deben de tomarse
15-30 g de hidratos de carbono de rápida absorción (tabletas de glucosa, jugo) 1530 minutos antes del ejercicio y cada 30-45 minutos durante la realización de este.
Para el ejercicio más intenso y prolongado (1-2 horas), se recomienda ingerir un
alimento que contenga porciones balanceadas de pan/cereal, carne y fruta 2-3
horas antes de iniciar la rutina8. Los pacientes que se ejerciten tarde en el día,
deben estar atentos a la posibilidad de hipoglucemia nocturna, la cual puede
prevenirse con la ingestión de carbohidratos de absorción lenta inmediatamente
después del ejercicio (ej. barra de granola).
Grimm y cols9 han propuesto un esquema simplificado para el cálculo de la
cantidad de carbohidratos requeridos durante el ejercicio dependiendo de la
duración e intensidad del esfuerzo en pacientes con diabetes tipo 1 (tabla 5).
64
Tabla 5. Requerimientos extra de carbohidratos de acuerdo a la intensidad y
duración del ejercicio en pacientes con diabetes tipo 1.
Duración del ejercicio
FC máxima
<60%
<20 min
20-60 min
15g
60-75%
15g
30g
30g
75g/hr
0-20% reducción
en la dosis de
insulina
>75%
>60 min
30g/h
75g/hr
20% reducción en
la dosis de
insulina
100g/hr
30% reducción en
la dosis de
insulina
Los pacientes con diabetes también deben de mantener una adecuada ingesta
de líquidos durante el ejercicio para prevenir la deshidratación y el empeoramiento
del control glucémico.
1. Sitio de inyección/temperatura ambiente
•
La insulina debe de aplicarse por lo menos 60 minutos antes de la actividad
física y el abdomen es habitualmente el sitio de elección.
•
En clima caliente existe el riesgo de hipoglucemia debido a que la
vasodilatación y el incremento en el flujo sanguíneo aumentan la velocidad de
absorción de la insulina inyectada.
2. Ajuste de la dosis de insulina
Puede ser necesaria una reducción de la dosis de insulina antes de la actividad
física con la finalidad de prevenir hipoglucemia. En general, si el ejercicio es de
corta duración (menos de 30 minutos) no se requiere ajuste en la insulina.
Recuerde que es más probable que ocurra hipoglucemia si el paciente esta
realizando el ejercicio durante el pico de acción de insulina. Para la insulina lispro,
el riesgo de hipoglucemia es mayor cuando el ejercicio se realiza 40 minutos
después de la inyección, mientras que para la insulina rápida, el mayor riesgo de
hipoglucemia es a los 180 minutos después de la inyección. En la tabla 6 se
muestra el pico de acción de los distintos tipos de insulina.
65
Tabla 6: Pico de acción de los distintos tipos de insulina
Insulina
Pico de acción
Lispro/Aspart
1-2 horas
Insulina rápida
2-4 horas
NPH
6-12 horas
Glargina (no ajustar dosis de
insulina antes del ejercicio)
Sin pico de acción
La tabla 7 proporciona una idea de cómo podrían reducirse las dosis de insulina
en los pacientes con diabetes tipo 1, dependiendo de la intensidad y duración del
ejercicio7.
Tabla 7: Porcentaje de reducción recomendado en la dosis de insulina de
acuerdo a la intensidad y duración del ejercicio. (Adaptado de Joslin´s
Diabetes Deskbook 2003)
Porcentaje de reducción
recomendado en la dosis
de insulina
Intensidad de la actividad
física
Duración de la actividad
física (minutos)
5
Baja
30-60
10
Moderada
30-60
20
Moderada
>60
20
Alta
30-60
30
Alta
>60
En conclusión, los pacientes diabéticos, a través de un proceso de ensayo y
error aprenderán a realizar ajustes en la dosis de insulina y en la ingesta de
alimentos que les permitirá dominar el manejo de la diabetes durante el ejercicio.
El papel de los profesionales de la salud es el de guiar y apoyar a los pacientes
durante este proceso.
BIBLIOGRAFIA
1. Boulé NG, Haddad E, Kenny GP et al: Effects of exercise on glycemic
control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of
controlled clinical trials. JAMA 2001; 286:1218-1227
66
2. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG et al. Finnish Diabetes Prevention
Study Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle
among subjects with impaired glucose tolerance. N Eng J Med 2001;
344:1343-50
3. Knowler WC, Barrett-Connors E, Fowler SE et al. Diabetes Prevention
Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes
with lifestyle intervention or metformin. N Eng J Med 2002; 346:393-403
4. Mitchell TH, Abraham G, Schiffrin A et al. Hyperglycemia after intense
exercise in IDDM subjects during continuous insulin infusion. Diabetes Care
1988; 11:311-17
5. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes2006. Diabetes Care 2006: 29;S4-S42, 2006.
6. American Diabetes Association. Physical Activity/Exercise and Diabetes.
Diabetes Care 2004; 27 (Suppl.1) S58-62
7. American Diabetes Association. Tools of Therapy: Exercise. Medical
management of type 1 diabetes. 2004 Bode BW. (Ed) p.108-119.
8. Zúñiga Guajardo S. Capítulo 10: Ejercicio y diabetes. Atención integral del
paciente diabético. 2004, Lerman I (Ed), p.109-122.
9. Grimm JJ, Ybarra J, Berné C et al. A new table for prevention of
hypoglycaemia during physical activity in type 1 diabetic patients. Diabetes
Metabolism 2004, 30, 465-470Beaser RS (Ed)
10. Beaser RS. Exercise, Chapter 5. Joslin´s Diabetes Deskbook. 2003
67
Bombas de infusión continua de insulina.
La infusión continua de insulina subcutánea (ICIS) administrada por una bomba
o microinfusora, se aplicó por primera ocasión en pacientes con diabetes tipo 1, a
fines de los años 70s en el Hospital Guy´s y en la Universidad de Yale. A partir de
entonces, la ICIS demostró que podía ofrecer un mejor control metabólico con
respecto a los esquemas de insulina convencionales de aquella época. El
inconveniente eran el tamaño de la microinfusora y las dificultades con el manejo e
inserción del catéter, que la hacían una alternativa poco práctica y de uso
principalmente en protocolos de investigación. A partir de entonces, con los
progresos en la tecnología, se ha convertido en la forma habitual de tratamiento
para un número cada vez mayor de pacientes con diabetes tipo 1 (alrededor del
10% de los pacientes con diabetes tipo 1 de los EUA).
La ICIS es en la actualidad, la forma más fisiológica de administración de
insulina al reproducir en forma más precisa el patrón de secreción de insulina de la
célula beta y favorece mucha flexibilidad en el estilo de vida. Además, con los
adelantos tecnológicos, las microinfusoras y sets de infusión cada año son más
pequeños, seguros y prácticos para los pacientes.
No obstante, existe gran controversia sobre sus beneficios reales con respecto
al control glucémico y calidad de vida, al compararse con la administración de
múltiples inyecciones de insulina con un esquema basal/bolo. Los nuevos
análogos de insulina han permitido un manejo más fisiológico al igual que con la
bomba, con picos postprandiales de la insulina mucho más tempranos y niveles de
insulina que pueden permanecer constantes entre los alimentos, con un menor
costo para el paciente y el sistema de salud.
Características de una bomba de insulina
Una microinfusora o bomba de infusión es un dispositivo de administración
continua subcutánea de insulina. Constituye su forma más fisiológica de
administración debido a que: a) utiliza solo insulina ultra rápida que se programa
para cubrir las necesidades basales y postprandiales del paciente. b) la infusión es
continua durante 24 horas al día en micro dosis con variaciones de hasta 0.05
68
unidades de insulina cada 20-30 minutos y c) la infusión puede ser programable a
las necesidades específicas de cada paciente.
Es un dispositivo electromecánico del tamaño de un radio localizador (con un
peso de alrededor de 100gr. incluyendo su reservorio). El reservorio tiene un
depósito para 180 o 300 unidades de insulina, cantidad necesaria para 3-7 días
dependiendo de los requerimientos de insulina del paciente. Se acompaña de un
set de infusión, vía por la cual, la insulina es suministrada desde la microinfusora
hasta un catéter subcutáneo que se coloca en el abdomen, brazos o muslos. El
set de infusión, es desechable y se debe reemplazar cada 3 días.
Las necesidades de insulina basal se cubren mediante micro dosis continuas
programables hora a hora. Para metabolizar la glucosa postprandial, o para hacer
correcciones cuando los niveles de glucemia están elevados, la microinfusora
permite administrar insulina adicional en bolos y que pueden incluir las siguientes
alternativas:
-
Bolo manual; se ingresa cada dosis de bolo en forma individual
-
Bolo fácil; bolo normal preestablecido que puede ser incrementado en
cantidades fijas
-
Calculador Bolus Wizard; utiliza la lectura del medidor de glucosa para
calcular la dosis de bolos.
Además hay diferentes tipos de bolos:
a) normal, toda la insulina en una sola vez.
b) onda cuadrada, administración gradual durante un tiempo
c) onda dual, una porción se administra de inmediato y el remanente de manera
gradual durante un tiempo.
Se han superado problemas derivados del paso prolongado de la insulina por el
plástico del catéter, el pH bajo, la precipitación isoeléctrica y formación de algunos
agregados inactivos. No se han demostrado diferencias al comparar la efectividad
y seguridad con la ICIS, entre las 3 insulinas de acción ultrarrápida; lispro, aspart o
glulisina.
69
Ventajas de las nuevas bombas de insulina
La tecnología ha avanzado en forma muy importante en esta área. Hoy en día
las microinfusoras son muy pequeñas y fáciles de programar, tienen una amplia
variedad de alarmas y administran la insulina basal y en bolos a partir de dosis
cada vez más pequeñas y en forma muy personalizada. Los bolos se deciden en
función del plan de alimentación (cuenta de carbohidratos) y factores de
corrección derivados del nivel glucémico de ese momento. Hay nuevos modelos
con programas de software integrados, que hacen estos cálculos a partir de la
información que le da el paciente (cifras de glucemia y carbohidratos a consumir
en ese momento) y en forma automática indica el bolo o dosis a administrar. Hay
tecnología que permite la transmisión inalámbrica del medidor de glucosa a la
bomba y la posibilidad de graficar toda tipo de información respecto a la acción de
la microinfusora. Los catéteres y sets de infusión también han sido mejorados en
forma muy significativa para comodidad de los pacientes. Recientemente se han
introducido sensores de glucosa que dan lecturas constantes de los niveles de
glucosa en sangre, esta información puede introducirse a la bomba y sus reales
beneficios se están evaluando en la actualidad.
El impacto que tienen todos estos nuevos avances tecnológicos en el control
glucémico está aún por determinarse.
Efectos en el control metabólico
El estudio del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), al igual que
otros en los años 90`s, demostraron que con la ICIS, era posible lograr cifras
significativamente más bajas de HbA1c en comparación al uso de inyecciones
múltiples
de insulina SC. En años recientes, los estudios que comparan los
esquemas intensivos actuales con análogos de insulina basal y ultrarrápida con la
ICIS ya no muestran diferencias. La variabilidad en las cifras de glucemia a lo
largo del día también es similar.
La infusión continua de insulina puede ser una buena alternativa en aquellos
pacientes con diabetes tipo 1 que no logran un adecuado control con un esquema
intensivo a base de múltiples inyecciones diarias o que con este esquema tienen
un riesgo alto de hipoglucemias.
70
Hipoglucemia
Estudios en la década pasada mostraban una franca ventaja de la ICIS respecto
a un esquema intensivo con inyecciones de insulina, en el riesgo de episodios de
hipoglucemia, tanto en la frecuencia como en la severidad de los mismos. En la
actualidad, al compararse con esquemas intensivos a base de análogos y un
esquema basal/bolos (glargina o detemir más insulina ultrarrápida preprandial), la
mayoría de los estudios no muestran diferencias significativas, excepto en algunos
casos de pacientes con antecedentes de episodios recurrentes de hipoglucemias
severas y con pérdida de la respuesta adrenérgica a las mismas. La ICIS, permite
modificar la dosis basal de insulina en horas de mayor riesgo y en caso de
presentarse, se puede suspender rápidamente la infusión. Por utilizar solo insulina
ultrarrápida, esta se elimina más rápidamente del organismo con menor duración
de la hipoglucemia. Modificaciones en el esquema de insulina, como el dividir en
dos dosis la insulina basal (glargina o detemir) o agregar dosis bajas de insulina
de acción intermedia NPH antes del desayuno de la comida y reducir la dosis de
insulina glargina o detemir por la noche, también pueden reducir en forma
significativa el riesgo de hipoglucemias en estos pacientes.
Calidad de vida
Hay más de 80 estudios que exploran este tema, por tratarse de individuos con
necesidades diferentes, los estudios también son contradictorios y no permiten
llegar a una conclusión. Para algunos pacientes utilizar una microinfusora de
insulina implica mayor comodidad, flexibilidad y seguridad, para otros representa
una carga excesiva de trabajo y en ocasiones molestias por cuestiones técnicas
de la microinfusora u obstrucciones ocasionales del catéter.
Problemas del uso de la bomba
En ocasiones la bomba de insulina puede cursar con problemas; ruptura de
alguna pieza, falla de la batería, corrosión de la misma u de otro componente,
fallas del encendido o bombeo de la insulina, pérdida accidental de la insulina sin
detectarse por las alarmas o falla completa de la bomba. El catéter puede producir
irritación e inflamación de la piel y en raras ocasiones infecciones. Con las nuevas
71
bombas y catéteres esto ocurre cada vez con menor frecuencia, aunque la vida
media de una bomba y que requiere de su cambio por otra nueva, en general no
es mayor de 3 años.
En ocasiones los pacientes, no obstante el funcionamiento adecuado de la
bomba no logran las metas terapéuticas, generalmente esto obedece a no seguir
un plan de alimentación adecuado, no practicar ejercicio o monitoreo frecuente
con ajustes en la dosis de insulina. No es raro que pacientes, particularmente
adolescentes se olviden por distracción de aplicarse algunos bolos de insulina
antes de los alimentos y que desde luego, repercuten en el control glucémico de
todo el día. Por último, la frecuencia de cetoacidosis aunque muy baja, era mayor
con el uso de la ICIS en comparación a un esquema intensivo con múltiples
inyecciones y derivado en muchos casos, de un mal funcionamiento del sistema
de infusión no detectado por las alarmas.
Por tratarse de insulina ultrarrápida a las pocas horas de no recibir
absolutamente nada de de insulina, un paciente puede experimentar síntomas de
hiperglucemia y cetosis y llegar incluso a la cetoacidosis si no se hacen las
correcciones en forma temprana (ante la duda de la función apropiada del catéter,
es conveniente aplicar una o dos inyecciones por vía subcutánea hasta
cerciorarse del buen funcionamiento de la bomba). Con la nueva tecnología y
sistemas de alarma esta complicación por problemas de la bomba ocurre cada vez
en menos casos, siempre y cuando el paciente lleve un monitoreo frecuente de las
glucemias.
Costo-beneficio de la ICIS
La bomba de insulina implica un costo elevado para el paciente si este no es
cubierto por una compañía de seguros. Aproximadamente duplica o triplica el
costo que se tiene con un esquema intensivo a base de múltiples inyecciones
subcutáneas y requiere además el apoyo por profesionistas especialmente
entrenados para el manejo de la bomba. Al no demostrar beneficios en la HbA1c
respecto al uso de un esquema intensivo con inyecciones de análogos de insulina,
la ICIS dejó de recomendarse como primera opción en muchos países
desarrollados (representa un gasto excesivo para el sistema de salud).
72
Recientemente el Instituto Nacional de Salud y de Excelencia Clínica de la Gran
Bretaña recomendó su utilización solo en pacientes con diabetes tipo 1 que con un
esquema intensivo con múltiples inyecciones de insulina no logran las metas de
control (HbA1c mayores de 7.5%) y/o cursan con hipoglucemias severas en forma
frecuente.
Embarazo
En el embarazo de una mujer con diabetes se requiere de un control muy
estricto de la glucemia con metas de control en rangos prácticamente normales.
Los cambios en la sensibilidad a la insulina por el incremento progresivo en la
producción de hormonas contrareguladoras que se liberan por la placenta y los
cambios en el consumo de alimentos en ocasiones forzados por las nauseas o
vómitos durante el primer trimestre, dificultan el manejo con esquemas intensivos
convencionales y se asocian a un mayor riesgo de hipoglucemias. Así mismo, los
análogos de insulina de acción basal (glargina, detemir), hasta no demostrarse su
seguridad, están contraindicados en el embarazo y se requiere mantener un
esquema que habitualmente incluye 3 inyecciones diarias de NPH más análogos
de acción ultrarrápida. Por ese motivo la ICIS es una buena opción en pacientes
con diabetes tipo 1 durante el embarazo, desde luego se requiere pacientes muy
motivados, que practican monitoreo frecuente de la glucosa y que pueden afrontar
los costos derivados de la misma. La posibilidad de cetoacidosis y las infecciones
en el sitio de inserción del catéter pudieran ser desventajas para recomendar su
empleo pero estas rara vez ocurrirán en pacientes que reúnen las condiciones
ideales para portar una bomba.
Uso en niños y adolescentes.
Hasta ahora, al reunir los diferentes estudios publicados sobre el tema, no hay
diferencias significativas en la HbA1c o el número de hipoglucemias graves en
pacientes de estas edades al comparar la bomba de infusión con los nuevos
esquemas de manejo intensivo con el esquema de inyecciones basal/bolo.
Tampoco se ha demostrado una mayor ganancia de peso con la ICIS, aunque si
mayor frecuencia de problemas dermatológicos menores (irritación, lipohipertrofia
73
o infecciones) y durante el primer año a partir del uso de la bomba de ICIS, un
discreto mayor número de episodios de cetoacidosis que se atribuyen a la menor
experiencia en el uso de la misma. Las indicaciones de utilizar una microinfusora
en población pediátrica son; episodios recurrentes graves de hipoglucemia, una
diabetes muy lábil con variaciones muy amplias y constantes en la glucemia y no
poder alcanzar las metas de control. La indicación más común es el deseo
expreso del paciente o sus familiares por percibir que con esta opción de
tratamiento van a tener mayor comodidad (una sola inyección cada 3 días),
flexibilidad y una mejor calidad de vida.
En algunas clínicas de diabetes la ICIS se recomienda desde la infancia (a
veces exclusivamente por la noche), que implica un trabajo adicional muy
importante para los padres y que deben estar dispuestos a afrontarlo. Algunos
autores incluyéndome entre ellos, lo recomendamos en niños mayores de 8-10
años de edad. Otras recomendaciones son en niños con fobia a las inyecciones
(son muy pocos los casos y lo superan generalmente) o con un fenómeno de la
madrugada muy acentuado. En el adolescente, uno de los problemas con la ICIS,
es la omisión de bolos (los padres tienen menor presencia, la diabetes no es una
prioridad para ellos y simplemente se les olvida) y el riesgo de cetoacidosis
particularmente en aquellos que no practican el monitoreo frecuente y se
encuentran en una etapa importante de rebeldía.
La ICIS en diabetes tipo 2
Conforme transcurren los años el paciente con DM tipo 2 puede tornarse
totalmente insulino-dependiente y utilizar esquemas intensivos de manejo
similares al de un paciente con diabetes tipo 1. Es en esos casos, que pudiera
utilizarse la ICIS si el paciente lo solicita con la idea de mejorar su calidad de vida.
No se ha demostrado ningún beneficio en este grupo de edad respecto al manejo
con esquemas intensivos con inyecciones de análogos de insulina.
Indicaciones y contraindicaciones para el uso de una ICIS
A lo largo de estas páginas se han descrito las principales indicaciones y
restricciones de la ICIS, en forma resumida; se puede utilizar en todo paciente con
74
diabetes tipo 1 que desea probar esta alternativa tecnológica, tiene las
posibilidades económicas para hacerlo y la motivación para mantener un manejo
intensivo de su diabetes, que incluye un apego a las recomendaciones de
alimentación y ejercicio y un monitoreo frecuente de la glucosa.
Las indicaciones médicas podrían ser dificultades para lograr las metas de
control con otro tipo de esquema intensivo, un fenómeno de la madrugada muy
marcado, cetoacidosis o hipoglucemias graves recurrentes, cambios severos no
predecibles en las cifras de glucemia, la falta de respuesta adrenérgica y por ende
mayor riesgo de hipoglucemias graves y durante el embarazo.
contraindicaciones
incluyen
pacientes
con
pobre
adherencia
Las
a
las
recomendaciones, poca motivación para un manejo intensivo, con trastornos de la
alimentación o problemas psiquiátricos. Pacientes con pobre soporte social o
familiar y con limitaciones económicas.
Conclusiones
A treinta años de haber sido introducida en la práctica clínica, el uso de la
infusión continua de insulina subcutánea (ICIS), es cada día más común en
algunos países como los Estados Unidos y particularmente en niños y
adolescentes. Portar una bomba no es simplemente portar un aparato que se
utiliza en forma externa y se lleva todo el día unido al cuerpo, requiere del contacto
frecuente con un equipo multidisciplinario, la educación constante del paciente y
sus familiares y un seguimiento periódico. Cuando se emplea en forma adecuada
es segura y efectiva y ofrece ciertos beneficios en pacientes muy seleccionados.
No ha demostrado en estudios comparativos, ser superior al esquema intensivo
con dosis múltiples con análogos de insulina en el logro de las metas de control
glucémico o en sus repercusiones en la calidad de vida.
BIBLIOGRAFÍA
1. Bruttomesso D, Costa S, Baritussio A. Continuos subcutaneous insulin
Infusion (CSII) 30 years later: still the best option for insulin therapy.
Diabetes Metab Res Rev 2009;25:99-111
2. Pickup JC, Keen H, Parsons JA, Alberti KG. Continuos subcutaneous
insulin infusion : an approach to achieving normoglycemia. BMJ 1978; 1:
204-207
75
3. Pickup JC, Keen H. Continuos subcutaneous insulin infusion at 25 years.
Evidence based for expanding use of insulin pump therapy in type 1
diabetes. Diabetes Care 2002; 25: 593-598
4. Owen S. Pediatric pumps: Barriers and breakthroughs. Diabetes Educ 2006;
32: 29S-38S
5. Retnakaran R, Hochman J, DeVries JH et al. Pickup JC, Keen H, Parsons
JA, Alberti KG. Continuos subcutaneous insulin infusion versus multiple
daily insulin injections. Diabetes Care 2004;27: 2590-2596
6. Bolli GB, Kerr D, Thomas R, Torlone E, Gazagnes S, Vitacolonna E, Selam
JL, Home PD. Comparison of a multiple daily insulin injection regime (basal
once-daily glargine plus mealtime lispro) and CSII (lispro) in type 1 diabetes:
a randomized open parallel multicenter study. Diabetes Care 2009; 32:
1170-117
76
Otras vías de administración de insulina
Dra. Alicia Yepez Rodríguez
Insulina inhalada
Esta insulina tiene la misma estructura molecular que la insulina regular.
También se obtiene por tecnología de DNA recombinante humano. Se lanzó al
mercado en el 2006 en una presentación en polvo en blisters de 1 y 3 mg,
equivalentes a 3 y 8 unidades de la insulina convencional. Se requiere de un
dispositivo para aspiración oral que permite que la insulina llegue a la superficie
alveolar (aproximadamente 150 m2), donde se absorbe mas rápido que en el tejido
subcutáneo por lo que alcanza concentraciones mas altas que la insulina regular,
aunque la duración del efecto es la misma (6 a 8 horas).
Sin embargo, durante los estudios clínicos se encontró que su variabilidad
podría ser mayor en personas con enfermedades pulmonares agudas o crónicas,
lo que contraindica su uso en estas personas, al igual que en los fumadores. Entre
los efectos secundarios asociados a esta insulina están: tos, disnea y dolor
torácico, de hecho, en un porcentaje no despreciable de personas, se encontró
una disminución del VEF1, por lo que se recomendaba hacer una espirometría
antes de empezar el tratamiento y a los 6 meses, y en caso de documentar una
disminución del 20% o más, esta insulina debía ser descontinuada.
Lo anterior, la necesidad de un dispositivo con una cámara de aspiración, la
menor flexibilidad en las dosis y probablemente su precio, fueron los factores que
generaron que las ventas de esta insulina no cumplieran con las expectativas de
mercado del fabricante, al menos esos fueron los argumentos de Pfizer para
retirarla del mercado a finales del 2007, al tiempo que detuvo todos los estudios
clínicos en curso, lo mismo hicieron NovoNordisk y Lilly con sus insulinas
inhalables que en ese momento estaban en desarrollo.
Poco después, a principios del 2008, se reportaron 6 casos de cáncer pulmonar
primario en los pacientes que recibieron exubera durante los estudios clínicos,
contra uno en el grupo placebo, además de 1 caso en un paciente que la recibió
en la etapa de comercialización, por lo que aunque ya había sido retirada del
mercado, la FDA emitió una alerta de seguridad a la comunidad médica. Cabe
77
mencionar que en todos los casos documentados existía el antecedente de
tabaquismo y que en los análisis estadísticos se consideraron muy pocos casos
para considerar una relación causal1-4.
Al momento de realizar este escrito continúa en desarrollo otra insulina inhalable
(AFRESA de MannKind) que cuenta con una novedosa tecnología llamada
technosphere, que hace la suerte de transportador de la insulina5-7.
Insulina oral
Actualmente en desarrollo para administración en aerosol (Oral-Lyn de Generex)
Actualmente esta insulina está a la venta en Ecuador Otra insulina en desarrollo
para su administración por esta vía esta siendo estudiada por Phosphagenics,
entre otras que han generado una gran expectativa, en particular, en los
pacientes, que esperan por un tratamiento no inyectable para esta enfermedad
crónica8.
BIBLIOGRAFIA
1. Laube B. Treating diabetes with aerosolized insulin.Chest, 2001;120 (3):
99S-106S Skyler J et al. Efficacy of inhaled human insulin in type 1 diabetes
mellitus: a randomized proof-of-concept study. The Lancet , 2001; 357:
331-35
2. Cefalu W et al. Inhaled human insulin treatment in patients with type 2
diabetes mellitus. Ann Intern Med, 2001; 134: 203-244
3. White J et al. Inhaled insulin: and overview. Clinical Diabetes 2001;19:13-6
4. Exubera: Approval history, letters, reviews and related documents del sitio
de internet de la Food and Drug Administration: www. fda.gov
5. Richardson P., Boss AH. Technosphere® Insulin Technology. Diabetes
Technology & Therapeutics. Jun 2007, Vol. 9, No. s1: S-65-S-72
6. Rosenstock J. Bergenstal R. DeFronzo RA, et. al. Efficacy and safety of
Technosphere inhaled insulin compared with Technosphere powder placebo
in insulin-naive type 2 diabetes suboptimally controlled with oral agents.
Diabetes Care 2008; 31 (11): 2177-2182
7. Rave K, Heise T, Heinemann L, et. Al. Inhaled Technosphere® insulin in
comparison to subcutaneous regular human insulin: Time action profile and
variability in subjects with type 2 diabetes. Journal of Diabetes Science and
Technology 2008; 2:205:212
8. Cernea S, Kidron N et al. Dose-response relationship of oral insulin spray in
healthy subjects. Diabetes Care 2005; 28 (6) 1353-1357
78
Esquemas de insulina en niños y adolescentes
El objetivo del tratamiento de la diabetes tipo 1 en el niño es la prevención de los
síntomas de hipo e hiperglucemia, y de la cetoacidosis diabética, complicación
aguda grave en el niño y adolescente con diabetes. La insulinoterapia adecuada
que lleve al control metabólico en niños y adolescentes, asegura tanto la
recuperación de talla y peso, así como el mantenimiento del crecimiento con el fin
de alcanzar una talla promedio y un desarrollo de acuerdo a los niños de la misma
edad y sexo.
El manejo de la diabetes en el niño varía dependiendo de los diferentes grupos
de edad, del género, de los diferentes periodos de crecimiento en la edad
pediátrica, del desarrollo y cambios propios de la pubertad; en la niña, de la
presencia de la menarca y características de su ciclo menstrual. También varía de
acuerdo con los diferentes patrones de actividad de las etapas pediátricas,
presencia de enfermedad, características propias del adolescente, el inicio del
tabaquismo, ingestión de alcohol, uso de tóxicos, inicio de actividad sexual,
anticoncepción, enfermedades venéreas y embarazo.
Las insulinas utilizadas en niños son: insulina de acción intermedia NPH, los
análogos de acción prolongada: insulinas glargina y detemir, y se prefieren los
análogos de acción ultracorta: insulinas lispro, aspártica y glulisina, sobre la
insulina de acción rápida IR, ya que el inicio de acción es más rápido, por lo que
se aplican de 5 a 10 min antes de los alimentos, y tienen menor riesgo de
hiperglucemia postprandial inmediata e hipoglucemia postprandial tardía.
Los requerimientos de insulina en los niños, usualmente se calculan en base al
peso corporal, la edad y el estado puberal. Las insulinas de acción ultracorta,
insulina lispro, aspártica y glulisina son las que se emplean en el tratamiento con
bomba de infusión continua de insulina debido a sus características de inicio y
duración de acción. La insulina glargina como insulina basal en aplicación una vez
al día es una excelente alternativa de uso en pediatría, al tener una duración
cercana a las 24 horas sin picos de acción que provoquen hipoglucemia. No
obstante en aproximadamente la tercera parte de los pacientes, una sola dosis no
79
cubre un período de 24 horas, y no se puede mezclar con otra insulina en una sola
jeringa debido a las incompatibilidades del pH, por lo que se administra sola,
incrementándose el número de inyecciones requeridas. La insulina detemir como
insulina basal es mas predecible, pero la duración de su acción es menor que la
de glargina, y aumenta en relación al incremento de la dosis. En niños menores de
6 años no han sido probadas la eficacia y seguridad de los análogos de acción
prolongada en estudios de investigación, y existe poca experiencia con el uso de
los análogos de acción ultracorta.
Los objetivos de control metabólico dependen de la etapa pediátrica y en todos
los casos del posible riesgo de presentar hipoglucemia. La ADA propone los
siguientes niveles meta:
Niveles objetivo de glucosa plasmática y hemoglobina glucosilada A1C
En niños adolescentes con DM 1 por grupo de edad (ADA).
Niveles de glucosa
sanguínea objetivo
(mg/dl)
Edades
Lactantes
preescolares
(<6 años)
Al acostarse
/durante la
noche
100-180
110-200
90-180
100-180
90-130
90-150
y
Escolares
(6-12 años)
Adolescentes
adulto joven
(13-19 años)
Antes de
alimentos
y
A1C
Razón
•
Alto
riesgo
y
<8.5 (pero
vulnerabilidad a presentar
>7.5) %
hipoglucemia
• Riego de hipoglucemia y
<8%
relativamente bajo riesgo
de complicaciones antes
de
la
pubertad
• Riesgo de hipoglucemia
<7.5%*
• Aspectos psicológicos y
del desarrollo
Conceptos clave en la determinación del objetivo glucémico:
• La metas deben ser individualizadas y objetivos menores deben ser basados razonablemente en la
estimación del riesgo-beneficio.
• Las cifras meta de glucemia sanguínea deben ser mayores a las indicadas arriba en niños con
hipoglucemias frecuentes o asintomáticas.
• La determinación de glucosa sanguínea postprandial debe realizarse cuando exista disparidad entre
los valores de glucosa sanguínea preprandial y los niveles de hemoglobina glucosilada A1C.
* Una meta mas baja de hemoglobina glucosilada A1C (<7.0%) es razonable si puede ser alcanzada
sin episodios frecuentes de hipoglucemia.
80
En los lactantes en ocasiones se alcanza el objetivo de HbA1c con la
administración de una dosis durante el día de insulina NPH, pero el esquema
preferido es insulina de acción rápida subcutánea en varias aplicaciones al día,
diluida en 10U/ml cuando la dosis sea menor a una unidad de insulina. Es
preferible calcular y administrar la insulina de acción ultracorta después de la
ingestión de alimento, se ha documentado que el control glucémico en base a
hemoglobina A 1c, es similar en lactantes manejados en forma preprandial con
insulina de acción rápida y en los manejados con un análogo de insulina ultracorta
postprandial. La dosis de insulina prandial varía de 0.05 a 0.10 U/kg por dosis y de
insulina NPH como basal de 0.2 a 0.75 U/kg/día y depende del monitoreo
frecuente, de la glucemia preprandial y la cuenta de hidratos de carbono ingeridos.
Algunos autores recomiendan el uso de microinfusora de insulina subcutánea a
partir de los 6 meses de edad.
En los niños menores de 6 años existe gran variación en el esquema de
administración de insulina para lograr el control metabólico en base a hemoglobina
glucosilada A1c; desde la aplicación de tan solo insulina basal con NPH en una o
dos aplicaciones, insulina NPH mas uno o más bolos de insulina prandial, hasta la
administración a través de microinfusora de insulina de acción rápida o ultracorta.
En niños menores de 4 a 6 años, la vida media de la insulina es más prolongada y
la sensibilidad es mayor.
Los niños prepúberes frecuentemente obtienen la cifra deseada de HbA1c con
dosis de 0.5 a 1.0 U/kg por día en esquema de 2 aplicaciones al día de insulina
NPH como basal y de 2 a 3 aplicaciones
de
insulina de acción ultracorta,
realizando mezcla manual de insulina NPH y de acción rápida ó ultracorta, en la
aplicaciones antes del desayuno y la cena. En esta etapa tanto la dosis como el
control del paciente diabético son más estables.
Durante la pubertad las necesidades de insulina aumentan por encima de 1.5
U/kg por día, debido al incremento de la hormona de crecimiento y secreción de
hormonas sexuales. En la adolescencia la dosis debe aumentarse hasta en un 4045% ya que disminuye la sensibilidad (20-30%) y cambia el estilo de vida. En las
niñas, la sensibilidad a la insulina aumenta 5-10% en la fase estrogénica y
disminuye 25-30% en la progestacional del ciclo menstrual.
81
En los adolescentes el esquema preferido es el Intensivo en la modalidad basalbolos, por ser el más fisiológico, cubriendo tanto la insulinemia basal como las
necesidades de insulina en relación con la ingestión de alimentos, idealmente
deben utilizarse los análogos de acción prolongada y análogos de acción
ultracorta dadas las ventajas que proporcionan por su inicio, duración de acción y
disminución del riesgo de hipoglucemia.
Adolescentes
DM1
Esquema intensivo
Basal-Bolos
Menor control
glucémico
Mayor control
glucémico
Esquemas dependiendo el número de aplicaciones de insulina
NPH 2 dosis
+3 Insulina
Ultracorta
NPH 3dosis
+ 3 Insulina
Ultracorta
Análogo acción
prolongada 1 dosis
+ 3 Insulina
Ultracorta
Análogo acción
prolongada 2 dosis
+ 3 Insulina
Ultracorta
Microinfusora
con Insulina de
acción Ultracorta
Esquema con una sola dosis diaria. Rara vez es posible obtener un control
glucémico adecuado con este régimen. La dosis inicial varía de 0.2 a 0.3 U/Kg por
día hasta dosis de 0.5-1.0 U/Kg por día de insulina NPH o de acción prolongada.
Pudiera utilizarse en pacientes que tienen algo de secreción de insulina, en
lactantes menores o en aquellos pacientes que están en su fase de luna de miel.
Esquema de dos aplicaciones al día. Comúnmente usado debido a su
conveniencia y simplicidad. No simula la secreción fisiológica de insulina. Dos
tercios de la insulina total diaria se administran en la mañana y un tercio a un
cuarto
en la tarde. Aproximadamente la tercera parte de la dosis de insulina
puede ser de insulina de acción rápida o ultracorta y dos terceras partes de
insulina de acción intermedia. Este régimen puede incrementar el riesgo de
hipoglucemia, especialmente durante la mitad de la noche o a las 3 AM en
respuesta a la acción de la dosis nocturna de insulina intermedia más insulina
regular o de acción ultracorta.
82
08:00
12:00
20:00
24:00
Dos aplicaciones NPH +Insulina R o Ultracorta en mezcla manual
desayuno y cena.
Esquema de 3 o mas aplicaciones al día. Tratamiento intensivo.
El tratamiento intensivo es el ideal para lograr los objetivos de control glucémico
en las diferentes edades pediátricas. Se requieren múltiples aplicaciones diarias
de insulina. Se utilizan glargina o detemir cada 24 horas o NPH dos o tres veces
al día, en combinación con insulinas de acción ultracorta o de insulina de acción
rápida, antes de la ingesta de cualquier alimento. La cantidad de insulina varía en
ingerir en ese momento y considerando la cantidad e intensidad de la actividad
física que se realizó o va a realizar en los períodos inmediatos. Con este esquema
se presentan episodios de hipoglucemia tres veces más frecuentemente que con
el convencional, pero se logra un control mucho más adecuado.
08:00
12:00
20:00
24:00
La microinfusora de insulina permite mantener un patrón de aplicación muy
cercano a la secreción fisiológica pancreática de insulina. La infusión basal se
determina de acuerdo con las necesidades del organismo, y puede ser constante
o bien cambiar cada hora para adaptarse a períodos de sueño, elevación
fisiológica de hormona de crecimiento (2-4 AM) y de cortisol (5-7 AM), períodos de
ejercicio, etc. Es posible ingerir alimentos sin un horario fijo, disminuye la
intensidad y frecuencia de hipoglucemias. La dosis se calcula en base a la
cantidad de hidratos de carbono ingeridos, haciendo ajustes de acuerdo al análisis
de la relación dosis-respuesta tomando en cuenta la glucemia dos horas después
de los alimentos. Tanto los análogos de acción ultracorta (insulina lispro, aspártica
y glulisina), como la insulina R pueden administrarse mediante bomba de infusión
83
continua, se prefieren los análogos debido a su inicio y duración de acción. Las
insulinas glulisina y aspártica producen menos precipitación de cristales que la
lispro y la R, por lo que aumenta la vida útil de los catéteres.
Cualquiera que sea el esquema de administración de insulina escogido, este
debe estar avalado por una educación integral en correspondencia con la edad,
madurez y necesidades individuales del niño y la familia.
BIBLIOGRAFIA
1. Silverstein J, Klingensmith G, Copeland K, et al. Care of children and
adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes
Association (ADA Statement). Diabetes Care 2005; 28:186–212
2. American Diabetes Association. Insulin Administration. Diabetes Care
2003;26(Suppl 1):1-124.
3. Le Roith D, Taylor SI, Olefsky JM. Diabetes Mellitus Fundamentos y Clínica.
2da Edición 2003, México, D.F., Editorial McGraw Hill Interamericana.
4. Pombo M y Coeditores. Tratado de Endocrinología Pediátrica.3era. Ed.
2002, Madrid, España. Editorial McGraw Hill Interamericana.
5. Gómez-Pérez FJ, Hernández-Jiménez S, Aguilar-Salinas CA. Tratamiento
del paciente diabético con Insulina. 1era Ed. 2008, México. Editorial
Corporativo Intermédica, S.A. de C.V.
84
Esquemas de insulina en pacientes hospitalizados
El paciente con diabetes tiene un elevado riesgo de ser hospitalizado. Se ha
reportado que de todos los pacientes hospitalizados, 40% padecen diabetes y que
en mas de una tercera parte se hace el diagnóstico durante su internamiento1.
Como recomendación general, en pacientes hospitalizados no se debe tratar la
hiperglucemia con fármacos orales debido a las modificaciones en el patrón y
horarios de alimentos o porque algunos estados agudos podrían agravar los
efectos adversos de estos fármacos. Aunque el paciente sea tratado previamente
con medicamentos orales, se recomienda el uso de insulina para el control
glucémico hospitalario ya que es el agente más potente y fácil de controlar2.
Efectos deletéreos de la hiperglucemia en estado agudo
Varios estudios han descrito alteraciones hemodinámicas, inmunológicas y
metabólicas que aparecen cuando se presenta hiperglucemia, desde 140 mg/dl
(tabla 1).
La hiperglucemia induce un incremento del riesgo de infecciones
intrahospitalarias de aproximadamente 6 veces e interfiere con los mecanismos de
reparación de heridas3.
Algunos análisis han reportado que cifras mayores de 110 mg/dl, con o sin el
diagnóstico previo de diabetes, aumentan la mortalidad intra hospitalaria (hasta 18
veces más en comparación con sujetos normoglucémicos)4-8.
Tabla 1. Efectos relevantes de la hiperglucemia
Hemodinámicos Reducción del volumen intravascular
Disfunción endotelial
Inmunológicos
Disfunción fagocitaria
Inactivación de inmunoglobulinas
Aumento de interleucinas 6 y 28
Desactivación del complemento
Reparación tisular
Aumento de colagenasa
Disminución de la colágena
Aumento de la actividad del inhibidor del activador de plasminógeno (PAI-1
Metabólicos
Aumento de:
Especies reactivas de oxígeno (ROS)
TNF-α.
85
Control glucémico en pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo.
Existe vasta evidencia sobre la mejoría en el pronóstico a corto y largo plazo
que se obtiene con un adecuado control de la glucemia en pacientes
hospitalizados. Estudios iniciales sobre control estricto con infusión intravenosa de
insulina en pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo han
reportado beneficios sustanciales como disminución en el riesgo de sepsis,
insuficiencia renal, requerimientos transfusionales, polineuropatía y reducción de
la mortalidad del 20 al 50%9-13.
Además se han observado otros efectos benéficos de la administración de
insulina independientes de la reducción de la hiperglucemia como son la
disminución de ácidos grasos, regulación de la función vasomotora y de la
contractilidad miocárdica e inhibición de factores proinflamatorios14-18.
Sin embargo, a pesar de estos datos iniciales con coherencia fisiopatológica,
recientemente se han reportado eventos adversos con un esquema de control
estricto en unidades de cuidado intensivo.
En un estudio multicéntrico que
involucró a alrededor de 500 pacientes con sepsis, se observó un incremento en el
riesgo de eventos adversos relacionados a hipoglucemia19.
En el mas grande
estudio multicéntrico aleatorizado diseñado para evaluar el control intensivo de
glucosa en las unidades de cuidado crítico20, se observó un incremento en
mortalidad a 90 días cuando se logró una cifra de glucosa alrededor de 108 mg/dl
en comparación con los pacientes con glucemias entre 140-180 mg/dl (mortalidad
27.5 vs. 24.95). Las muertes fueron atribuidas a causas cardiovasculares. Aunque
aún existe discusión sobre estos datos, en el consenso general21 para el
tratamiento de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado en estado crítico se
han acordado los siguientes lineamientos:
-
Debe iniciarse tratamiento con insulina si la glucemia es >180 mg/dl en
forma persistente.
-
Se debe mantener la glucemia en un rango de 140 a 180 mg/dl.
-
Si se cuenta con personal entrenado, se recomienda infusión de insulina en
las áreas de cuidado intensivo.
86
-
Se debe estandarizar en cada centro un protocolo de infusión de insulina
para evitar variaciones importantes en la glucemia, principalmente
episodios de hipoglucemia.
-
Se debe establecer un monitoreo continuo de glucemias capilares para
minimizar el riesgo de hipoglucemia.
Límites superiores de glucemia
Unidades de hospitalización no intensiva
Unidad de cuidados intensivos
Preprandial
Glucosa máxima
180 mg/dl
140 mg/dl
180 mg/dl
La forma más práctica de preparar una infusión de insulina es agregar 100
unidades de insulina regular en 100 ml de solución salina al 0.9%. Se debe purgar
el sistema intravenoso con 10-15 ml e iniciar la infusión monitorizando la glucemia
capilar cada hora con la finalidad de ajustar la velocidad de infusión según las
glucemias capilares. Se inicia con una dosis 0.1 unidades por kilogramo de peso
por hora e ir ajustando la velocidad de la infusión. Existe una gran diversidad de
protocolos de infusión de insulina en estado crítico que difieren en complejidad,
metas de control, velocidad de infusión, y criterios para cambios de dosis22,
23
.
Cada centro debe estandarizar un esquema que sea entendible y fácil de aplicar.
Como recomendación general se sugiere reducir o aumentar 25 a 50% de la dosis
previa según las mediciones horarias para evitar variaciones importantes en la
glucemia.
También es indispensable identificar a aquellos pacientes que presenten
situaciones que contraindiquen el uso de infusión intravenosa de insulina o un
control estricto, tales como son aquellos con alteraciones del estado cognitivo por
efecto de la edad avanzada, uso de fármacos psicotrópicos, historia de
hipoglucemias inadvertidas, alteraciones cardíacas inestables o con evento
cerebral vascular.
En cada paciente debe evaluarse el riesgo-beneficio de un
control estricto.
87
Control glucémico en pacientes hospitalizados en áreas no críticas.
Por el momento, no se ha establecido cuál es la meta de control glucémico
óptimo en pacientes hospitalizados con la cual se pueda obtener el mayor
beneficio y menores índices de eventos adversos, principalmente hipoglucemia.
Aunque en el momento actual no existen estudios aleatorizados que evalúen una
meta de control en este grupo de pacientes, se recomiendan las siguientes
acciones21:
- Iniciar tratamiento con insulina cuando la glucemia pre-prandial sea >140 mg/dl o
>180 mg/dl en cualquier momento de la hospitalización.
- En pacientes con control glucémico intensivo previo a la hospitalización, se
pueden buscar metas más estrictas.
- No se deben considerar metas de control estrictas en pacientes con
enfermedades terminales y co-morbilidades graves.
-El método mas adecuado es la administración de insulina basal con correcciones
de insulina de acción rápida pre-prandial
-Se evitaran esquemas prolongados basados únicamente en insulina rápida.
El tratamiento con insulina frecuentemente utilizado en hospitales es el esquema
de aplicación “ascendente “, el cual consiste en bolos de insulina rápida
subcutánea según las lecturas de glucemias capilares. La principal desventaja de
este esquema es que la insulina se administra después de que ocurre la
hiperglucemia lo cual dista de ser fisiológico y se convierte en una “persecución”
de la hiperglucemia. En múltiples estudios se ha demostrado que esta modo de
tratamiento es ineficiente e inclusive en algunas circunstancias, peligroso24,
25
.
En general, todos los pacientes con diabetes necesitan un aporte basal de insulina
para suprimir la producción hepática de glucosa en el estado post-absortivo (entre
los alimentos, durante la noche y cuando el paciente se encuentra en ayuno) por
lo que se recomienda la administración subcutánea de una insulina de larga
duración con “correcciones” preprandiales a base de insulina Regular o de acción
corta subcutánea26. Por ejemplo, un paciente puede recibir un aporte basal inicial
de insulina NPH de 10 a 15 unidades subcutáneas, dosis que en general es bien
tolerada y suficiente para evitar hiperglucemia grave y que puede irse ajustando
88
día a día según sus requerimientos; agregándose aplicaciones de insulina Regular
subcutánea preprandial como las sugeridas en la tabla 2. Debido a que la dosis
de insulina depende del grado de hiperglucemia, de la sensibilidad a la insulina,
del estado nutricional del paciente, de la frecuencia de las mediciones, los horarios
de alimentos y la coordinación de la aplicación de insulina con los tiempos de
ayuno programados para realización cirugías o de estudios de laboratorio y/o
gabinete, es difícil establecer un esquema único de tratamiento. Se requiere que
cada centro hospitalario establezca un protocolo de tratamiento y que se
promueva una comunicación multidisciplinaria continua entre el personal médico,
de enfermería, de nutriología, e inclusive en la medida de lo posible involucrar al
paciente y a sus familiares.
Tabla 2. Ejemplo de esquema de insulina Regular subcutánea según glucemia
capilar preprandial (debe acompañarse de la administración basal de insulina NPH
10 a 15 unidades)
Glucosa capilar
Unidades de insulina regular
(mg/dl)
subcutánea preprandial
<140
0
141-180
4
181-220
6
221-260
8
261-300
10
>300
12
BIBLIOGRAFÍA
1. Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AB.
Hyperglycemia: An Independent Marker of In-Hospital Mortality in Patients
with Undiagnosed Diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:978-982
2. Clement S, Braithwaite S, Magee MF, Ahmann A, Smith EP, Schafer RG,
Hirsch IB. Management of Diabetes and Hyperglycemia in Hospitals.
Diabetes Care 27: 553-591
3. JJ Pomposelli, Baxter JK, 3rd, TJ Babineau, EA Pomfret, DF Driscoll, RA
Forse, and BR Bistrian. Early postoperative glucose control predicts
nosocomial infection rate in diabetic patients J Parenteral Enteral Nutr 1998;
22: 77-81
4. Capes Se, Hunt D, Malmberg K, Gerstein HC. Stress hyperglycaemia and
increased risk for death after myocardial infarction in patients with and
without diabetes: a systematic overview. Lancet 2000; 355: 773-8
89
5. Bolk J, van der Ploeg T, Cornel JH, Arnold AE, Sepers J, Umans VA.
Impaired glucose metabolism predicts mortality after a myocardial infarction.
Int J Cardiol. 2001;79: 207-214.
6. Krinsley JS. Association between hyperglycemia and increased hospital
mortality in a heterogeneous population of critically ill patients. Mayo Clin
Proc. 2003; 78:1471-1478.
7. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Pathak P, Gerstein HC. Stress
hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients:
a systematic overview. Stroke. 2001;32: 2426-2432
8. Kiers I, Davis SM, Larkins R, et al. Stroke topography and outcome in
relation to hyperglycaemia and diabetes. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
1992; 55:263-270.
9. Van den Berghe G, Wouters P., Weekers F., Verwaest C., Bruyninckx F.,
Schetz M., et al. Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients. N Engl J
Med 2001; 345:1359-1367,
10. Malmberg K. Prospective randomised study of intensive insulin treatment on
long-term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes
mellitus. BMJ 1997; 314: 1512-15
11. KinsleyJP. Effect of an Intensive Glucose Management Protocol on the
Mortality of Critically Ill Adult Patient. Mayo Clin Proc 2004; 79: 992-1000
12. Schnell O, Schäfer O, Kleybrink S, Doering K, Standl E, Otter W.
Intensification of therapeutic approaches reduces mortality in diabetic
patients with acute myocardial infarction. The Munich Registry. Diabetes
Care 2004; 27:455–460
13. Furnary AP, Gao G, Grunkmeimer GL, Wu Y, Zerr KJ, Bookin SO, et al.
Continuous insulin infusion reduced mortality in patients with diabetes
undergoing coronary artery bypass grafting. J Thoracic Cardiovasc Surg
2003; 125: 1007-21
14. Chaudhuri A, Kanjwal Y, Mohanty P, Rao S, Sung BH, Wilson MF, Dandona
P. Insulin-induced vasodilation of internal carotid artery. Metabolism 1998;
48: 1470-3
15. Ramanathan T, Shirota K, Morita S, Nishimura T, Huang Y, Hunyor S.
Glucose-insulin-potassium solution improced left ventricular mechanics in
diabetes. Ann Thoracic Surg 2002; 73: 582-7
16. Mesotten D, Swinnen JV, Vanderhoydonc F, Wouters PJ, Van den Berghe
G. Contribution of circulating lipids to the improved outcome of critical illness
by glycemic control with intensive insulin therapy. J Clin Endocrinol Metab,
2004; 89: 219-26
17. Hansen TK, Thiel S, Wouters PJ, Christiansen JS, Van den Berghe G.
Intensive insulin therapy exerts anti-inflammatory effects in critically ill
patients and counteracts the adverse effect of low mannose-binding lectin
levels. J Clin Endocrinol Metab, 2003; 89: 1082-8
18. Mesotten D, Wouters PJ, Peeters RP, Hardman K, Holly JM, Baxter RC,
Van den Berghe G. Regulation of the somatotropic axis by intensive insulin
therapy during protracted critical illness. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:
3105-13
90
19. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M, Weiler N,
et al. Intensive Insulin Therapy and Pentastarch Resuscitation in Severe
Sepsis. N Eng J Med 2008; 358; 125-39
20. The NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus Conventional
Glucose Control in Critically Ill Patients. N Engl J Med 2009;360:1283-97
21. Moguissi ES, Korytkowsky MT, DiNardo M, Einhorn D, Hellman R, Hirsch
IB, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American
Diabetes Association Consensus Statement on Inpatient Glycemic Control.
Diabetes Care 2009; 32: 1119-31
22. Hernández-Jiménez S, Gómez-Pérez FJ. Esquemas de insulina en
pacientes hospitalizados. En: Gómez-Pérez FJ, Hernández-Jiménez S,
Aguilar-Salinas CA. Tratamiento del paciente diabético con insulina. Edit.
Corporativo Intermédica; primera edición; 2008 pp 273-282
23. Wilson M, Weinreb J, Soo Hoo GW. Intensive Insulin Therapy in Critical
Care. A review of 12 protocols. Diabetes Care 2007; 30: 1005-11
24. W. S. Queale; A. J. Seidler; F. L. Brancati. Glycemic control and sliding
scale insulin use in medical inpatients with diabetes mellitus. Arch Intern
Med 1997; 157: 545-552
25. Baldwin D, Mc Nutt R, Villanueva G, Bhatnagar S. Eliminating inpatient
sliding-scale insulin. Diabetes Care 2005; 28: 1008-11
26. Aguilar-Salinas CA, Sahagún RM, Reza-Albarrán A, Talavera G. El paciente
diabético. En: Takahashi T, Domínguez G. Cuidados Médicos
Perioperatorios. McGraw-Hill Ed. 1ª edición, 2000; p.p. 159-175
91
El manejo de insulina en cirugía
El paciente con diabetes requiere de procedimientos quirúrgicos en algún
momento de su vida. El manejo correcto de la insulina en esas situaciones tiene
por objeto prevenir la descompensación metabólica que causa la cirugía,
caracterizada por un aumento en la secreción de cortisol, glucagon, catecolaminas
y hormona de crecimiento que ocasiona un estado de lipólisis acentuada,
catabolismo protéico1 y subsecuentemente hiperglucemia severa, diuresis
osmótica, deshidratación y alteración de electrólitos.
Por otra parte existen otros factores que influencian en forma adversa el control
de la diabetes durante una cirugía:
1. -Ansiedad
2.-Inanición
3.- Drogas anestésicas
4.- Infección
5.- Respuesta metabólica al trauma
6.- El padecimiento que requirió la cirugía
7.- Administración de medicamentos ( ejem: esteroides)
Es importante considerar, además, los siguientes puntos:
TIPO DE DIABETES
Diabetes tipo 1.- Se asume que no tiene producción de insulina, por lo que
requiere administración de insulina y un aporte adecuado de carbohidratos
Diabetes tipo 2.- Se considera que existe producción residual de insulina, por lo
que se deben tener en cuenta lo siguiente:
a).- Pacientes en buen control con hipoglucemiantes orales,
requieren vigilancia y administración de insulina en caso de
descontrol.
b).- Pacientes controlados con dosis máximas de hipogluce92
miantes orales o mezclas de estos requieren insulina
de acuerdo al tipo de cirugía.
c).- Pacientes descontrolados con dosis máximas de hipoglucemiantes no tienen reserva pancreática suficiente
para compensar la necesidad de insulina, por lo que es
necesario administrarla.
Es igualmente importante tener en mente que el paciente diabético, puede tener
patología micro o macrovascular, que puede afectar el flujo sanguíneo en el sitio
de la operación y dar lugar a incremento en la morbilidad y aún en la mortalidad
post operatoria. Debe considerarse también, que existe mayor tendencia a
infecciones, la hiperglucemia tiene efectos deletéreos en la función inmune, que es
la responsable de esa tendencia y que se atribuye a alteración de la función
fagocitaria y a disminución de la función bactericida de los neutrofilos2 la infección
puede presentarse en la herida quirúrgica, causar celulitis, o bien cistitis por el
manejo de sondas vesicales y considerar que la hiperglucemia misma es un factor
que aumenta la posibilidad de infección.
El manejo del paciente diabético que requiere cirugía debe tener metas bien
establecidas.
METAS DEL TRATAMIENTO
1.- Disminuir la morbilidad, en especial infecciones
2.- Disminuir la mortalidad
3.- Cicatrización adecuada
4.- Tiempo de hospitalización habitual
5.- Evitar hipoglucemia
6.- Evitar hiperglucemia severa y cetoacidosis
TIPO DE CIRUGIA
También es importante considerar el tipo de cirugía que se va a realizar, ya que
los procedimientos pueden ser diferentes.
93
CIRUGIA MENOR
En estos casos en los que la cirugía es de corta duración, que puede llevarse a
cabo con anestesia local o que no se altera el horario de los alimentos,
habitualmente no se requiere insulina intravenosa (IV), puede ser necesario utilizar
insulina subcutánea de acción rápida, o de acción corta como – lispro, o aspart –
en caso de hiperglucemia, frecuentemente en dosis pequeñas y con intervalos no
menores de 4 horas. En aquellos casos en que sea necesaria anestesia general
las infusiones IV de insulina dan mejores resultados.
En estas situaciones se recomienda el siguiente esquema:
1.- Dosis usual de insulina el día previo a la cirugía
2.-Si se usa insulina nocturna, reducirla un 10 a 20% para evitar hipoglucemia
en la mañana del día de la cirugía
3.- El día de la cirugía ½ de la dosis de insulina de acción intermedia y se
suprime la de acción rápida en caso de que se use
4.- Medir glucosa capilar (GC) antes y después de la cirugía cada 2 horas.
Puesto que va a ser necesaria la medición frecuente de GC, se debe tener en
cuenta que la precisión de las mediciones puede alterarse por anemia, si el
hematocrito es muy bajo se puede sobreestimar el nivel de glucemia y no es
posible detectar hipoglucemia. El consumo de dosis altas de acido ascórbico
también puede sobrevalorar el nivel de glucemia. Dosis terapéuticas de
acetaminofén y de dopamina alteran, igualmente, la precisión del método3.
El manejo de insulina puede llevarse a cabo de acuerdo al esquema siguiente:
GC < 90 mg/dl
Iniciar Suero glucosado al 10%, 100 ml/hora
Medir GC cada hora
GC 90-250 mg/dl
Continuar monitoreo de GC cada 2 horas
GC > 250 mg/dl
Iniciar insulina IV. Medir GC cada hora
94
Manejo postoperatorio
Medir GC al ingresar a la unidad de recuperación
Insulina de acuerdo al esquema de insulina IV
Si el paciente inicia alimentación en la siguiente comida:
Reiniciar régimen habitual de insulina
Si el paciente no reinicia alimentación:
Continuar insulina IV
CIRUGIA MAYOR
Debe establecerse un control aceptable de la diabetes antes de la intervención y
seguir los pasos 1 al 4 del esquema descrito anteriormente.
Siempre utilizar la infusión de insulina IV, inicialmente en la .siguiente forma:
1.- La dosis habitual de insulina se divide entre 24 y la cantidad resultante se
aplica cada hora. Ejemplo Insulina intermedia 25 U en la mañana 12 U en la
noche= 37 U/ 24= 1.5.U por hora.
2.- 0.02 U x K x hora. Ejemplo 70 K x 0.02= 1.4 U por hora.
Posteriormente se mide la GC cada hora y se sigue el siguiente esquema:
< 100 mg/dl
Reducir insulina a 0.5 U/hora, iniciar suero glucosado al10%
Medir GC a la media hora.
100 - 150 mg/dl Disminuir 0.5 u a la dosis de infusión IV
151 - 200 mg/dl Dejar la misma dosis de infusión IV.
201 - 250 mg/dl Aumentar 1 U x hora a la dosis que recibe.
251 - 300 mg/dl Aumentar 2 U x hora a la dosis que recibe
301 - 400 mg/dl Aumentar 3 U x hora a la dosis que recibe
> 400 mg/dl
Aumentar 4 U x hora a la dosis que recibe
La forma ideal es poner 100 U. de insulina de acción rápida, aspart o lispro, en
100 ml de solución salina, de forma que 1 ml = 1 U. Esta solución se aplica a
través de la venoclísis de suero glucosado.
95
SOLUCIONES INTRAVENOSAS
Solución glucosada al 10%.- La aplicación de ésta solución a 100 ml x hora
proporciona 240 g. de glucosa en las 24 horas, 10 g. por hora, 0.16 g. por minuto,
ésta cantidad para una persona de 70 k de peso proporciona 2.2 mg/min. Un
estudio en voluntarios normales han demostrado que se requieren 4 mg x k. x
minuto para evitar lipólisis4 sin embargo en la practica ésta cantidad de glucosa es
suficiente.
Solución de Ringer lactato.- Esta solución no es recomendable por que puede
aumentar los niveles de glucosa. El lactato es un precursor de gluconeogénesis
que por el estrés quirúrgico en si ya está incrementada, En un estudio se demostró
que pacientes diabéticos en los que se practicó cirugía mayor que recibieron 1 a
1.5 L. de solución de Ringer lactato, la glucemia aumento de 153 a 288 mg/dl5
Potasio.- Se ha considerado útil la aplicación de potasio, para ello se agregan 20
mEq. de KCl a la solución de suero glucosado, por lo que administra 2meq x hora.
Es necesario monitorear el potasio antes y durante su uso y ajustar la solución de
acuerdo a los resultados
Si se inicia alimentación se descontinúa la infusión de insulina IV y se aplica
insulina subcutánea de acuerdo a su dosis previa, frecuentemente de acción
rápida; la de acción intermedia o la mezcla de ésta con rápida se inicia con su
dieta habitual.
BIBLIOGRAFIA
1.- Traynor C, Hall GM. Endocrine and metabolic changes during surgery
Br J Anesth 1981; 53: 153-160
2.- Pozzilli P, Leslie RDG. Infections and diabetes: mechanisms and prospects
for prevention. Diabet Med. 1994; 11:935-941
3.- Tang Z, Du X, Loui RF, et al. Effects of drugs on glucose measurements
handheld glucose meters and a portable glucose analyzer Am J Clin Pathol
2000; 113: 75-86.
4.- Wolfe RR, Peters EJ. Lypolitic response to glucose infusion in human
Subjects Am J Physiol 1987, 252
5.- Thomas DJB, Alberti KGMM. Hyperglycaemic effects of Hartmann’s solution
during surgery in patients with maturity onset diabetes. Br J Anesth 1978;
50: 185-188
96
Esquemas de insulina en complicaciones agudas
Dra. Paloma Almeda Valdés
Cetoacidosis diabética
Resulta de la deficiencia absoluta de insulina que origina hiperglucemia,
cetonemia con acidosis metabólica , pérdida de electrolitos, deshidratación y
pérdida del estado de alerta.
A continuación se mencionan las medidas terapéuticas más importantes en el
tratamiento de este evento agudo.
Atención inicial
1. Asegurar vía aérea
2. Colocar un catéter venoso de calibre ancho
a. Obtener sangre venosa para medir glucosa, urea o nitrógeno de
urea, electrolitos, biometría hemática y acetona en suero
3. Obtener sangre arterial para realizar gasometría: pH, P02, pCO2
4. Obtener muestra de orina para medición de glucosuria, acetonuria, examen
general de orina y urocultivo
5. Realizar electrocardiograma
6. Iniciar y mantener actualizada la hoja de concentración de datos
7. Completar la historia clínica e identificar los factores desencadenantes
Reposición de volumen
•
Solución salina isotónica al 0.9%
o En estado de choque 1 a 2 litros por hora
o Sin estado de choque 500 a 1000 ml en la primera hora
•
Solución salina hipotónica al 45% (preparada con la mitad de agua destilada
inyectable y la mitad de solución salina isotónica), cuando el sodio sérico sea
mayor a 150 mEq/l, siempre y cuando exista estabilidad hemodinámica.
•
Agregar solución glucosada al 5% cuando se alcance una glucosa capilar de
250 mg/dl
97
Reposición de potasio
Concentración
de Cantidad a reponer
potasio
<2 mEq/litro
40 a 60 mEq por litro de solución
2 - 4 mEq/litro
30 a 40 mEq por litro de solución
4 - 5 mEq/litro
20 mEq por litro de solución
>5 mEq/litro
No reponer hasta su disminución
Tratamiento con insulina
•
Si el potasio es menor a 3.3 mEq/l deberá retrasarse la administración de
insulina hasta corregir esta cifra.
•
Insulina de acción rápida o ultra-rápida a través de una infusión continua por
vía intravenosa, mediante una bomba de infusión, preparando una solución de
100 ml de solución salina con 100 unidades de insulina rápida.
•
Purgar el equipo de venoclisis desechando los primeros 30 a 50 ml para
saturar la superficie del equipo.
•
Puede administrarse un bolo inicial de 0.1 unidades/kg de peso y continuar con
una infusión a 0.1 unidades/kg/hora o bien iniciar la infusión a 0.14
unidades/kg/hora sin administrar un bolo inicial.
•
Cuando se alcanza una glucosa capilar de 250 a 300 mg/dl se disminuye la
velocidad de infusión a entre 0.05 y 0.1 unidades/kg y se agrega solución
glucosada al 5%.
En caso de no contar con la posibilidad de administrar la insulina en infusión
continua puede administrarse en forma de bolos horarios por vía intravenosa. El
esquema de administración en bolos por vía intravenosa es el siguiente:
•
Un bolo inicial de 10 unidades
•
Bolos cada hora de 5 unidades (ó de 0.1 unidades/kg en personas con menos
de 50 kg de peso)
La administración de insulina se suspende una vez que se han cumplido todos
los siguientes criterios:
•
Glucosa menor a 200 mg/dl
98
•
Normalización de la brecha aniónica (menor a 12 mEq/l)
•
pH venoso >7.3
•
Bicarbonato ≥18 mEq/litro
Al suspender la infusión de insulina se inicia administración por vía subcutánea
cada 4 a 6 horas, continuando la infusión intravenosa durante una a dos horas
más. La dosis de insulina rápida subcutánea puede ser un cuarto de la dosis
utilizada por el paciente antes del cuadro de cetoacidosis o de 6 a 10 unidades en
quiénes no se cuente con esta información. Se iniciar un esquema basal-bolos al
iniciar la vía oral, primero se indica dieta líquida y luego la habitual para diabético.
Síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH)
Dado que las principales características del SHH son la deshidratación y el
descontrol glucémico, las metas de tratamiento son la restauración del volumen
intravascular y de la perfusión tisular, la disminución de la hiperglucemia y de la
osmolaridad en suero y la corrección de los trastornos electrolíticos. Además se
deben tener identificadas las co-morbilidades que precipitan o empeoran esta
descompensación aguda con el fin instituir un tratamiento adecuado y oportuno.
El tratamiento con insulina juega un papel secundario en el SHH. La reposición
hídrica siempre debe preceder a la administración de insulina, ya que la glucosa
ejerce presión osmótica dentro de los vasos sanguíneos contribuyendo al
mantenimiento del volumen circulante en pacientes diabéticos que se encuentran
deshidratados. Si se administra insulina se induce el transporte de glucosa,
potasio y agua hacia el interior de las células lo que puede producir un colapso
circulatorio, choque y tromboembolismo si no se reponen fluidos antes.
En
algunos casos, puede no ser necesaria la administración inicial de insulina ya que
la glucosa sérica disminuye al inicio 80 a 200 mg/dl por hora con una adecuada
hidratación.
Cuando se alcanza la estabilidad hemodinámica y los riñones se encuentran
bien perfundidos es el momento para iniciar tratamiento con insulina. La dosis
inicial recomendada es de 0.1 U/kg por hora de insulina rápida en infusión
intravenosa continua con o sin un bolo inicial de 0.15 U/kg. Los niveles estables
99
de insulina se alcanzan a los 25 minutos de haberse iniciado la infusión. No se ha
demostrado un beneficio específico del bolo inicial y no se recomienda en
pacientes pediátricos. Se deberá ajustar la dosis de insulina según la glucemia
capilar medida cada hora. Con una adecuada hidratación, estas dosis de insulina
generalmente disminuyen la glucemia a una velocidad de 50 a 75 mg/dl por hora.
El límite de descenso de la glucemia es de 100 mg/dl por hora. Al igual que en la
cetoacidosis, cuando la glucemia se encuentra en 300 mg/dl se debe agregar
glucosa al 5% a la terapia hídrica y la infusión de insulina se debe disminuir a 0.05
U/kg por hora. Por el contrario, si la glucemia no desciende después de una hora
de haberse iniciado la infusión de insulina, se puede doblar la velocidad hasta
obtener el efecto deseado.
Algunos estudios han reportado similitudes en la respuesta hipoglucémica a la
administración de insulina subcutánea o intramuscular en comparación con la
aplicación intravenosa, sin embargo en la medida que sea posible debe preferirse
la infusión intravenosa ya que la depleción de volumen y la activación simpática
disminuyen el flujo sanguíneo subcutáneo produciendo una inadecuada absorción
de insulina.
Los enfermos con insuficiencia renal pueden tener niveles de glucemia hasta
1000 a 1500 mg/dl debido a que no tienen una diuresis osmótica y presentan
hiponatremia e hipocloremia por la fuga del líquido extracelular inducida por la
hiperglucemia. Por lo tanto, el tratamiento depende primariamente de insulina,
con el fin de mover el líquido al espacio intracelular y disminuir los niveles de
potasio sérico.
BIBLIOGRAFIA
1. Milionis HJ, Elisaf MS. Therapeutic management of hyperglycemic
hyperosmolar syndrome. Expert Opin Pharmacother 2005; 6: 1841-9
2. Aguilar-Salinas CA, Gómez-Díaz RA. Cetoacidosis diabética y estado
hiperosmolar. En: Diabetes. Actualidades Terapéuticas. Ed. Medicina &
Mercadotecnia S.A. de C.V. 2004, pp 237-59
3. Hernández-Jiménez S, Gómez-Pérez FJ. Uso de insulina en el síndrome
hiperglucémico hiperosmolar. En: Gómez-Pérez FJ, Hernández-Jiménez S,
Aguilar-Salinas CA. Tratamiento del paciente diabético con insulina. Edit.
Corporativo Intermédica; primera edición; 2008 pp 293-298
100

Dr. Francisco Javier - Semana: 4 - Sociedad Mexicana de Nutrición

Transcripción

Documentos relacionados

El papel de la resistencia a la insulina

Costo Efectividad_Colombia