EmployeeElect PPO Copago de $45/suma deducible de

EmployeeElect PPO Copago de $45/suma deducible de

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Todas las sumas indicadas son responsabilidad del miembro, a menos que se indique lo contrario.
Este folleto contiene una descripción general de la cobertura. Consulte el Formulario de Descripción del Plan de
Beneficios Médicos de Colorado y el Certificado de Cobertura para obtener una descripción completa de los
beneficios, de las limitaciones y de las exclusiones de este plan.
Características principales
Suma deducible anual1
Cargos máximos cubiertos de por vida
Dentro de la red y fuera de ésta combinados
Dentro de la red
Fuera de la red
(las tasas negociadas lo ayudan a ahorrar)
(costos de bolsillo más altos)
Individual: $750 por miembro
Individual: $1,500 por miembro
Familiar: $1,500 por grupo
Familiar: $3,000 por grupo
$6,000,000 para la mayoría de los servicios cubiertos
Individual: $4,000 por miembro;
excluye la suma deducible y los copagos
Individual: $8,000 por miembro;
excluye la suma deducible
Familiar: $8,000 por grupo; excluye la suma
deducible y los copagos
Familiar: $16,000 por grupo;
excluye la suma deducible
Copago de $45 por visita
50% después de la suma deducible
Otros servicios profesionales
40% después de la suma deducible
50% después de la suma deducible
Servicios hospitalarios para pacientes internos
40% después de la suma deducible
50% después de la suma deducible
Servicios quirúrgicos ambulatorios/para pacientes externos
40% después de la suma deducible
50% después de la suma deducible
Genéricos: copago de $15
De marca: sin cobertura
Medicamentos genéricos autoinyectables: 30%
Se brinda cobertura para la insulina
Sin cobertura
Gasto máximo anual de bolsillo
Un miembro de la familia no puede aportar más que el gasto máximo
de bolsillo individual para el gasto máximo de bolsillo familiar
Visitas al consultorio
Los beneficios dentro de la red no están sujetos a la suma
deducible anual.
Los copagos incluyen cargos por servicios de diagnóstico,
laboratorio y radiografías de rutina si se realizan y se facturan en
el consultorio del médico2
Medicamentos de venta bajo receta
Sólo los medicamentos genéricos que figuran en la lista tienen
cobertura.
Los medicamentos de marca no están cubiertos, pero puede
adquirirlos a precios con descuento negociados por Anthem en
farmacias dentro de la red si presenta su tarjeta de identificación
del plan de salud de Anthem.
Si desea información sobre los medicamentos genéricos incluidos en
nuestra lista, llame al Servicio de Atención al Cliente al
877-833-5734.
Las sumas indicadas corresponden a copagos por un suministro
al por menor de hasta 30 días por receta. Si adquiere los
medicamentos mediante un servicio de venta por correo, puede
obtener un suministro de hasta 90 días
Maternidad
Atención prenatal (no incluye cargos hospitalarios)
Parto y atención preventiva de bebés sanos como pacientes internos3
Copago de $45 por embarazo; Anthem paga el 100%
por todos los otros servicios que se realizan y se
facturan en el consultorio del médico (por ejemplo,
servicios de laboratorio y radiografías)
50% después de la suma deducible
40% después de la suma deducible
1
Un miembro de la familia no puede aportar una suma mayor que la correspondiente a la suma deducible individual para alcanzar la suma deducible familiar. Cuando un miembro de la
familia alcanza la mitad de la suma deducible familiar, dicho miembro es elegible para obtener beneficios. Los demás miembros de la familia inscritos son elegibles para obtener beneficios
cuando alcanzan individualmente la suma deducible o alcanzan colectivamente el saldo de la suma deducible familiar. Cuando ningún miembro de la familia alcanza la mitad de la suma
deducible familiar, pero los miembros de la familia alcanzan colectivamente la suma deducible familiar completa, todos ellos son elegibles para obtener beneficios.
2
Los beneficios de servicios de diagnóstico, laboratorio y radiografías de rutina no incluyen resonancias magnéticas, tomografías computarizadas, tomografías por emisión de positrones,
angiografías por resonancia magnética, medicina nuclear ni otros servicios de alta tecnología.
3
La atención preventiva de bebés sanos incluye una visita pediátrica de recién nacido en el hospital y un examen de audición de recién nacido. La suma de coaseguro del hospital se aplica a
la madre y al bebé sano en conjunto; no existen sumas de coaseguro separadas.
Características adicionales
Dentro de la red
Fuera de la red
(las tasas negociadas lo
ayudan a ahorrar)
(costos de bolsillo más altos)
Atención de emergencia
40% después de la suma deducible
40% después de la suma deducible
Ambulancia
Terrestre
Aérea
40% después de la suma deducible
40% después de la suma deducible
Centro de enfermería especializada
Limitado a 100 días por año calendario; beneficios dentro y fuera de la red combinados
40% después de la suma deducible
50% después de la suma deducible
Atención domiciliaria de la salud
Limitado a 100 visitas por año calendario
40% después de la suma deducible
Sin cobertura
Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla para pacientes externos
Limitado a 20 visitas por año calendario para cada uno de los servicios (fisioterapia, terapia
ocupacional y del habla); beneficios dentro y fuera de la red combinados
40% después de la suma deducible
50% después de la suma deducible
Enfermedad mental de origen biológico4
40% después de la suma deducible
50% después de la suma deducible
Otro tipo de atención de la salud mental
Atención a pacientes internos
40% después de la suma deducible5
50% después de la suma deducible5
Atención a pacientes externos
Copago de $45 por visita al consultorio5
50% después de la suma deducible5
Abuso de alcohol y sustancias
Atención a pacientes internos
40% después de la suma deducible5
50% después de la suma deducible5
Atención a pacientes externos
Copago de $45 por visita al consultorio5
50% después de la suma deducible5
4
Las enfermedades mentales graves incluyen esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno afectivo bipolar, trastorno depresivo grave, trastorno obsesivo-compulsivo específico y trastorno
de pánico.
5
Sujeto a los costos compartidos máximos impuestos por ley.
Tenga en cuenta: Los beneficios enumerados se basan en la asignación máxima para beneficios (MBA). Los proveedores no participantes pueden cobrar más que la MBA. Los proveedores dentro de la
red y los proveedores participantes fuera de la red aceptan la MBA de Anthem Blue Cross and Blue Shield como pago total por los servicios cubiertos. Para la mayoría de los beneficios fuera de la red,
cuando un miembro recibe servicios de un proveedor no participante, debe pagar la diferencia entre la MBA y los cargos facturados por el proveedor, además de todos los copagos, las sumas
deducibles y los coaseguros aplicables.
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