efectos adversos de los GCI

PREGUNTA: ¿Cuáles son los efectos adversos de los GCI sobre la densidad mineral ósea, el crecimiento en niños, la toxicidad ocular y la
supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal?
REFERENCIA
RESULTADO
British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate
Guidelines Network: British Guideline on the
Management of Asthma. A National Clinical
Guideline. Revised edition November 2005.
Disponible www.sign.ac.uk consultada el 22 de
Enero de 2007.
La administración de esteroides inhalados mayor a 400mcg/día de Beclometasona o
equivalente puede asociarse a efectos colaterales sistemicos que incluyen fallo del
crecimiento y supresión adrenal. La insuficiencia adrenal clinica ha sido recientemente
encontrada en un pequeño número de niños quienes presentaron al mismo tiempo
enfermedades infecciosas interrecurrentes. Deben usarse pequeñas dosis de GCI para el
mantenimiento de la enfermedad, a mayor necesidad de dosis se recomienda adicionar
otros medicamentos al tratamiento.
Cincinnati Children's Hospital Medical Center.
Managing an acute exacerbation of asthma.
Cincinnati (OH): Cincinnati Children's Hospital
Medical Center; 2002 Sep 3. 21 p.
No considerada en esta GPC
Cuando se evalúan los efectos adversos de los GCI es importante considerar factores que
pueden confundirse. Por jemplo, algunos niños con asma que reciben GCI experimentan
reducción de la tasa de crecimiento hacia el final de la primera decada de la vida. Esta
reducción del crecimiento continúa hasta la adolescencia y es asociada a demora en el
inicio de la pubertad. La desaceleración de la pre-pubertad asemeja un retardo del
crecimiento. De cualquier manera, la demora en el creciemiento puberal es tambien
asociado con demoras en la maduración del esqueleto, así la edad osea corresponde a su
talla. Por último la talla de la adultez no decrese, aunque es alcanzada a edad mas tardía de
la normal. El uso de 400 μg de budesonida inhalada o su equivalente por día para el control
del asma tiene menos impacto en el crecimiento que el nivel socioeconómico.
Global Initiative for Asthma: Global Strategy for
Asthma Mangement and Prevention. Revised
2006. Disponible en www.ginasthma.org
consultado el 22 de Enero de 2007.
Ningún estudio controlado a corto plazo ha demostrado significancia clínica o estadistica de
efectos adversos con 100 a 200 mcg/día de GCI. Puede observarse retardo del crecimiento
con altas dosis de GCI, el retardo es dosis dependiente. La suceptibilidad al retardo del
crecimiento depende del rango de edad, asi los niños de 4 a 10 años son más propensos
que los adolescentes.
Con respecto a los huesos, el potencial efecto adverso es osteoporosis y fracturas, aún así
ningun estudio ha reportado alguna significancia estadistica que incremente el riesgo de
fracturas en niños que usan GCI. Estudios controlados longitudinales de 2 a 5 años de
duración y algunos otros, no evidencian efectos adversos en la Densidad Mineral Ósea con
los GCI.
En el tratamiento con GCI con dosis inferiores a 200mcg/día de budesonida o equivalente,
no se asocia con ninguna supresión significante del eje Hipotalamo-hipófisis-suprarrenal. A
altas dosis, pequeños cambios en el eje hipotalamo-hipófisis-suprarrenal pueden ser
detectados con metodos muy sensitivos. La crisis adrenal ha sido reportada en niños que
han sido tratados con excesivas altas dosis de GCI.
Respecto a toxicidad ocular los GCI no se han asociado con incremento de incidencia de
cataratas en niños.
Institute for Clinical Systems Improvement
(ICSI). Diagnosis and outpatient management of
No considerada en esta GPC
asthma. Bloomington (MN): Institute for Clinical
Systems Improvement (ICSI); 2005 Mar.
Joint Task Force on Practice Parameters.
Attaining optimal asthma control: a practice
parameter. J Allergy Clin Immunol 2005
Nov;116(5):S3-11.
No considerada en esta GPC
Michigan Quality Improvement Consortium.
Management of persistent asthma in adults and
children older than 5 years of age. Southfield
No considerada en esta GPC
(MI): Michigan Quality Improvement Consortium;
2006 Aug.
Michigan Quality Improvement Consortium.
Management of persistent asthma in infants and
children 5 years of age and younger. Southfield No considerada en esta GPC
(MI): Michigan Quality Improvement Consortium;
2006 Aug.
Ministry of Health, Singapore: Management of
Asthma. Disponible en
www.gov.sg/moh/pub/cpg/cpg.htm consultada el
31 de Enero de 2007.
En los niños bajas dosis de GCI son seguras (no retardan el crecimiento) y efectivas. Dosis
de GCI, así como budesonida hasta 400mcg/día no se ha asociado con detención o atrofia
del crecimiento.
Bajas dosis de GCI son seguras y deben usarse en niños con asma persistente.
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PREGUNTA: ¿Cuáles son los efectos adversos de los GCI sobre la densidad mineral ósea, el crecimiento en niños, la toxicidad ocular y la
supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal?
REFERENCIA
RESULTADO
Fuerte evidencia de los ensayos clinicos sobre niños mayores de 6 años muestran que el
uso de GCI a dosis recomendadas no tienen significancia clinica de efectos indeseados
irreversibles en ninguno de los resultados. El NAEPP EPR-2 establece una actualización
que no ha tenido cambios: GCI mejoran la salud en niños con asma leve o moderada
persistente, y el potencial pero pequeño riesgo de demorar el crecimiento es bien blanceado
por su efectividad. Datos acumulativos en niños sugieren que dosis a moderadas dosis de
GCI tienen el potencial de decrecer la velocidad de crecimiento (resultando en una pequeña
National Asthma Education and Prevention
Program Expert Panel Report: guidelines for the diferencia en talla de 1cm en el primer año de tratamiento), pero este efecto no es sostenido
en los años subsecuentes de tratamiento, no es progresivo y puede revertirse.
diagnosis and management of asthma. NIH
Publication No 97-4051, July 1997, Update on
selected topics 2002. Disponible en consultado Estudios de cohorte de niños mayores de 10 años sugieren que la talla esperada es
alcanzada. Los médicos deben monitorizar el crecimiento de niños y adolescentes que
el 31 de Enero de 2007.
toman corticoides por cualquier vía de administración y si el crecimiento se enlentece debe
sopesar los beneficios del control del asma con la posibilidad de demorar el crecimiento.
Estudios de 6 años de observación indican leve a moderada dosis de GCI no tienen efectos
adversos sobre la Densidad Mineral Ösea en niños y no tienen efectos significantes en la
incidencia de cataratas o glaucoma; tambien demuestra que en promedio las personas
tienen efectos insignificantes en el eje hipotalamo-hipofisis-suprarrenal, aunque hay rarospocos individuos que son más suceptibles.
En adultos y niños que requieren GCI se deben utilizar dosis bajas o moderadas. A las dosis
recomendadas (dosis bajas o moderadas) los GCI son seguros, y el balance beneficio
riesgo es favorable. El utilizar dosis elevadas confiere muy poco beneficio adicional,
exponiendo a un riesgo innecesario de efectos adversos locales y sistémicos.
En cuanto al crecimiento: Las evidencias muestran consistentemente una reducción en la
velocidad de crecimiento de aproximadamente 1 cm o menor durante el primer año de
tratamiento en niños con asma leve a moderada. Sin embargo, este efecto es de pequeña
magnitud y no parece mantenerse en el tiempo. Las evidencia sobre la repercusión de los
GCI en talla adulta son consistentes: parecen tener poca repercusión en la talla adulta.
En cuanto a la Densidad Mineral Ósea: En niños el uso de GCI a dosis bajas moderadas no
tiene efectos sobre la Densiada Mineral Ósea. En estudios observacionales no se ha visto
asociación entre consumo de GCI en niños y adolescentes y aumento del riesgo de
fracturas.
Osakidetza / Servicio Vasco de Salud: Guía de
práctica clínica sobre asma.
En adultos con asma, dosis de GCI hasta 1000 mcg/día durante 2-3 años no se han
asociado a efectos sobre la Densidad Mineral Ósea o las fracturas vertebrales. Dosis más
altas se asociaron con marcadores bioquímicos de aumento en el recambio óseo. A dosis
habituales en enfermedad respiratoria no se ha encontrado asociación entre consumo de
GCI y riesgo de fractura de cadera en ancianos, aunque a dosis altas podría aumentar el
riesgo de fracturas de las extremidades superiores en ancianos.
Supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal: En general, los niños tratados a dosis
bajas-medias de GCI pueden experimentar efectos clínicamente insignificantes sobre el eje.
Sin embargo, en raras ocasiones se han descrito casos de crisis adrenales asociadas al uso
de dosis altas de fluticasona (>500 mcg/día, hasta 1500 mcg/día)
En niños y adultos jóvenes, dosis bajas-moderadas de GCI no tienen efectos significativos
en la incidencia de cataratas subcapsulares o glaucoma, pero hay que tener en cuenta que
en esta población el riesgo basal es prácticamente nulo; Dosis altas (>1500- 2000mcg)
durante largos periodos de tiempo podrían aumentar ligeramente la prevalencia de cataratas
en ancianos.
Paediatric Society of New Zeland: Best Practice
Evidence Based Guideline. Management of
Asthma in Children Aged 1 – 15 Years. 2005.
No considerada en esta GPC
Disponible en www.paediatrics.org.nz
consultada el 31 de Enero de 2007.
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PREGUNTA: ¿Cuáles son los efectos adversos de los GCI sobre la densidad mineral ósea, el crecimiento en niños, la toxicidad ocular y la
supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal?
REFERENCIA
RESULTADO
Bajas dosis de GCI (<400μg/día) son generalmente limitadas a efectos tópicos como dolor
de garganta y voz ronca. A dosis mayores de 400μg/día en niños mayores de 5 años puede
producir:
Supresión del crecimiento a corto plazo, es dosis dependiente, de cualquier manera el niño
Registered Nurses Association of Ontario
alcanzará su talla normal esperada para la adultez.
(RNAO). Adult asthma care guidelines for
Menos de 400μg/día no se asocia con supresión adrenal, aún así se han aislado reportes de
nurses: promoting control of asthma. Toronto
casos de niños con asma que con dosis moderadas a altas de GCI esperimentan supresión
(ON): Registered Nurses Association of Ontario del eje hipotalamo-hipofisis-suprarrenal.
(RNAO); 2004 Mar.
La Densaida Mineral Ósea no decrece a largo término con GCI a dosis moderadas; altas
dosis de ≥800μg/día se asocian a reducción de la formación del hueso; aún así están otros
factores que contribuyen a reducir el pico de masa ósea en niños como son enfermedades
crónicas como el asma no controlada, pubertad tardía, estado nutricional, herencia y bajo
nivel de actividad.
Van Der Molen T, Ostrem A: International
Primary Care Respiratory Group (IPCRG):
Management of asthma. Prim Care Resp J.
2006;15:35.
Existen unos pocos datos disponibles acerca de los efectos adversos de los GCI en el
crecimiento de los infantes y jovenes niños; mientras estudios extensivos de GCI y sus
efectos en el crecimiento de niños escolares muestran carencia de significancia estadistica y
clinica de los efectos adversos a bajas dosis (i.e.100 a 200 mcg/día).
PROPUESTA DE ACCIÓN: En general las guias son unánimes en aceptar el efecto adverso de los glucocorticoides especialmente en la
presentación de restardo del crecimiento, pero aún así, son claras en especificar dosis seguras de budesonida o beclometasona (equivalencia
1:1) de hasta 400mcg/día (dosis bajas) y que en caso necesario de usar dosis moderadas y de presentarse demoras en el crecimiento, estas
son el primer año de tto, son dosis dependiente y además reversible ya que en la adultez el niño logrará la talla esperada. En cuanto a la
Densidad Mineral Ósea no existe evidencia que demuestre un efecto adverso significativo sobre el hueso. Respecto al eje hipotálamohipofisis-suprarrenal las dosis bajas de GCI no tienen efecto de supresión del eje y solo se han reportado pocos casos aislados con altas
dosis que no son recomendadas. Y por ultimo no existe evidencia que demuestre aumento de incidencia de cataratas o glaucoma con el uso
de GCI.
Realizada por: Carlos Hernando Aguirre Reyes. Médico Empresarial.
Revisada por: José Ivo Montaño Caicedo
Fecha: Febrero 21 de 2007.
¿Se requiere segunda matriz?: NO
FORMATO MATRIZ DE EVIDENCIAS 1
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