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Cubierta 1
Beneficios Médico-Quirúrgicos,
Dentales, y de Hospitalización
2010
Para Funcionarios, Empleados y Pensionados del Estado
Libre Asociados de Puerto Rico, sus Municipios y Entidades
353 Ave. Font Martelo Suite 1
Humacao, PR 00791
Teléfono: (787) 852-0846
Fax: (787) 850-4863
Tarifas
Cubierta de Medicamentos
Año 2010
Cubierta 9.1
Tope de $1,750.00 por suscriptor
Activos y Pensionados sin Medicare A+B
Genérico $5.00 copago
Categoría
Básica con 9.1 Farmacia 9.2 Major
Incluida
Incluida
Medical
Individual
95.00
165.00
11.00
Pareja
179.00
283.00
16.00
Familiar
284.00
518.00
18.00
Dep. Opcional
190.00
283.00
19.00
285.00
440.00
65 años
Dep. Opcional
140.00
Marca 25% coaseguro o $25.00 copago,
lo que sea mayor
No Preferidos 30% coaseguro o $30.00 copago,
lo que sea mayor
N/A
65 años sin Medicare
Dep. Compl. MC
Marca Preferida 15% coaseguro o $15.00 copago,
lo que sea mayor
255.00
N/A
Cubierta 9.2
La misma cubierta 9.1 sin tope
Nuestro Propósito
Pensionados con Medicare A+B
Categoría
Complementaria
Pareja uno
Básica
Básica con 9.1 Básica con 9.2
Incluida
Incluida
92.00
152.00
286.00
180.00
295.00
500.00
con Medicare A y B
Pareja ambos 184.00
304.00
464.00
467.50
754.00
con Medicare A y B
Familiar con 235.00
Medicare A y B
Este folleto informativo tiene el propósito
de que los empleados públicos, municipales
y pensionados conozcan en forma general
los servicios, coaseguros, deducibles y
limitaciones de la cubierta.
Esta información esta sujeta a contrato
aprobado por la Oficina de Seguros Públicos
del Departamento de Hacienda.
Existen otras limitaciones y exclusiones
generales en el contrato uniforme. Para mayor
información puede comunicarse a nuestra
oficina.
Servicios de Hospitalización
Servicios Ambulatorios
Servicios de hospitalización en el Hospital
Ryder Memorial, Inc. 365 días al año $100.00
deducible.
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Habitación semi-privada
Uso de unidades de cuidados intensivos,
coronaria y neonatal
Uso de sala de operaciones y recuperación
Sala de parto y de recién nacidos:
Esterilización
Servicios de pediatría en el nursery
Anestesia, sangre y plasma
Pruebas de laboratorio, rayos-x,
electrocardiogramas y sonogramas
Terapia respiratoria, oxígeno
Tratamientos para cáncer como
radioterapia, cobalto y radio-isótopo
Reconstrucción del seno y Ginecomastía
Cirugías cerebrovasculares, neurológicas y
cardiovasculares
Medicamentos y alimentos, incluyendo
dietas especiales
Marcapasos, válvulas, stent, desfibriladores
o dispositivos, shock eléctricos
Pruebas de tomografía computadorizada y
medicina nuclear
Pruebas de gases arteriales
Hospitalización por condiciones mentales
Tratamientos por condiciones mentales por
trastornos relacionados a sustancias
Servicios y tratamientos de bulimia,
anorexia, síndrome metabólico y obesidad
mórbida
Servicios de ambulancia aérea y ambulancia
terrestre
Generalista
Especialistas
Sub-especialista
Audiólogos
Quiroprácticos
Optómertra
Podiatras
$8.00 por visita
15.00 por visita
15.00 por visita
10.00 por visita
7.00 por visita
10.00 por visita
10.00 por visita
Cirugía en forma ambulatoria
Sala de Emergencia
$100.00 deducible
$50.00 de deducible
Pruebas de Laboratorios,
Rayos-X y Mamografías
25% coaseguro
Vacunas hasta los 18 años
$7.00 por vacuna
Servicios de Nutricionista
$8.00 de deducible,
2 por año
Examen de la vista
Fisioterapia
$10.00 de deducible
$7.00 de deducible
30 tratamientos, por condición
Terapia Respiratoria
Litotricia
Pruebas de alergias
y vacunas
$5.00 de deducible
30 sesiones por año
25% coaseguro
2 por año Pre-autorización
30% coaseguro
Hasta 50 (combinadas)
Electroencefalogramas
1 por año ,30% coaseguro
Sonogramas
30% coaseguro
Uno por región anatómica
Pruebas de esfuerzo físico,
Electromiogramas
30% coaseguro
Pruebas Medicina Nuclear
30% coaseguro
Pre-autorización
Uno de cada tipo
Endoscopía, Laparoscopía,
Colonoscopía
20% coaseguro
Endoscopía Virtual
40% coaseguro
Procedimientos
cardiovasculares no invasivos
y vasculares no invasivos
30% coaseguro
Uno de cada tipo