programa para afiliados con tgd

Programa Atención Intensiva e Interdisciplinaria para Afiliados con
TGD
Trámite Nº________
Autorizacion Prestacional
Solicitud de Autorización para el período _______/______/_______ al ______/_____/_____
En caso de Prórroga indicar fecha de inicio de tratamiento: _______/_____/_____
Trámite anterior a este. si___ no___ Nº de Trámite:____________
DIAGNOSTICO:________________________________________________________________________
MODALIDADES
EN DOMICILIO
Módulo 1
2
3
EN INSTITUCION
Módulo 1
Supervisión o coordinación:
Psicología_________________ sesiones mensuales
Fonoaudiología____________ sesiones mensuales
Terapia Ocupacional________ sesiones mensuales
Psicopedagogía____________ sesiones mensuales
Musicoterapia _____________ sesiones mensuales
Psicomotricidad ___________ sesiones mensuales
Otras (espec.) _______________________ ses men.
Acompañante terapéutico domiciliario ______hs.
Acompañante terapéutico en escuela _______ hs.
Apoyo a la Integración:
2
3
Supervisión o coordinación:
Psicología___________________ sesiones mensuales
Fonoaudiología______________ sesiones mensuales
Terapia Ocupacional__________ sesiones mensuales
Psicopedagogía______________ sesiones mensuales
Musicoterapia _______________ sesiones mensuales
Psicomotricidad _____________ sesiones mensuales
Otras (espec.) _________________________ ses men.
Acompañante terapéutico domiciliario ______hs.
Acompañante terapéutico en escuela ________hs.
Apoyo a la Integración:
DATOS DEL AFILIADO
Apellido y nombre:________________________________________________________________
Afiliado número:___________________________ Verificación afiliatoria:
Familiar responsable: ______________________________________________________________
Edad: ___________ Fecha de nacimiento: _____/____/____
Domicilio: _______________________________________________________________________
Localidad: ________________________________ Certificado de Discapacidad:
Para ser realizado por:
Prestador: Nombre de la Institución ___________________________________________________
Nombre de equipo domiciliario:_____________________________________________
Dirección: ________________________________________________________________________
Localidad: ___________________________________ Teléfono: ____________________________
AUDITORIA CENTRAL
SE AUTORIZA SI
NO
Por el término de: ________________ a partir del: ____________________________
Monto Mensual: _________________ Monto Total: ___________________________
Según Resolución Nº: _____________
Observaciones: ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Firma Auditor
Firma y sello del Director de DPE
Fecha:_____/____/___