de la empresa PERMANENTES NO INVALIDANTES

DON:
como
TRABAJADOR
de la empresa
Domicilio: Calle o Plaza
núm.
Localidad y Provincia
Distrito Postal
ESCRITO DE INICIACIÓN PARA LESIONES PERMANENTES NO INVALIDANTES
SOLICITA de ese Instituto Nacional de la Seguridad Social la iniciación de actuaciones en materia de: LESIONES
PERMANENTES NO INVALIDANTES ........................................................................... , relacionado
con el trabajador.
Teléfono
Nombre y Apellidos:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Domicilio: Calle o Plaza
Núm. afiliación a Seg. Social:
Documento N. de Identidad:
Localidad y Provincia
Distrito Postal
Basándose en los siguientes hechos y razones:
(Entre los hechos deberá siempre figurar la fecha inicial de I.T., la de alta, el salario regulador, lesiones residuales, etc.).
HECHOS:
Fecha inicial I.T.: ....................
por ACCIDENTE DE TRABAJO, con el diagnóstico de ....................
.........................................................................................................................................................
Fecha de alta:
Salario:
Lesiones residuales:
Se adjuntan los siguientes informes médicos......................................................
.........................................................................................................................................................
Fundamentos legales:
Artos. 115 y 150 LGSS, aprobada por RDL 1/1994, de 20 de junio y Orden
/TAS 1040/2005, de 18 de abril de 2005.
Proponemos que se determine a afecto de una:
LESIONES PERMANENTES NO INVALIDANTES - BAREMO Nº.......
Con derecho a percibir una prestación económica de:
INDEMNIZACIÓN A TANTO ALZADO DE ………….-Euros.
……………………………..
Lugar
Fecha
y
Firma
DIRECCIÓN PROVINCIAL DEL INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL
M 32.05/33-Rev. 0