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¿debemos buscar algún germen más que estreptococo pyogenes?
1. CONTROVERSIAS MICROBIOLÓGICAS ¿DEBEMOS BUSCAR ALGÚN GERMEN MÁS QUE ESTREPTOCOCO PYOGENES? En la faringoamigdalitis aguda Dr Jesús Ortega Martínez EPIDEMIOLOGIA ❖ La faringoamigdalitis se ha asociado históricamente a “dolor de garganta” ❖ Durante el plazo de un año el 16% de los adultos y el 41% de los niños presentaron dolor de garganta en alguna ocasión [Danchin MH et al, 2006] ❖ En España [Llor C et al, 2010a], en un estudio prospectivo observacional en dos centros de salud, el 15% de todas las infecciones en pacientes mayores de 14 años, fueron faringoamigdalitis. ❖ Entre el 1 y el 2% del total de visitas médicas serán por faringitis Dr Jesús Ortega Martínez Faringitis Catarro Bronquitis Otitis Gripe Laringitis Sinusitis Neumonia 0 10 20 30 40 Distribución de pacientes según el tipo de infección Dr Jesús Ortega Martínez Catarro Faringitis Laringitis Otitis Sinusitis Bronquitis Gripe Neumonía 0 23 45 68 90 Pacientes con infección única tratados con antibióticos Dr Jesús Ortega Martínez Expectativas Presión asistencial Creencias Pruebas de diagnóstico Conocimiento de las resistencias TOMA DE DECISIONES Causas de faringitis aguda Tipo de organismo Virus 50 - 70% Organismo Manifestaciones clínicas Rhinovirus Resfriado común Coranovirus Resfriado común Virus Respiratorio Sinciatial Resfriado común Adenovirus Fiebre faringoconjuntival Influenza Gripe Parainfluenza Gripe Coxsackievirus Herpangina. Sindrome bocapie-mano Epstein Barr virus Mononucleosis infecciosa Cytomegalovirus Mononucleosis infecciosa Virus de la Inmunodeficiencia Humana Infección Primaria VIH Virus Herpes Simple Gingivoestomatitis Dr Jesús Ortega Martínez Causas de faringitis aguda Tipo de organismo Organismo Manifestaciones clínicas Streptococo ß hemolítico grupo A Faringoamigdalitis. Escarlatina. Fiebre reumática Streptococo ß hemolítico grupo C yG Faringitis Fusobacterium Necrophorum Sindrome de Lemierre Arcanobacterium haemolyticum Faringitis. Rash escarlatiforme 5 - 15% adultos Corynebacterium Diphteriae Difteria 20 - 30% niños Neisseria Gonorrheae Faringitis Francisella turalensis Turalemia faringea Mycoplasma Pneumoniae Bronquitis. Neumonía Clamydophila Pneumoniae Bronquitis. Neumonía Bacterias Dr Jesús Ortega Martínez Causas de faringitis aguda Tipo de organismo Manifestaciones clínicas Tabaquismo Causas no infecciosas Hasta 30% Ingestión de sustancias irritantes y caústicas Reflujo gastroesofágico Rinitis alérgica Goteo nasal Dr Jesús Ortega Martínez VIRUS. ETIOLOGIA 50 - 70% Dr Jesús Ortega Martínez Rinovirus. Coranovirus. Virus Sincitial respiratorio ❖ ❖ Clínica de catarro común • Febrícula • Congestión nasal • Rinorrea • Lagrimeo • Dolor de garganta El rinovirus es una de las causas más frecuentes de faringoamigdalitis Dr Jesús Ortega Martínez Adenovirus ❖ La causa viral más frecuente de faringitis ❖ Más frecuente en niños ❖ Tasa de ataque 50% ❖ Clínica de fiebre faringoconjuntival • Conjuntivitis • Adenopatía preauricular • La fiebre suele ser superior a 39ºC • La mitad de los pacientes presentan exudado Dr Jesús Ortega Martínez Influenza. Parainfluenza ❖ Fiebre elevada ❖ Dolor de cabeza ❖ Mialgias ❖ Tos seca irritativa ❖ Incluso puede haber exudado faringeo Dr Jesús Ortega Martínez Coxsackie virus Herpangina ❖ • Hiperemia faringea con vesículas discretas y ulceraciones • Dolor de garganta y fiebre Sindrome mano-pie-boca ❖ • Aparecen las vesículas y ulceraciones en mano y pie Dr Jesús Ortega Martínez Epstein Barr Virus. Cytomegalovirus ❖ Mononucleosis infecciosa • Fiebre • Faringoamigdalitis exudativa • Adenopatías • Mialgias • Rash cutáneo tras ingesta de amoxicilina • Hepatoesplenomegalia • Aumento de transaminasas • Más prevalente en adolescentes y adultos jóvenes Dr Jesús Ortega Martínez Virus de la Inmunodeficiencia Humana ❖ En la infección primaria el 10 - 60 % son asintomáticos. ❖ El inicio de la sintomatología es entre 1 y 5 semanas después de contraer el virus ❖ La sintomatología persiste de 2 a 8 semanas ❖ Los Síntomas de comienzo de primoinfección • La fiebre y la fatiga son los síntomas más destacados • Dolor de garganta • Fiebre • Fatiga • Dolor de cabeza • Mialgias • Ulceración mucocutanea • Edema faríngeo Dr Jesús Ortega Martínez Virus de la Inmunodeficiencia Humana ❖ Diagnóstico en la fase de infección • Determinación de RNA-VIH > 100.000 copias/ml • P24 Ag (+) • Western blot IgM e IgG (+). Ojo al periodo ventana Dr Jesús Ortega Martínez Virus Herpes Simple ❖ Gingivoestomatitis ❖ Edema faríngeo 70% ❖ Exudado faríngeo 40% ❖ Lesiones ulcerativas 30% Dr Jesús Ortega Martínez BACTERIAS. ETIOLOGIA: 5 - 15% ADULTOS 20 - 30% NIÑOS Dr Jesús Ortega Martínez Streptococo ß hemolítico Grupo A ❖ Fiebre ❖ Adenopatías ❖ Exudado amigdalino ❖ Rash escarlatiforme ❖ Complicaciones no supurativas • Fiebre reumática • Glomerulonefritis Dr Jesús Ortega Martínez Streptococo ß hemolítico Grupo C y G ❖ Se encuentran como flora normal de la faringe humana ❖ Son más frecuentes en adolescentes y adultos jóvenes ❖ Grupo F faringitis leve ❖ El grupo C puede presentar clínica de • Fiebre • Dolor de garganta (es el más frecuente después del grupo A) • Amigadilitis exudativa ❖ ¿El grupo C es causante de faringitis severa o recurrente? ❖ El grupo C puede causar faringitis epidémica tras la ingesta de alimentos contaminados (huevos, leche mal pasteurizada) Dr Jesús Ortega Martínez Fusobacterium Necrophorum ❖ Es más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes ❖ Enfermedad de Lemirre: • Tromboflebitis de la vena yugular interna • Nódulos metastásicos bacterianos ❖ ¿Papel en la faringitis recurrente persistente? ❖ Es el anaerobio más común que causa abceso periamigdalino tromboflebitis normal Dr Jesús Ortega Martínez Arcanobacteium Haemolyticum ❖ Faringoamigdalitis ❖ Adenopatía ❖ Eritema faringeo ❖ Fiebre ❖ Rash escarlatiforme de distribución centrípeta Dr Jesús Ortega Martínez Corynebacterium Diphteriae ❖ Faringe eritematosa ❖ Membrana blanquecina en amígdalas que puede extenderse ampliamente hasta faringe, laringe y traquea ❖ El 90% de los niños tienen inmunidad (anticuerpos protectores) , comparado con el 30% de los adultos mayores de 60 años ❖ Riesgos epidemiológicos • Vacunación incompleta • Viajeros de zonas endémicas Dr Jesús Ortega Martínez Neisseria Gonorrheae ❖ Faringitis ❖ Exudado blanquecino Dr Jesús Ortega Martínez Francisella Turalensis Turalemia faringea ❖ ❖ • Fiebre • Faringitis ulceroexudativa • Linfoadenopatía cervical Se transmite por ingesta de carne poco cocinada de animales salvajes o agua contaminada Dr Jesús Ortega Martínez Mycoplasma Pneumoniae. Clamydophila Pneumoniae ❖ Clínica de faringitis ❖ Más frecuente en niños Dr Jesús Ortega Martínez Dolor de garganta. Estudio Centor 2015 F.Necrophorum GABHS S.ß hemolítico C y G M. Pneumoniae 0 Dolor de garganta 8 Asintomáticos 15 23 CAUSAS NO INFECCIOSAS. ETIOLOGIA HASTA 30% Dr Jesús Ortega Martínez ❖ Tabaquismo ❖ Ingestión de sustancias irritativas o caústicas ❖ Reflujo gastroesofágico ❖ Rinitis alérgica ❖ Goteo nasal Dr Jesús Ortega Martínez Acumulación de caseum en amígdalas con criptas profundas Caseum amigdalino Dr Jesús Ortega Martínez Dr Jesús Ortega Martínez Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y seguimiento de la faringitis por la IDSA Clínica de faringitis aguda Criterios de Centor ≥ 2 Niños y adolescentes + Strep A Adultos Strep A + Tratamiento Repetir a las 48h Strep A o cultivo Tratamiento No tratamiento y no repetir cultivo Dr Jesús Ortega Martínez Pacientes a los que no se realiza Strep A ❖ Clínica de catarro común ❖ Menores de 3 años • Menos riesgo de fiebre reumática • Presentación atípica ❖ Control post tratamiento antibiótico ❖ No Strep A ni tratamiento a los portadores ni contactos Dr Jesús Ortega Martínez ACP (American College of Physicians) y ASIM Clínica de faringitis aguda Criterios de Centor ≥ 2 Niños y adolescentes Adultos Criterios de Centor ≥ 4 Strep A + Tratamiento Strep A - + Repetir a las 48h Strep A o cultivo Tratamiento Repetir a las 48h Strep A o cultivo Trataminto sin test Dr Jesús Ortega Martínez Conflicto de las recomendaciones de las Guías de Practica Clínica para el diagnóstico de la faringitis en adultos 25.786 pacientes RADTs realizado 22.333 negativos 86.6% 3.453 positivos 13.4% 21.284 cultivo 95.3% 1.023 cultivo positivo GAS 4.8% 20.261 cultivo negativo GAS 95.2% Dr Jesús Ortega Martínez
