Prospective New Pt Form Cuestionario de Historia Medica de

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Cuestionario de Historia Medica de Posible Paciente Nuevo Nombre: Fecha de Nacimiento: Fecha de Hoy: Enumere todos los seguro de salud que tenga actualmente: Como se entero de Mountain View Family Medicine: Que Doctor/a le gustaria que lo/a atendiera: No Preferencia Jack Brunson, MD Pilar Frisch, MD David Huson, MD Lee Saindon, MD Quien es su Doctor/Doctores en estos momentos?( incluyendo especilistas) Cual fue la razon para cambiar de Medico? Informacion Medica: Que problemas medicos tienes actualmente? Medicamentos: Porfavor traiga con usted todas sus medicinas y frascos de medicinas a su primera cita con su nuevo medico. Por favor enumere todos los medicamentos recetados que se toma regularmente incluyendo la dosis? Por favor enumere todas las vitaminas o suplementos que se toma regularmente, incluyendo aspirina? Cirugias: Por favor enumere todas las cirugias que ha tenido y el año que lo/la operaron? ( incluyendo cirugias esteticas) Office Use Only Reviewed by:_____________________________________________ Date_______________________ Comments:______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Patient Notified by :_____________________________________Date:______________________________________ Appointment Schedule for _______________________________ at __________ With _________________________