formFICHA INSCRIPCION - Federación de Salvamento y

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FEDERACIÓN DE SALVAMENTO Y
SOCORRISMO DE CASTILLA Y LEÓN
HOJA DE INSCRIPCIÓN ESCUELA DE SALVAMENTO Y SOCORRISMO
TEMP 2015-2016
DATOS PERSONALES DEL ALUMNO (a rellenar por el interesado)
NOMBRE
APELLIDOS
DIRECCIÓN
CP
LOCALIDAD
PROVINCIA
FEC. DE NACIMIENTO
TELÉFONO
DNI
CENTRO EDUCATIVO
E-MAIL
CODIGO TARJETA SANITARIA
DATOS PERSONALES DEL REPRESENTANTE LEGAL:
NOMBRE
APELLIDOS
DNI
TELEFONO
DATOS ESCUELA (a rellenar por la FECLESS)
ESCUELA
GRUPO
OBSERVACIONES
DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA:
FOTO
AUTORIZACIÓN BANCARIA
TARJETA SANITARIA
FOTOCOPIA DNI
"En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/99, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, declaro conocer la existencia, en la FECLESS
de un fichero de datos de carácter personal, autorizando a la misma para que utilicen tanto los datos personales arriba señalados como las imágenenes
obtenidas en la participación de los programas deportivos de la FECLESS, en los fines y actividades relacionadas con su objeto social, autorizando
expresamente la cesión de los mismos a organismos públicos o privados que los pudieran requerir a efectos de tramitación de seguros, subvenciones, ayudas,
etc. y autorizando, asímismo, su difusión a través de la página web de dicha Federación.
Asímismo, declaro conocer el derecho que me asiste a ejercitar en cualquier momento los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a
dichos ficheros, para lo cual deberé remitir copia del DNI y solicitud por escrito a la sede de dicha Federación: FECLESS, Pº Juan Carlos I, s/n - 47012 de
Valladolid"
.
Fdo.: (El representante legal)
RELLENAR CON LETRA CLARA MAYÚSCULA TODOS LOS CAMPOS