Hemangioma CaveRnoso HepátiCo gigante

artículos originales
Hemangioma cavernoso
hepático gigante:
hallazgos en tomografía
computarizada helicoidal de
21 pacientes
Giant Hepatic Cavernous Aneurisms. Finfings on
Computed Helical Tomography
Germán Alberto Castrillón1
María del Pilar Montoya2
Jorge Andrés Soto3
Palabras clave (DeCS) Resumen
Hemangioma cavernoso
Tomografía
Hígado
Key words (MeSH)
Cavernous hemangioma
Tomography
Liver
Objetivo: Describir las características en tomografía helicoidal de los hemangiomas
cavernosos hepáticos gigantes. Método: Durante cinco años se evaluaron con
tomografía computarizada (TC) helicoidal y multicorte de 16 y 64 canales de detectores 21
hemangiomas en 21 pacientes. En la serie se incluyeron 18 (86%) mujeres y 3 (14%) hombres,
con edad promedio de 45 años. Resultados: El tamaño promedio de los hemangiomas fue de
10,4 cm. En la tomografía simple, los 21 hemangiomas fueron de menor densidad que el
parénquima hepático adyacente y todos contenían un área de hendidura hipoatenuante.
No se observaron calcificaciones o tabiques internos. En la tomografía helicoidal y
multicorte, contrastada, todas las lesiones presentaron un realce globular que iniciaba en
la fase arterial y continuaba de forma centrípeta en la fase portal y tardía. En ninguna
de las lesiones se observó llenado completo. El grado de realce fue el mismo de la aorta
en todas las fases. Conclusión: Los hemangiomas cavernosos hepáticos gigantes presentan
baja atenuación en la tomografía simple. Las áreas de hendidura son muy frecuentes.
El patrón de realce es característico; inicia desde la periferia con llenado centrípeto, pero
nunca completo.
Summary
Profesor de radiología y miembro
del Grupo de Gastrohepatología,
Universidad de Antioquia, Medellín,
Colombia.
1
Médica radióloga. Especialista en
Imagen Corporal, Universidad de
Antioquia, Medellín, Colombia.
2
Profesor, Boston medical Center,
Estados Unidos.
3
Rev Colomb Radiol. 2010; 21:(2):2877-81
Objective: To describe the characteristics in computed helical tomography of the giant
hepatic cavernous aneurisms. Method: During five years, we evaluated 21 patients with
21 giant hepatic cavernous aneurisms in computed helical and multislice tomography.
We included 18 women (86%) and 3 men (14%) with a mean age of 45 years old. Results:
The size mean of the hemangiomas was 10.4 cm. Non enhanced computed tomography
shows 21 hemangiomas with lower density than adjacent hepatic parenchyma and all
hemangiomas showed a central cleft area with low density. None hemangioma showed
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calcifications neither internal septum. In the enhanced helical tomography all
lesions demonstrated a globular, peripheral enhanced with centripetal filling
that begin in the arterial phase and continue in portal and delayed phases.
None lesions showed complete filling. Conclusion: The cavernous hepatic
giant hemangiomas showed low atenuation in non-enhanced computed
tomography. The central cleft area was very frequent. The enhancement
pattern is characteristic that start at the periphery with centripetal filling
but never complete.
Introducción
Los hemangiomas cavernosos son los tumores benignos
más comunes del hígado, con una prevalencia del 7% y una
frecuencia en autopsias del 20% (1). Estos tumores pueden ser
encontrados en cualquier edad y son más comunes en las mujeres
(70%) (2). Son usualmente solitarios, pero pueden ser múltiples
hasta en el 10% de los casos (3).
Los hemangiomas gigantes son raros, y debido a esto existen pocos informes específicos sobre este tumor en la literatura
radiológica (4,5). Además, la definición exacta del hemangioma
gigante es controvertida. Edmondson y Peters denominaron
hemangiomas gigantes a los tumores cuyo diámetro supera los
10 cm (6). Adam y colaboradores los definieron como tumores
mayores de 4 cm de diámetro, debido a que ninguno de los 22
pacientes incluidos en su serie con tumores menores de este
tamaño fue sintomático (7).
Las características tomográficas del hemangioma cavernoso
típico son bien conocidas (8,9). Los criterios diagnósticos incluyen: coeficiente de atenuación menor que el parénquima hepático
en las imágenes sin contraste intravenoso y un patrón clásico de
realce después de la administración de contraste intravenoso con
opacificación progresiva, que inicia en la periferia de la lesión
como una o más áreas globulares de realce y que continúa hacia
el centro hasta hacerse completa en un tiempo que usualmente
fluctúa entre 3 y 20 minutos (9).
Existen pocos estudios sobre las características en la tomografía computarizada (TC) de los hemangiomas gigantes. El más
importante publicado hasta ahora es el de Choi y colaboradores
(10), quienes estudiaron 10 hemangiomas cavernosos gigantes
en 8 pacientes por medio de TC incremental y resonancia magnética (RM) en un período de 2 años. Sin embargo, no existen
estudios que describan las características en la TC helicoidal
de esta lesión hepática inusual. El propósito de este estudio
es describir las hallazgos a la TC helicoidal del hemangioma
cavernoso gigante.
diagnóstico final fue el de hemangioma gigante. Este último se
definió como una lesión con un diámetro de, al menos, 4 cm,
utilizando la descripción hecha por Adams y colaboradores (7).
Durante el período de estudio se evaluaron con TC helicoidal y
multicorte 21 hemangiomas gigantes en 21 pacientes.
El diagnóstico definitivo de hemangioma cavernoso gigante
se estableció con patología en cuatro casos; con imágenes de
RM, en cinco, y con seguimiento clínico y de imágenes entre 6
y 24 meses, en otros 12. La serie incluye 18 (86%) mujeres y
3 (14%) hombres, con una edad media de 45 años (rango: 33 a
60 años). Once pacientes tenían dolor en el abdomen superior
derecho o en el epigastrio, seis pacientes tenían masa abdominal
palpable y en cuatro pacientes la masa fue encontrada incidentalmente en exámenes de ultrasonografía.
Técnica de tomografía computarizada helicoidal y
multicorte
Materiales y métodos
Los estudios de TC helicoidal se obtuvieron en un tomógrafo
ProSpeed SX (GE Medical Systems Milwaukee, Wis). En los
primeros 8 pacientes el estudio se realizó con cortes simples de
10 mm de colimación e intervalo en el hemiabdomen superior. Se
utilizó una colimación de 10 mm, un pitch de 1,5, una corriente
del tubo de 120 KvP y 200-250 mAs. En los 13 pacientes restantes, los estudios de TC multicorte se ralizaron en un tomógrafo
de 16 detectores (Lighspeed, GE Medical Systems Milwaukee,
Wis). Las imágenes fueron adquiridas con un grosor de corte de
5 mm, con un intervalo de reconstruccion de 2,5 mm, pitch de
1,2, una corriente del tubo de 120 kVp y 200-300 mAs.
Luego se administraron 100 cm3 de iopamidol (300 mgI/
mL), por vía intravenosa, mediante un inyector automático, a
una velocidad de infusión de 3,5 cm3 por segundo, utilizando
una aguja número 18G en fosa antecubital y un retardo entre la
administración del medio de contraste y la adquisición de las
imágenes de 30 segundos para la fase arterial y de 60 segundos
para la fase portal. Se realizaron, además, cortes tardíos de 5 a 20
minutos en todos los pacientes. Los estudios fueron interpretados
en una estación de trabajo Avantage 4.1.
Pacientes
Análisis e interpretación de imágenes
Este es un estudio retrospectivo de cinco años (julio del 2002
a junio del 2007), en el que se incluyeron todos los pacientes a
quienes se les realizó: en los primeros 8 pacientes TC helicoidal y
en los otros 13 pacientes TC multicorte; estos últimos en equipos
de 16 y 64 canales de detectores. El estudio fue realizado en dos
instituciones y se incluyeron todos los pacientes en quienes el
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Dos radiólogos interpretaron las imágenes de TC helicoidal y
multicorte y las decisiones alcanzadas fueron por consenso. Los
criterios evaluados en las imágenes de TC sin contraste fueron:
localización de la masa hepática (lóbulo hepático derecho o
izquierdo), tamaño (diámetro mayor en centímetros), morfología
(ovoide o redondeada), presencia de zona en hendidura (definida
ésta como una región, generalmente central, con coeficiente de
Hemangioma cavernoso hepático gigante: hallazgos en tomografía computarizada helicoidal de 21 pacientes, Castrillón GA, Montoya M, Soto JA
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atenuación menor que el resto del tumor y de morfología variable) y presencia de calcificaciones y tabiques internos.
Entre tanto, los criterios evaluados en las imágenes de TC helicoidal con medio de contraste fueron: tipo de realce periférico
(globular o circunferencial), la intensidad del realce (evaluada
subjetivamente comparando la región realzada del hemangioma
con la aorta en la misma imagen de TC y clasificada como menor,
igual o mayor que el realce aórtico) y progresión del realce con
el contraste dentro del hemangioma (clasificado como centrípeto
o centrífugo). Además, se valoró si en las imágenes tardías (5
a 20 minutos) existía llenamiento completo del hemangioma.
Resultados
Tamaño y localización de los hemangiomas
El tamaño de los hemangiomas fluctuó entre 4 y 24 cm,
con un promedio de 10,4 cm en su diámetro mayor (Fig. 1a).
Quince (71%) hemangiomas se localizaron en el lóbulo hepático
derecho y seis (29%) en el lóbulo izquierdo. Nueve (42%) tenían
morfología redondeada y doce (58%) ovoide.
a
Características en la tomografía computada
helicoidal y multicorte
En las imágenes obtenidas en fase simple se observaron los
21 hemangiomas como masas con bajo coeficiente de atenuación, comparadas con el parénquima hepático (Fig. 1). En los
21 hemangiomas se observaron áreas en hendidura, con una
atenuación menor que el resto del tumor (figs. 1b y 2a). Las áreas
en hendidura fueron ovoides o redondeadas en 10 (47,6%) casos
e irregulares en 11 (53,4%) de las lesiones (Fig. 4). No se observaron calcificaciones, áreas hemorrágicas ni tabiques internos.
En la TC contrastada, todos los tumores presentaron realce
globular periférico, el cual se iniciaba en la fase arterial (figs.
2 y 3) y continuaba hacia el centro de la masa en la fase portal
y en los cortes tardíos obtenidos entre 5 y 20 minutos (figs. 2b
y 3). Ningún tumor presentó llenado completo en este tiempo.
La valoración subjetiva del grado de realce del hemangioma,
comparado con la aorta en el mismo corte de TC y en cualquier
fase luego de la administración del medio de contraste, mostró
que en todos los hemangiomas, el grado de realce fue igual al
de la aorta en todas las fases.
b
Fig. 1a. TC en fase simple. Se observa una masa con bajo coeficiente de atenuación de
aproximadamente 6 cm en su diámetro mayor, localizada en el lóbulo hepático derecho,
con zona en hendidura central que presenta morfología estrellada.
Fig. 1b. TC en fase arterial. Se observa la captación periférica y globular del medio de
contraste.
Discusión
palpable, que fueron las principales formas de presentación en
nuestra serie. Al crecer los hemangiomas, pueden causar fiebre
recurrente o ictericia (12,13). El síndrome de Kasabach-Merritt
(trombocitopenia y coagulación intravascular localizada) puede
ser otra forma rara de presentación (14).
Las características tomográficas del hemangioma son bien
conocidas (9). Los criterios diagnósticos del hemangioma hepático incluyen: coeficiente de atenuación menor que el parénquima
hepático adyacente en las imágenes sin contraste intravenoso,
con una atenuación igual a la de los vasos sanguíneos y un patrón clásico de realce después de la administración de contraste
intravenoso, caracterizado por una opacificación progresiva, que
inicia en la periferia de la lesión como una o más áreas globulares
Se considera que los hemangiomas son hamartomas congénitos benignos, aunque algunos autores han sugerido que
se pueden originar en áreas de necrosis y regeneración focal
hepática (11). Los hemangiomas están compuestos por espacios
vasculares llenos de sangre, cubiertos por una capa única de endotelio. Estos espacios son separados por tabiques fibrosos, los
cuales proliferan centralmente y se extienden hacia la periferia
(1). Nunca se ha descrito la transformación maligna y la ruptura
espontánea es una complicación rara (12).
Cuando los hemangiomas crecen significativamente, se
denominan hemangiomas gigantes. Los síntomas asociados
son inespecíficos: pueden ser dolor, sensación de peso y masa
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a
b
Fig. 2a. TC en fase portal. Se identifica el hemangioma con captación periférica y globular
del medio de contraste y distribución centrípeta de éste.
Fig. 3. Realce isoaórtico. Obsérvese cómo hay llenamiento centrípeto del hemangioma
presentando; la región realzada, con un coeficiente de atenuación igual al de la aorta
en este corte.
de realce que continúa hacia el centro hasta hacerse completa
en un tiempo que usualmente fluctúa entre 3 y 20 minutos (9).
Scatarige y colaboradores (4) aplicaron los criterios tomográficos descritos a ocho hemangiomas gigantes y encontraron
que en las imágenes sin contraste siete de los ocho tuvieron un
coeficiente de atenuación menor que el parénquima hepático,
y los ocho tenían áreas de bajo coeficiente de atenuación de
localización central y en forma de hendidura. Después de la
inyección del contraste, hubo realce periférico temprano en todas
las lesiones, pero ninguna tuvo un llenado completo. El tiempo
promedio desde el final de la inyección al llenado máximo del
tumor con el contraste estuvo entre 10 y 120 minutos (promedio
32 minutos).
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Fig. 2b. TC en fase tardía. Imagen adquirida a los 10 minutos luego de la administración
de medio de contraste intravenoso. Se identifica el hemangioma, con distribución centrípeta
del medio de contraste, sin llenamiento completo del hemangioma.
Choi y colaboradores (10) obtuvieron resultados similares en
una serie de 10 hemangiomas gigantes. Los hallazgos de nuestra
serie son similares a los encontrados en estos dos trabajos; sin
embargo, éstos (4,10) no se realizaron con técnica helicoidal.
En nuestros pacientes, con las imágenes obtenidas en la
fase simple observamos los 21 hemangiomas como masas con
bajo coeficiente de atenuación, comparadas con el parénquima
hepático que las rodea. El 71% se encontraron en el lóbulo
derecho, y el 29%, en el izquierdo. En los 21 hemangiomas se
observaron áreas en hendidura, con una atenuación menor que
el resto del tumor, ovoides o redondeadas en 10 (47,6%) de los
casos e irregulares en 11 (53%).
Ningún tumor presentó calcificaciones o tabiques internos;
tampoco hubo complicaciones, como hemorragia o ruptura. En
la TC contrastada, todos los tumores 100% presentaron realce
globular periférico que iniciaba en la fase arterial y continuaba hacia el centro de la masa en la fase portal y en los cortes
realizados entre 5 y 20 minutos. No se observó en ninguno
llenamiento completo; persistía una zona de baja atenuación
central, que corresponde al área de hendidura. La valoración
subjetiva del grado de realce del hemangioma, comparado con
la aorta en el mismo corte de TC y en cualquier fase luego de
la administración del medio de contraste, mostró que en todos
los hemangiomas el grado de realce fue igual al de la aorta en
todas las fases.
El diagnóstico diferencial del hemangioma hepático debe
hacerse con lesiones metastásicas hipervasculares, con el
carcinoma hepatocelular y con el angiosarcoma (15,16). El
patrón de realce globular tiene una sensibilidad del 88% y una
especificidad que está entre el 84% y el 100% para diferenciar
el hemangioma hepático de las metástasis hipervasculares (16).
La atenuación del espacio vascular realzado del hemangioma se
aproxima a la atenuación de la aorta independiente de la fase.
Hemangioma cavernoso hepático gigante: hallazgos en tomografía computarizada helicoidal de 21 pacientes, Castrillón GA, Montoya M, Soto JA
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Aunque algunas neoplasias vasculares hepáticas pueden
mostrar realce durante la fase temprana de la administración
del contraste, el coeficiente de atenuación disminuye más rápidamente que en la aorta (16,17). Otro signo que puede ayudar a
diferenciar una lesión maligna de un hemangioma es una zona
en anillo de hipoatenuación alrededor de la masa maligna (16).
El angiosarcoma es un tumor hepático maligno, muy raro, más
frecuente en hombres, que se presenta usualmente en la séptima
década de la vida, asociado a Thorotrast®, esteroides, arsénico
y fenol. Puede tener un patrón muy similar al hemangioma en
TC, RM, ultrasonido y medicina nuclear. Cuando está asociado
con Thorotrast, la presencia de éste en el hígado, el bazo y los
ganglios linfáticos orientan el diagnóstico (18).
Nuestro estudio describe las características ya conocidas del
hemangioma hepático gigante; sin embargo, esta serie es una
de las realizadas con mayor número de pacientes en la era de
la TC helicoidal y con multidetectores, en la que encontramos
características muy similares a las ya descritas en la literatura.
Una de las limitaciones del estudio fue la adquisición inicial
con colimación de 10 mm en la TC helicoidal; no obstante,
por tratarse de lesiones con un diámetro mayor de 4 cm, dicha
limitación no influyó en la interpretación de las imágenes,
puesto que las características descritas son principalmente las
relacionadas con el coeficiente de atenuación del hemangioma
y su comportamiento con el medio de contraste, y éstas no se
alteran con la colimación obtenida.
Otra limitante del estudio fue la valoración subjetiva del
grado de realce del hemangioma, comparado con la aorta. Sin
embargo, dado el diámetro de las lesiones y el tipo de realce
globular, periférico y discontinuo con un llenamiento centrípeto,
pero no homogéneo, es difícil la medición objetiva de la atenuación, pues se tendrían que obtener demasiados valores que
cambiarían con el diámetro del hemangioma.
Conclusión
En resumen, el hemangioma hepático cavernoso gigante
presenta baja atenuación en las imágenes de TC sin contraste
intravenoso. Las áreas en hendidura son muy frecuentes, pues se
encontraron en el 100% de los hemangiomas de nuestra serie. El
patrón de realce es característico: inicia en la periferia de forma
globular y progresa de forma centrípeta. Sin embargo, es inusual
el llenado completo en las imágenes tardías.
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Correspondencia
María del Pilar Montoya
Facultad de Medicina
Universidad de Antioquia
Calle 67 No. 53-108
Medellín, Colombia
[email protected]
Recibido para evaluación: 28 de marzo del 2010
Aceptado para publicación: 17 de mayo del 2010
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