Solicitud de Reembolso Gastos Medicos

Fecha Emisión
SOLICITUD DE REEMBOLSO DE
GASTOS MÉDICOS
Día
Mes
Año
DATOS DEL SOCIO
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre(s)
Dirección (Avenida, Calle o Pasaje)
Nº
Comuna
DATOS DEL PACIENTE
Apellido Paterno
Apellido Materno
Parentesco
Edad
Nombre(s)
Otros
TITULO IV DE LAS PRESTACIONES
Artículo 16: Los afiliados al servicio de bienestar y sus cargas familiares legalmente reconocidas ante el municipio, tendrán derecho a los beneficios.
Artículo 17: El servicio bienestar reembolsara a los afiliados y sus cargas, todos aquellos gastos en salud efectivamente incurridos, después de deducir
cualquier beneficio o reembolso a que tenga derecho por parte de la entidad de salud en la que se encuentre afiliado por ley (fonasa o isapre).
Artículo 20: Los requisitos para el pago de prestaciones pecuniarias serán los siguientes:
La documentación de respaldo para solicitar pago de bonificaciones, deberá entregarse al servicio de bienestar, dentro de los 30 días hábiles.
El solicitante de pago deberá entregar documentos originales, sin enmendaduras, extendidos a nombre del causante de la prestación.
Los gastos cubiertos a través del “uso de excedentes” de las isapres no serán bonificados.
En el caso de tratamiento con medicamentos permanentes, la receta que lo prescribe tendrá una vigencia máxima de 6 meses.
En la eventualidad que se sustituya un medicamento por uno genérico, deberá ser acreditado por el químico farmacéutico.
Las boletas de farmacia deberán registrar detalle de los medicamentos adquiridos.
Artículo 21: Los pagos de beneficios por gastos en salud se liquidaran una vez al mes y su derecho al cobro tendrá una vigencia de 60 días corridos.
Tipo de prestaciones (marcar todas las que correspondan)
Bonos o Consultas
Exámenes
Hospitalización
Medicamentos
Óptica
Dental
Otros
Descripción de Gastos
Nº. de Boleta u Otros
Emitido por:
Concepto
Valor
1
2
3
4
5
Total $
PARA USO EXCLUSIVO SERVICIO BIENESTAR
Recibe Documentación:
Nombre:
Fecha:
Firma:
Firma Solicitante
/
/
Timbre
IMPORTANTE
Todos los comprobantes de gastos generados deberán ser entregados
en original previa salvedad y a nombre del titular o su carga legalmente
reconocida.
El trámite de reembolso no significa que se autorizara al 100%.
Se recomienda al socio conservar una copia de los documentos
originales.