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Revista Colombiana Salud Libre. 2014; 9 (1): 34-40
Revisión de tema
Estreñimiento funcional en niños: puesta al día
Functional constipation in children: an update
Carlos Alberto Velasco-Benítez1, Paola Andrea Caro-Hernández2
Resumen
El estreñimiento funcional (EF) en niños es frecuente en
consulta ambulatoria y urgencias y ocasiona elevados
gastos económicos. En escolares colombianos su prevalencia es 9,1%. Su fisiopatología no es simple; existen
factores constitucionales e inherentes como la motilidad
baja intrínseca y factores psicológicos y otros factores
asociados como socioambientales, clínicos, anatómicos
y nutricionales, entre otros. Además, existe una diversa
gama de signos y síntomas intestinales y extradigestivos
que hacen sospechar al niño con EF, por los cual se debe
tener en cuenta ciertos signos de alarma para descartar
organicidad. El tratamiento debe ser medicamentoso,
educacional, nutricional y comportamental.
Palabras clave: Definición, Diagnóstico,
Estreñimiento funcional, Fisiopatología, Niños, Tratamiento.
Abstract
The functional constipation (FC) in children is in
emergency and outpatient attention and causing high
costs. In Colombian school the prevalence is 9.1%. Its
pathophysiology is not simple; there are constitutional
and inherent factors such as low intrinsic motility and
psychological factors. Several factors associated with FC:
socio-environmental, clinical, anatomical and nutrition,
among others. There is a diverse range of intestinal and
extra-intestinal signs and symptoms that make suspect
1
2
the child with FC, taking into account certain warning
signs to rule out organic. Treatment should be medicated, educational, nutritional, and behavioral.
Keywords: Children, Definition, Diagnosis,
Functional constipation, Pathophysiology, Treatment.
Introducción
El estreñimiento funcional (EF) es la cuarta
parte de las causas de consulta en gastroenterología pediátrica1. En Cali, Colombia, teniendo
en cuenta los criterios de Roma III en español,
se encontró que en 737 escolares, el EF presenta
una prevalencia del 9,1% (datos no publicados).
Asimismo, Chounget al.2, en un estudio de
casos (n=250 niños estreñidos, 11,6±4,2 años,
57,6% niñas) y controles (n=50 niños sanos,
11,1±4,2 años, 57,6% niñas), describen significativamente (p<0.0001) que los niños con estreñimiento tienen un mayor uso de la atención
médica (0,66 veces por año, IC95% 0,62-0,70)
que los niños controles (0,34 veces por año,
IC95% 0,32-0,35). Además, que los gastos en los
servicios de urgencias y de manejo ambulatorio
son significativamente mayores (p<0.001) en
este grupo de niños con estreñimiento (USD
$13.927, IC95% 11325-16525) comparado con
los controles (USD $3.448, IC95% 3771-4621).
Profesor Titular, Departamento de Pediatría, Universidad del Valle, Cali, Colombia. Gastroenterólogo y nutriólogo pediatra, especialista
en docencia universitaria y magister en epidemiología. Director GASTROHNUP Categoría C Colciencias.
e-mail: [email protected]
Profesora Titular, Directora del Centro de Investigaciones Medicina, Universidad Libre, Cali, Colombia. Microbióloga Industrial, PhD,
Universidad de Salamanca. Co-investigadora GASTROHNUP Categoría C Colciencias. e-mail: [email protected]
Fecha de recibo: octubre 14 de 2013
Fecha de aceptación: abril 23 de 2014
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Estreñimiento funcional en niños. Velasco-Benítez CA, Caro-Hernández PA. 2014; 9 (1): 34-40
Definiciones
Criterios de Roma III. Según los Criterios
de Roma III, el EF debe incluir 2 o más de lo
siguiente, en un niño mayor de 4 años con criterios insuficientes para síndrome de intestino
irritable (SII), al menos 1 vez por semana por
dos meses antes del diagnóstico: 2 o menos
defecaciones en el inodoro por semana, al
menos un episodio de incontinencia fecal por
semana, historia de posición retentiva o retención voluntaria de heces excesivas, historia de
defecación dolorosa o dura, presencia de masa
fecal grande en la ampolla rectal e historia de
heces de gran tamaño que pueden obstruir el
inodoro3.
Consenso de París. Según The Paris Consensus on Childhood Constipation Terminology
Group (PACCT), en niños tratados y no tratados, el EF es la presencia de 2 o más de las
siguientes características durante al menos 8
semanas: frecuencia de movimientos intestinales menos de 3 veces por semana, más de
un episodio de incontinencia fecal por semana, heces grandes a nivel de la ampolla rectal
o fecalomas palpables al examen abdominal,
heces grandes que ocluyen el inodoro, posturas y comportamientos de retención de heces
y dolor al defecar4.
Estreñimiento de tránsito lento (ETL). Es un
desorden específico de la motilidad colónica
en niños, descrito recientemente, diagnosticado
por estudios de tránsito radionuclear que demuestran lentitud en el tránsito del colon proximal. Es confirmado por manometría cuando
se demuestra una reducción significativa en la
frecuencia de las ondas anterógradas de presión
en el colon derecho en niños con ETL cuando se
compara con adultos jóvenes normales5.
Fisiopatología
es un mecanismo aún no bien entendido y los
cambios metabólicos asociados son totalmente desconocidos. Por la alta prevalencia de
estreñimiento en niños, la comprensión de los
factores asociados con la motilidad colónica
normal y la identificación de anormalidades
metabólicas asociadas, puede tener implicaciones importantes para el diseño de terapias
dirigidas. Rodríguez et al.6 al examinar el perfil
metabólico en 20 niños entre 8 y 14 años con
estreñimiento diagnosticado por los Criterios
de Roma III, luego de la ingesta de una comida
estandarizada con proporciones fijas de grasas,
carbohidratos y proteínas, determinaron que
existe una relación entre los cambios metabólicos, disminución en la histamina y el ácido
gamma aminobutírico (GABA) postprandiales
y la motilidad colónica.
Reflejo colo anal. Rodríguez et al.7 identificaron
el reflejo colo anal de los adultos (relajación del
esfínter anal interno que puede ser inducida
por y/o estar asociada con la presencia de
contracciones de propagación de alta amplitud
en el colon izquierdo) en 15 niños con estreñimiento crónico, con edad promedio 9,9±4,5
años, lo que podría tener una importante implicación en la comprensión de los desórdenes
de la defecación.
Sustancia P. Las tacicininas, sustancia P (SP) y
neurocinina A (NKA), afectan el reflejo muscular intestinal: influyen sobre la motilidad y secreción gastrointestinal por acción directa sobre
las células musculares y epiteliales, o excitando
las neuronas entéricas para alterar la relajación
de los neurotransmisores y hormonas. Yik et
al.8, en 88 niños con estreñimiento crónico, con
estudios gammagráficos y biopsia intestinal,
entre 2 y 15,5 años, 52 del género masculino,
encuentran una deficiencia de SP en el 40% de
las niñas y 20% de los niños.
Epidemiología
Cambios metabólicos. El aumento normal de
la motilidad del colon (reflejo gastrocólico), Recientemente, Hasosah et al.9, luego de enpresente luego de la ingesta de los alimentos, cuestar a 622 médicos generales, familiares y
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Volumen 9 • Número 1 • enero - junio de 2014
gastropediatras de Arabia Saudita, reportan
que 61,2% realizan un diagnóstico correcto de
estreñimiento según los Criterios de Roma;
entre 24% y 50% de los médicos reportan la
retención de las heces como el síntoma primordial de estreñimiento; entre 39% y 78,6%
realizan tacto rectal durante el examen físico.
Asimismo, observan que la lactulosa es el medicamento laxante más frecuentemente usado,
por más de 6 meses en 15% de los casos; en
47,1% realizan desimpactación fecal antes del
manejo de mantenimiento y los familiares creen
en un 23% que el estreñimiento es debido a una
estenosis y en el 10% por algo maligno.
Factores asociados
p=0,764), pero sí en los adolescentes con IFNR
y sobrepeso (OR=4,40; p=0,005)11. VdBaanSlootweg et al., al estudiar 91 niños entre 8 y 18
años con obesidad mórbida, describen según
los criterios de Roma III, una alta prevalencia,
para estreñimiento funcional con el 21% y para
IFNR con el 1,1%, pero con una motilidad colónica anormal medida por tiempo de tránsito
colónico solo del 10,5%12.
Posición anterior del ano. Núñez-Ramos et
al.13, al medir el índice de posición anal (IPA)
(Figura 1) en 1.012 recién nacidos, reportan que
la posición del ano en el periné fue más anterior
en las mujeres que en los hombres (p<0,0001);
que 31% de las mujeres con desplazamiento
anterior del ano o ano ectópico anterior (AEA)
presentaron estreñimiento en sus primeros
meses de vida y que en 64 niños con estreñimiento entre 3 meses y 12 años tuvieron una
alta incidencia de AEA, sobre todo en las niñas,
lo cual indica que debe ser considerado como
probable causa de estreñimiento.
Socioambientales. Tam et al.10, al estudiar los
factores socioambientales en 2.318 escolares
chinos con estreñimiento, según los Criterios de
Roma III, con edad promedio 9±1.9 años, 51%
masculinos, encontraron mayor prevalencia de
presentar estreñimiento en los escolares que no
vivían con sus padres, tenían un inadecuado
acompañamiento en sus hogares, rehusaban ir
al baño del colegio, se demoraban haciendo las
tareas escolares, tenían problemas de sueño,
consumían poca fibra y consumían comida
chatarra (p<0,05). Estos resultados los llevó a
sugerir como posibles factores de riesgo, no
ir al baño escolar [OR=1,97, 95% IC 1,42%2,74%], comer en compañía de sus padres en
menos de 50% de las veces [OR=1,52, 95% IC Figura 1. Medidas del índice de posición anal (IPA) para
1,01%-2,31%], dormir menos de 7 horas diarias niños.
[OR=1,87, 95% IC 1,04%-3,33%] y consumir Fuente: Tomado y traducido de Núñez-Ramos R, et al.
frecuentemente comida chatarra [OR=1,14, 95%
Alergia alimentaria. Syrigou et al.14, al seguir
IC 1,03%-1,26%].
durante 3 meses a 44 niños entre 6 meses y 14
11
Obesidad. Costa et al. , en un estudio realizado años de edad, con estreñimiento crónico reen 1.077 adolescentes brasileños entre 10 y 18 fractario a laxantes, a quienes se les realizaron
años de edad, 54% del género femenino, repor- pruebas cutáneas, IgE sérica específica y prueba
taron según los criterios de Roma III, 18,2% de del parche para atopia (PPA), encontraron
estreñimiento y 2,3% de incontinencia fecal no que en 28/32 de estos niños había mejoría
retentiva (IFNR). Asimismo, observaron que luego de dieta de eliminación a los alimentos
13,5% presentó sobrepeso según IMC > p 85% alergénicos detectados (los más frecuentes
para edad y sexo, sin diferencias significativas trigo y huevo). Los resultados de este estudio
entre los estreñidos y sobrepesados (OR=1,10; llevaron a proponer que la alergia alimentaria
13
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puede ser un factor etiológico significante
en el estreñimiento crónico que no responde
a tratamiento en lactantes y niños mayores,
siendo la PPA útil en la evaluación del estreñimiento no mediado por IgE.
Manifestaciones clínicas. En un estudio realizado en 192 niños, menores de 16 años del Servicio de Gastroenterología Pediátrica del Hospital Universitario del Valle “Evaristo García”
de Cali, Colombia, se observó que los signos y
síntomas del EF en orden de frecuencia fueron:
dolor abdominal (48,9%); vómito (33,3%); incontinencia fecal (25%); hematoquezia (14%);
distensión abdominal (7,3%); sudor, palidez
y frialdad (6,8%); heces “normales” (5,7%) y
dolor al defecar (3,1%)15.
la posibilidad de hacer estudios en sangre
como hormonas tiroideas o suprarrenales y
electrolitos, urocultivo, estudios radiográficos,
manometría ano-rectal o biopsia del recto1. El
EF debe ser diagnosticado por historia clínica
y examen físico. Para excluir patologías orgánicas, Afzal et al.16 han descrito los “signos de
alarma” (Tabla 2) que junto con una exploración detallada de los síntomas y la observación
de potenciales precipitantes, deben estar incluidos en la historia clínica16.
Radiografía simple de abdomen. En una evaluación realizada en 80 niños entre 4 y 12 años
de edad con diagnóstico de estreñimiento,
Marks et al.17, identifican unos criterios predictivos precisos en la radiografía simple de
abdomen: diámetro máximo cecal mayor a
Asimismo, otro estudio realizado en un colegio 3,7 cm, longitud de las heces a nivel del recto
privado de Bogotá, Colombia, en 154 escolares mayor de 5,9 cm y longitud total de las heces
masculinos entre 8 y 17 años de edad, según a nivel del colon mayor de 33,4 cm (Figura 2).
los Criterios de Roma III en español, con una
prevalencia de 12,3% para EF; los síntomas más Manometría anorectal. Baum et al.18, al estudiar 150 niños con edad promedio de 7,6 años
frecuentes se presentan en la Tabla 1.
con diagnóstico de estreñimiento y manometría
anorectal normal, en los que predominaban
Diagnóstico
como síntoma la urgencia al defecar pero negaSignos de alarma. En la mayoría de los casos, ban su sensación, establecen que este examen
los niños con EF no requieren exámenes de la- puede ser útil no sólo para discriminar las enboratorio adicionales; sin embargo, la historia fermedades neuromusculares de los síntomas
clínica y el examen físico cuidadoso orientarán funcionales, sino también para comprender los
Tabla 1. Asociación entre la presencia de EF y síntomas de niños con DGFs.
Colegio privado, Bogotá, Colombia, 2012 (n=154)
Síntomas
EF+
Retención de heces
7
> incontinencia fecal/semana5
Deposición dolorosa 11
Fecaloma o heces grandes
5
en ampolla rectal
Heces grandes en inodoro
9
< deposiciones/semana
6
Heces duras
3
EF-
Odds ratio
1
64,5
1 39,6
6
24,2
2
19,4
IC 95%
p
7,3-571,6
0 000
4,3-364,1 0,001
7,1-82,8
0 000
3,4-110,9
0,001
8
11,7
3,6-37
0 000
5
9,8
2,6-36,9
0,001
4 5 1-24,70,045
Fuente: Moreno JE, et al. Desórdenes gastrointestinales funcionales en escolares de Bogotá, Colombia. Observaciones no publicadas.
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Tabla 2. Signos de alarma que sugieren causas orgánicas en niños con estreñimiento crónico16
Historia
Examen físico
Falla para crecer
Ausencia/incremento reflejos extremidades inferiores
Retardo en el paso de meconio
Úlceras en boca
Hábito intestinal anormal desde el nacimiento
Sangre/moco mezclada con las heces
Sensibilidad al frío, fatiga, piel seca, palidez
Lesiones en placas o fístulas perianales
Cambios en hábito intestinal a la introducción
Hipotonía asociada
de la leche de vaca
Pérdida de peso
Fiebre
problemas psicológicos y ayudar a los niños y
a su familia a entender los comportamientos de
mala adaptación del estreñimiento funcional.
Prueba de expulsión del balón. Belkind-Gerson
et al.19 en 29 niños entre 8 y 19 años, con diagnóstico de estreñimiento, a quienes se les realizó como parte de sus estudios la prueba de
expulsión del balón (PEB) (normal = paso del
balón de 60-ml en ≤1 minuto) y manometría
anorectal de alta resolución (MAAR), encuentran una correlación del 86% entre ambos paraclínicos. Ellos recomiendan que ante una PEB
anormal y si la MAAR no identifica una causa
de obstrucción distal, son necesarios estudios
adicionales, tales como el enema de contraste,
la defecografía o la electromiografía.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento del niño con EF,
consiste en evitar la impactación fecal, prevenir
futuras impactaciones y promover un hábito
intestinal regular siendo necesario contar con
estrategias que incluyen educación, desimpactación, prevenir la retención de heces, medicamentos, reacondicionar el hábito intestinal
normal y en algunas oportunidades, contar
con intervención psicológica. Es importante
planear un esquema de manejo a corto, mediano y largo plazo donde se interrelacione el
niño, sus padres o acudientes y un grupo mul-
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Figura 2. Segmentos B+C+E+F=longitud total de las heces;
A = diámetro cecal; B = colon ascendente; C = heces a nivel
del colon transverso; D = aire a nivel del colon transverso;
E = colon descendente; F = longitud de heces rectales; G =
diámetro rectal.
Fuente: Tomado y traducido de Afzal, Tighe, Thomson16
tidisciplinario de profesionales de la salud que
incluye pediatra, gastroenterólogo pediatra,
nutricionista infantil, psicóloga infantil y en
algunas oportunidades, el cirujano pediatra1.
Polietilengilcol (PEG). El estudio randomiza-
do de Savino et al.20, en 96 niños entre 2 y 16
años de edad con diagnóstico de estreñimiento
según los Criterios de Roma III, sugiere que el
PEG sin electrolitos, es efectivo y bien tolerado
para impactación fecal y estreñimiento crónico
en niños y puede ser superior a la formulación
de PEG con electrolitos, en términos de tolerabilidad y fácil administración.
suplementado con B. longum. Por su parte, Tabberset al.23, en un estudio realizado en 25 niños
entre 3 y 16 años, a los que se les diagnóstico
estreñimiento según los Criterios de Roma III,
y se les suministró 108-109 UFC/ml de B. breve
durante 4 semanas, demuestran que el B. breve
es efectivo en incrementar la frecuencia de las
deposiciones en niños con estreñimiento. Además, observan un efecto positivo con respecto
Tratamiento no farmacológico. Tabbers et al.21, a la consistencia de las heces, la disminución
al realizar una revisión sistemática de la lite- en los episodios de incontinencia fecal y la
ratura sobre tratamiento no farmacológico en disminución del dolor abdominal. Sin embarniños con estreñimiento, encontraron que en 9 go, sugieren que es necesario realizar ensayos
estudios (640 niños), existe evidencia de que la clínicos controlados randomizados con placebo
fibra puede ser más efectiva que el placebo en para confirmar estos hallazgos.
mejorar tanto la frecuencia como la consistencia
de las heces y en reducir el dolor abdominal. Secreción de cloruro. Bekkali et al. 24 al estudiar
Pero por el contrario, no hay evidencia de que 46 niños con EF que como parte de sus estudios
comparado con el ingreso normal de líquidos, requirieron de biopsias rectales, encuentran
el incremento en la ingesta de líquidos o el alterada la secreción de cloruro luego de la
tratamiento con bebidas hiperosmolares, sea estimulación de histamina en niños con esmás efectiva en el incremento de la frecuencia treñimiento. La secreción de cloruro de calcio
o disminución del paso de las heces; tampoco dependiente correlaciona de forma positiva la
encuentran evidencia sobre recomendar el uso frecuencia en la defecación, por lo que sugiede probióticos o prebióticos, ni del manejo psi- ren estudios que investiguen el papel de los
cológico con o sin laxantes.
medicamentos en los niños con estreñimiento,
relacionados con la estimulación de la secreción
Fibra. Mafffei et al.15, al seguir 28 niños durante de cloruro.
2 años con estreñimiento funcional según los
Criterios de Boston, con mediana de 7,25 años Estimulación eléctrica transcutánea (EET).
(rango 0,25 y 15,6 años), encontraron que el Yiket al.25 al estudiar niños entre 8 y 18 años
alto ingreso de fibra dietética (> edad + 5-10 de edad con estreñimiento de tránsito lento,
g/día) y de salvado de trigo es viable en niños reportan que la EET, acelera el tránsito colónico
estreñidos y contribuyen a aminorar su estre- en estos niños.
ñimiento15.
Probióticos. Guerra et al. , en 59 niños entre 5
y 15 años con un diagnóstico de estreñimiento
funcional según los Criterios de Roma III, a los
que se les realizó un seguimiento de 5 semanas,
reportan que existe mejoría en la frecuencia de
defecación y dolor abdominal, tanto en el grupo
de yogurt suplementado con probióticos (109
unidades formadoras de colonias UFC/ml de
Bifidobacterium longum) como en el grupo de
yogurt no suplementado. Además se observa
una mejoría adicional en el grupo de yogurt
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