Patient Intake - Spanish - Healthline Medical Group

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Historial del Paciente
Healthline Medical Group
15211 Vanowen St. suite 105
Van Nuys, CA 91405
818-997-7711
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento:
Sexo:
Médico:
MRN:
Historia Médica Anterior
Fecha
de cita:
Por favor, marque una "X" en la appropiada caja si alguna vez ha sido diagnosticado con alguna de las siguientes.
Alergias
Coágulos de sangre
GERD
Infarto del miocardio
Anemia
Enfermedad de la vesícula
Osteoartritis
Angina
COPD
Cancer
Hepatitis C
Osteoporosis
Ansiedad
Accidente cerebrovascular
Hiperlipidemia
Artritis
Hipertensión
Úlcera péptica
Enfermedad renal
Asma
Fibrilación auricular
Enfermedad de las arterias
coronarias
Enfermedad de Crohn's
Depresión
Hipertrofia prostática benigna
Diábetes
Migraña
Antecedentes Quirúrgicos
Intestino irritable
Enfermedad del hígado
Trastorno convulsivo
Úlcera estomacal/duodenal
Enfermedad de la tiroide
Por favor, marque una "X" en la appropiada caja si alguna vez ha tenido alguna de las siguientes operaciones:
Año
Año
Angioplastia
Colecistectomía
Angioplastia c/stent
Colectomía
Apendectomía
Colostomía
Artroscopia de la rodilla
Bypass gástrico
Cirugía de columna
Operación de hernia
CABG
Prótesis de cadera
Tunel carpiano
Prótesis de rodilla
Extracción de catarata
LASIK
Año
Biopsia del hígado
ORIF
Marcapasos
Extirpación parcial
del intestino
Tiroidectomía
Amigdalectomía
Otra Cirugia 1 ano:
Otra cirugia 1 tipo:
Otra cirugia 2 ano:
Otra cirugia 2 tipo:
Otra cirugia 3 ano:
Otra cirugia 3 tipo:
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Por favor continúe por detrás
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Historia Social
Por favor, marque una "X" en la appropiada caja
Estato civil:
Casado(a)
Soltero(a)
Mano dominante:
Izquierdo
Derecho
Frecuencia de ejercicios:
2-3 veces/por semana
Divorciado(a)
Viudo(a)
Ambidiestro
3-4 veces/por semana
Compañero(a)
Diariamente
Ocasionalmente
Nunca
¿Cuál es su historia de uso de tabaquismo?
Estado
del Fumador:
Actualmente Fuma todos los dias
Nunca fuma
Actualmente
En el
Nunca
pasado
Cigarrillos
Fumador, no sabe estado actual
Era un fumador
Cantidad Número
Actualmente
por día: de años:
Tabaco
Paquetes
masticable
Puro
Puros
Pipa
Pipas
Fumador pasivo:
Actualmente fuma algunos dias
Sí
No sabe si alguna vez fumo
Cantidad Número
En el
Nunca por día: de años:
pasado
Onzas
Tabaco
Onzas
Cigarrillos
sin humo
(electrónico)
No
Unidades
¿Cual es su uso de alcohol?
Bebida alcoholicas:
Sí
No
Pasado
Frequencia:
Diaria
Semanal
Mensual
Consume cafeína:
Sí
No
Ocasional
Raramente
Historia Familiar Adicional
¿Alguien en su familia inmediata ha padecido alguna de las siguientes enfermedades? Si la respuesta es sí, por favor seleccione
las enfermedades de la siguiente lista:
ADD/ADHD
CAD
Diábetes
Problemas de aprendizaje
PVD
Alcoholismo
Alergias
CAD - prematura
Cáncer
Eczema
Deficiencia auditiva
Enfermedad mental
Migraña
Alzheimer
ACV (accidente
cerebrovascular)
Depresión
Retraso del desarrollo
Hiperlipidemia
Obesidad
Enfermedad renal
Trastorno
convulsivo
Hipertensión
Intestino irritable
Osteoartritis
Asma
Enfermedad de
la sangre
Osteoporosis
Otras historias familiares:
Historia anterior de accidentes de auto, trabajo o lesiones personales.
No
Si
Historia anterior de accidentes de auto?
Historia anterior de las lesiones relacionadas con el trabajo anterior?
Historia anterior de lesiones de deportes o lesiones personales?
Si
No
No
Si
Por favor, coloque una X en cualquiera de los cuadros que figuran a continuación que representa el tratamiento que ha
recibido en el pasado
Fisioterapia
Terapia ocupacional
Tratamiento chiropractico
Acupunctura
Dolor cronico
Cirugia
restricciones laborales permanentes
Inyecciones
Resonancia magnetica o TAC cerebral
En caso afirmativo, indique los detalles a continuación:
v1.10
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