(+) y VIH

Riesgo cardiovascular (RCV) en
pacientes con infección crónica
por VIH-1: estrategias prácticas
Fernando Dronda
Servicio de Enfermedades Infecciosas.
Madrid
El problema
• Los fármacos antirretrovirales producen dislipemia
• Casos aislados de cardiopatía isquémica* en pacientes
que recibían tratamiento antirretroviral de alta eficacia
(desde inicio de su utilización)
• Estudios de prevalencia/cohortes ofrecen datos
contradictorios respecto al riesgo de enfermedad
cardiovascular (ECV) en pacientes infectados por VIH-1
* Lancet 1998; 351: 1328/ 1958/ 1959.
10 preguntas sobre el riesgo
cardiovascular en pacientes
VIH (+)
Epidemiologia y mecanismos
etiopatogénicos:
1. ¿Cuales son las tendencias actuales de
RCV en la población general y en qué se
diferencian de la población infectada por el
VIH-1?
•
Certificados defunción de 68.669
pacientes infectados por el VIH en
New York City: valoración causas
de muerte
– Muertes producidas por causas
no relacionadas con VIH se
incrementaron de 19.8% a
26.3% entre 1999 y 2006
• Debidas a RCV, adicción a
drogas y neoplasias no
relacionadas con SIDA
– Entre individuos ≥ 55 años, RCV
fue la principal causa de muerte
Age-Adjusted Mortality
per 10,000 Persons With AIDS
Mortalidad relacionada al RCV se ha
incrementado en población infectada por el
VIH-1 en los tiempos actuales
900
800
700
600
500
400
300
200
100
30
20
10
Overall deaths
HIV-related deaths
Non-HIV–related deaths
Cardiovascular-related deaths
Cancer-related deaths
Substance abuse–related deaths
1999 2000 2001 2002 2003 2004
Sackoff JE, et al. Ann Intern Med 2006;145:397-406.
Mayor incidencia de enfermedad
cardiovascular (ECV) en población infectada
por el VIH-1 que en población general
ƒ
5000 hombre infectados por el VIH, y seguidos durante 10.5 años: comparación con 43000
hombres no infectados, ajustados por edad
ƒ
Los varones VIH (+) presentaron tasas significativamente > altas de ECV (P < 0.0001) e
infarto de miocardio (IM) (P < 0.002) que los hombres no infectados
– Tendencia (sin significación estadística): los varones VIH (+) que recibían regímenes con
IPs presentaban un > riesgo de ECV (P = 0.11) e IM (P = 0.14) que aquellos que no
tomaban IPs
Age-Adjusted Rates*
From 1996-2004, Events
per 1000 Person-Yrs
(95% CI)
All HIVInfected
Patients
HIVInfected
Patients on
Any PI
HIV-Infected
HIVUninfected
Patients
Comparator
Not
on PI
Group
ECV
6.1 (4.9-7.3)
6.9 (5.3-8.6) 4.9 (3.1-6.8) 2.9 (2.7-3.1)
IM
3.8 (2.8-4.7)
4.4 (3.1-5.8) 2.9 (1.5-4.4) 2.2 (2.0-2.4)
Klein D, et al. CROI 2007. Abstract 807.
*Rates adjusted to 1990 US population, 5-year age groups.
Tasas IM (según grupos edad) en pacientes
VIH (+) y VIH (-)
ƒ
Tasas IM calculadas en 3851 pacientes VIH (+) y 1044589 VIH (-) entre 1996-2004
Tasas x 1000 pacientes-año
– Tasas globales x1000 pacientes-año > VIH (+) vs VIH (-): 11.13 vs 6.98
120
90
VIH (+)
VIH (-)
77.68
60
33.39
30
4.65 0.88 10.13 3.34
0
18-34
35-44
18.74
7.56
14.78
45-54
55-64
Grupos Edad (años)
Triant VA, et al. J Clin Endocrin Metab 2007;92:2506-2512
43.63 36.47
24.47
65-74
75-84
Epidemiologia y mecanismos
etiopatogénicos:
2. ¿Cual es la frecuencia de los factores de
RCV clásicos entre los pacientes con
infección crónica por VIH-1?
*
“Antiretroviral combination treatment and
risk of myocardial infarction”
• Estudio observacional
prospectivo (1999-2005) • 126 IAM (36 fatales)
• 11 cohortes
• Incidencia baja:
• 3 continentes
– 3.5 casos x 1000 pts/año
• 23.468 pacientes:
•
•
•
•
39 años, 24% mujeres
19% naive
78% blancos
26% sida previo
* N Engl J Med 2003; 349:1993-2003
• 0.8: sin HAART
• 4.4: > 3/< 4 años
• 6.4: > 6 años
Cada año de exposición HAART (IPs y NNRTIs)
incrementó riesgo de IAM en un 26% (IC 95%: 1.12-1.41)
Prevalencia de factores RCV clásicos:
D:A:D Study
ƒ
Cohorte pacientes VIH (+) en TARGA seguidos longitudinalmente (n=23468)
ƒ
18962 (80.8%) con terapia antirretroviral previa; 4506 (19.2%) naive
Porcentaje de paacientes con
factores de RCV: basal
100
Tabaquismo
Dislipemia
80
60
51.5
40
20
0
33.8
22.2
11.4
1.4
Historia
familiar
RCV
Historia Fumadores
activos
previa
ECV
3.5
IMC
>30
8.5
HTA
2.5
Diabetes ↑Colesterol ↑TGCs
total
Friis-Møller N, et al. AIDS 2003;17:1179-1193
Epidemiologia y mecanismos
etiopatogénicos:
3. ¿Cuales son las causas del incremento del
RCV en los pacientes con infección crónica
por VIH-1, y qué forma tenemos de medirlo?
D:A:D: Factores de riesgo tradicionales para
ECV en población VIH (+)
Mejor
0.1
Peor
Edad (x 5 años mayor)
RR: 1.32 (1.23-1.41)
Sexo masculino
RR: 2.13 (1.29-3.52)
ECV previa
RR: 4.64 (3.22-6.69)
Tabaquismo
RR: 2.92 (2.04-4.18)
Historia familiar ECV
RR: 1.40 (0.96-2.05)
Diabetes (si vs no)
RR: 1.86 (1.31-2.65)
Hipertensión (sí vs no)
RR: 1.30 (0.99-1.72)
0.5
1
Riesgo Relativo de IM (95% IC)
5
10
Modelo multivariante ajustado por edad, sexo, IMC, práctica riesgo VIH, cohorte, año calendario, raza,
historia familiar de ECV, tabaquismo, ECV previa, colesterol total, HDL-colesterol, HTA, diabetes.
Friis-Møller, et al. N Engl J Med 2007;356:1723-1735.
Valoración RCV mediante “Framingham score”:
estimación a los 10 años
Age:
Sex:
Female
Male
Total cholesterol:
HDL cholesterol:
Smoker:
No
Yes
No
Yes
Systolic blood pressure:
Are you currently on any
medication to treat high
blood pressure?
Calculate Your 10-Year Risk
National Cholesterol Education Program. Available at:
http://hin.nhlbi.nih.gov/atpiii/calculator.asp.
• Descrito para utilización
en población general
– Podría ser un predictor
razonable en VIH (+)
• Sin embargo, no incluye
factores específicos de
población VIH (+)
– Estado inmunológico
– Incremento marcadores
inflamatorios
– Resistencia insulina
Predicción de riesgo cardiovascular basado en
Framingham Heart Study
Risk Factor
Units
Gender
Age
Total Cholesterol
HDL
Systolic Blood Pressure
Treatment for Hypertension (Only if SBP >120)
Current Smoker
Time Frame for Risk Estimate
m
46
245
35
125
n
y
10 years
10
0,19
Your Risk
0,00
male or female
years
mg/dL
mg/dL
mmHg
yes or no
yes or no
0,05
0,10
0,15
0,20
19%
0,25
0,30
Predicción de riesgo cardiovascular basado en
Framingham Heart Study
Risk Factor
Units
Gender
Age
Total Cholesterol
HDL
Systolic Blood Pressure
Treatment for Hypertension (Only if SBP >120)
Current Smoker
Time Frame for Risk Estimate
Your Risk
0,00
0,05
0,10
0,15
male or female
years
mg/dL
mg/dL
mmHg
yes or no
yes or no
m
46
245
35
125
n
n
10 years
10
0,06
6%
0,20
0,25
0,30
Predicción de riesgo cardiovascular basado en
Framingham Heart Study
Risk Factor
Units
Gender
Age
Total Cholesterol
HDL
Systolic Blood Pressure
Treatment for Hypertension (Only if SBP >120)
Current Smoker
Time Frame for Risk Estimate
0,05
m
46
200
35
125
n
y
10 years
10
0,12
Your Risk
0,00
male or female
years
mg/dL
mg/dL
mmHg
yes or no
yes or no
0,10
0,15
0,20
12%
0,25
0,30
Características basales (Nov-2010)
Sexo/Edad
Varón; 54 años (FN: 17-2-1956)
Grupo de riesgo
HM
CD4+ basales
Nadir: 22/mm3 (3.74%)
CV basal (Nov-1999)
>5,7 log10
Condición SIDA (Nov-1999: C3)
Toxoplasmosis cerebral
Sarcoma de Kaposi cutáneo
Comorbilidades
DMNID desde 2001; HTA desde 2008
Tratamientos:
Sulfadiazina (reducción dosis a 10 d x cólico
renoureteral)+Pirimetamina+corticoides (x 7
días).
ARVs
AZT+3TC (Combivir)+NFV desde Nov-1999....
Analítica basal
Hipercolesterolemia; hiperTGCs desde 1998
Otros datos complementarios
VHC (-). HBc Ac (+), resto (-). Lues (-).
Ig G toxoplasma (+)
RCV (XI-2010): no fumador, 54 años, tto. antiHTA,
HDL colesterol 32 mg/dl
Age:
Sex:
Total cholesterol:
HDL cholesterol:
Smoker:
Systolic blood pressure:
Are you currently on any
medication to treat high
blood pressure?
Female
Male
No
Yes
No
Yes
Calculate your 10 year risk
16%
Prevalencia de RCV elevado pacientes VIH (+)
Riesgo a 10 años de desarrollar ECV (%)
• 17% y 12% de varones y mujeres VIH (+), respectivamente
tuvieron un predictor RCV a 10 años elevado, de acuerdo
con “Framingham score”
100
80
81
86
84
87
VIH (+)
VIH (-)
60
40
17
20
2
0
5
Bajo riesgo Riesgo moderado Alto riesgo
(< 15%)
(15% to 25%)
(≥ 25%)
Varones
12
11
2
12
1
Bajo riesgo Riesgo moderado Alto riesgo
(< 15%)
(15% to 25%)
(≥ 25%)
Mujeres
Kaplan RC et al. Clin Infect Dis 2007; 45:1074-1081.
“Framingham score” predice, por debajo de
realidad, el riesgo de IM en población VIH (+)
Tasas x 1000 pacientes/año
Tasas de IM, observadas y predecidas, según exposición a ARVs (D:A:D Study)
ƒ
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Tasas observadas
Mejor
estimación
predictora:
tasas
None
<1
1-2
2-3
3-4
Duración de exposición ARVs (años)
>4
Investigadores D:A:D desarrollaron ecuación de RCV para pacientes VIH (+)
Law MG, et al. HIV Med 2006;7:218-230. Friis-Moller N, et al. CROI 2007 Abstract 808.
Procedimiento diagnósticos y
monitorización:
4. ¿Cual es el manejo adecuado del paciente
VIH (+) con dislipemia y/o resistencia a
insulina?
Valoración pretratamiento de complicaciones
metabólicas en población VIH (+)
1. Identificar ECV
•
•
•
•
IM
Angor estable/inestable
Intervenciones
coronarias previas
Cardiopatía isquémica
2. Identificar presencia de
equivalentes ECV
ƒ Arteriopatía periférica
ƒ Aneurisma Aorta
abdominal
3. Anamnesis
ƒ Hipertensión
ƒ Tabaquismo
ƒ Historia familiar ECV
ƒ Enfermedad coronaria
ƒ Bajo HDL-colesterol
ƒ Diabetes
ƒ Glucosa y lipidograma
basal*
Calcular RCV a 10 años
*Se deden realizar controles anualmente tras inicio ARVs y más frecuentemente si existe dislipemia,
intolerancia glucosa o diabetes
NCEP ATP III final report. Circulation 2002;106:3143-3421.
Antirretrovirales y RCV:
5. ¿Qué componentes del régimen ARV
inicial se han asociado con mayor RCV?
N Engl J Med 2007; 356:1723-1735
-Objetivo:
Investigar la posible asociación entre exposición
acumulativa a diferentes clases de ARVs (IPs y
NNRTIs) y riesgo de IAM
*
“Class of antiretroviral drugs and the risk
of myocardial infarction”
• Observación (1999-2005):
– 94.469 pacientes/año
– mediana 4.5 años x
paciente
• 345 IAM (29.3% fatales)
• Incidencia baja:
• 93.6% con exposición a
ARVs
• Mediana exposición 6.9 años
– IPs: 79.4% (4 años)
– NNRTIs: 63.7% (2.6 años)
– 3.65 casos x 1000 pts/año
* N Engl J Med 2007;356:1723-1735
IAM: Cada año de exposición HAART incrementó riesgo,
similar en hombres y mujeres
Riesgo relativo ajustado
D:A:D Study: IPs se asocian a un mayor RCV (IM)
ƒ
8.0
IPs
NNRTIs
4.0
2.0
1.0
0.5
0
<1
1-2
2-3 3-4 4-5 5-6
Exposición (años)
>6
Datos reflejan RCV de 1ª IPs: algunos de nuevos IPS puede que no se asocien a igual RCV
Friis-Møller, et al. N Engl J Med 2007;356:1723-1735.
N Engl J Med 2007; 356:1723-1735
D:A:D Study: Uso reciente de ABC y ddI se
asociaron a incremento riesgo IM
ƒ
TAs no se asoció con ↑ riesgo IM
ƒ
Uso reciente o actual (últimos 6 meses
de ABC o ddI) se asoció con
↑ riesgo relativo IM
– 90% ↑ riesgo IM con ABC
ECV (n = 639)
Ictus (n = 195)
ZDV
– 49% ↑ riesgo IM con ddI
ddI
– Tasa global de IM
d4T
RR: 1.40 (P = 0.005)
– ddI reciente: ~ 5/1000 PY
– ABC reciente: ~ 6/1000 PY
– Riesgo > marcado en pacientes con
otros factores RCV
ƒ
↑ riesgo no se detectó en pacientes
que suspendieron ABC o ddI durante
> 6 meses
3TC
RR: 1.63 (P = 0.0001)
ABC
0.50 0.75 1.00 1.25 1.50 1.75 2.00 2.25
Tasa relativa ajustada (95% IC)
Sabin CA, et al. CROI 2008. Abstract 957C. Lancet 2008;371:1417-1426
Antirretrovirales y RCV:
6. ¿Existe un mayor riesgo de hiperlipemia
dentro de cada familia de ARVs: NRTIs;
NNRTIs, IPs?
Ensayos clínicos: tratamiento de inicio-pacientes naive
BMS-034[1]
BMS-089[2]
ATV + ZDV/3TC (n = 404)
EFV + ZDV/3TC (n = 401)
50
40
30
24
21
18
20
10
0
*
*
*
2
TC
*P < 0.0001
13
1
LDL
HDL
Median Change From BL (%)
Cambios desde basal (mediana, %)
BMS-034 & BMS-089: efecto sobre lípidos
de ATV vs EFV y ATV potenciado y sin
potenciar en w48
ATV + d4T + 3TC (n = 105)
ATV/RTV + d4T + 3TC (n = 95)
50
40
30
24
20
10
0
16
24 25
16
7
TC
1. Squires K, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2004;36:1011-1019.
2. Malan DR, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2008;47:161-167.
LDL
HDL
CASTLE: efecto sobre lípidos de ATV/RTV
vs LPV/RTV en w48
2% de pacientes con ATV/RTV vs 7% de aquellos con LPV/RTV iniciaron
hipolipemiantes durante ensayo clínico (EC)
Canbios desde basal (mediana, %)
•
ATV/RTV + TDF/FTC (n = 440)
LPV/RTV + TDF/FTC (n = 443)
60
*
50
40
30
*P < 0.0001
*
*
20
10
0
Diferencias
estimadas (%)
TC
LDL
HDL
Non-HDL
-9.5
-2.9
-3.8
-11.6
Molina JM, et al. CROI 2008. Abstract 37. JAIDS 2009
TGCs
-25.2
KLEAN: efecto sobre lípidos de FPV/RTV
vs LPV/RTV en w48
Cambios desde basal
(mediana,%)
100
LPV/RTV SGC 400/100 mg BID +
ABC/3TC (n = 444)
80
60
60
40
39
33
39
66
41
29
23
20
0
ƒ
FPV/RTV 700/100 mg BID +
ABC/3TC (n = 434)
TC
HDL
LDL
Efecto sobre lípidos: comparable entre ambos brazos
Eron JJ, et al. Lancet. 2006;368:476-482.
TGCs
GEMINI: efecto sobre lípidos de SQV/RTV vs
LPV/RTV (On-Treatment Analysis)
Cambio medio desde basal en
semana 24 ó 48 (%)
100
80
SQV/RTV + TDF/FTC
48
Sem. 24
LPV/RTV + TDF/FTC
24
48
24
48
24
48
P = .0022
60
P = .0007
40
20
0
26
12
16
n = 106 109
TC
17
20
81 100
20
12
7
105 108
18
21
26
39
29
12
9
80
LDL
99
105 108
80
HDL
99
47
106 109
81
99
TGCs
ƒ
Más pacientes en brazo LPV/RTV sobrepasaron el límite de NCEP (39%) para colesterol
total vs grupo SQV/RTV (31%)
ƒ
Diferencias significativas en cociente TC:HDL-colesterol entre brazos en semana 24, que no
se mantuvo en semana 48
Walmsley SL, et al. EACS 2007. Abstract PS1.4. JAIDS 2009; 50: 367-374.
ARTEMIS: variaciones en lípidos de
regímenes con DRV/RTV vs LPV/RTV
DRV/RTV + TDF/FTC
LPV/RTV + TDF/FTC
mM
2.9
TGCs
2.3
200
150
100
NCEP cutoff
24 8 1216 24
36
Tiempo (Semanas)
320
DRV/RTV n = 343
313
LPV/RTV n = 346
1.7
1.1
48
306
301
De Jesus E, et al. ICAAC 2007. Abstract 718b. AIDS 2009
Cifra cociiente (media ± DE)
Cifra TGCs (media ±DE)
ng/mL
250
5.0
Cociente TC:HDL-colesterol
4.5
4.0
3.5
3.0
24 8 1216 24
36
Tiempo (Semanas)
343
320
346
313
48
305
301
ALERT: efecto sobre lípidos de FPV/RTV
vs ATV/RTV en w48
ATV/RTV 300/100 mg QD +
ABC/3TC (n = 53)
ƒ
Basal
250
200
150
TC
160
171
153
TGCs
180
150
116
124 131
100
50
0
FPV/RTV ATV/RTV FPV/RTV
ATV/RTV
Semana 48
Median Lipid Levels (mg/dL)
Median Lipid Levels (mg/dL)
FPV/RTV 1400/100 mg QD +
ABC/3TC (n = 53)
LDL
125
100
95
99
101
75
38 43
50
37
48
25
0
FPV/RTV ATV/RTV FPV/RTV ATV/RTV
Efecto sobre lípidos: comparable entre ambos grupos
Smith K, et al. IAS 2007. Abstract WEPEB023.
97
HDL
2NN: efecto sobre lípidos de EFV vs NVP en
w48
•
Ensayo clínico aleatorizado a 48w,
multicéntrico, abierto en pacientes naive
(n=1216)
Todos grupos NVP + 3TC/d4T
EFV + 3TC/d4T
†
– EFV 600 mg QD (n=400)
– NVP 400 mg + EFV 800 mg
QD (n=209)
– Todos: d4T+3TC
•
•
Eficacia similar entre NVP bid y EFV, pero
NVP no alcanzó criterio equivalencia
Mayores alteraciones lipídicas con EFV
(combinación de NVP+EFV se excluyó del
análisis)
van Leth F, et al. PLoS Med. 2004;1:e19.
Mean Change in Lipids From
Baseline to Week 48 (%)
– NVP 400 mg QD (n=220)
– NVP 200 mg BID (n=387)
49
50
40
30
43
40
35
31
*
34
27
20
20
10
5.9
†
0
-10
-4.1
TC
LDL
*P < .05 vs NVP.
†P < .001 vs NVP.
HDL
TGCs
TC:HDL
GS 934 & GS 903: efecto sobre lípidos de
Tenofovir (TDF) vs análogos timidina
1. Arribas J, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2008;47:74-78.
2. Gallant JE, et al. JAMA. 2004;292:191-201.
ƒ
ECs prospectivos, aleatorizados, doble ciego en pacientes naive
ƒ
TDF se asoció a cambios en lípidos > benignos, y presentaron < lipoatrofia
GS 934[1]
Mean Δ From BL
to Week 144,
mg/dL
GS 903[2]
TDF +
FTC +
EFV
(n = 255)
ZDV/3TC
+ EFV
(n = 254)
P
TDF + 3TC
Value
+ EFV
(n = 299)
d4T +
3TC +
EFV
(n = 303)
TC
• mmol/L
24
0.62
36
0.94
.005
30
0.79
58
1.50
.001
LDL cholesterol
• mmol/L
10
0.26
16
0.41
NS
14
0.36
26
0.67
.001
HDL cholesterol
• mmol/L
13
0.34
12
0.31
NS
9
0.23
6
0.15
.003
TGCs
• mmol/L
4
0.04
36
0.41
.047
1
0.01
134
1.51
.001
P
Value
HEAT: efecto sobre lípidos de ABC/3TC vs
TDF/FTC en w48
Median Change From BL (%)
80
60
40
20
38
32
23
13
11
8
-1
0
-20
ƒ
TDF/FTC + LPV/RTV (n = 345)
64
ABC/3TC + LPV/RTV (n = 343)
TC
HDL
LDL
Efecto sobre lípidos: comparable entre ambos grupos
Smith K, et al. CROI 2008. Abstract 774.
TGCs
Lípidos y RCV:
7. ¿Los objetivos de LDL-colesterol,
recomendados para la población general, son
también apropiados para la población infectada
por el VIH-1?
NCEP ATP III: Objetivos
Risk
Category
CHD Risk Factors or
Equivalents
LDL Goal,
mg/dL
(mmol/L)
Non-HDL
Goal, mg/dL
(mmol/L)
High risk + recent acute
coronary syndrome, diabetes,
smoking, metabolic syndrome*
Very high
< 70 (< 1.81)
< 100 (< 2.59)
High
CAD or risk equivalent
(10-yr risk > 20%)
< 100 (< 2.59)
(optional < 70
[<1.81])
< 130 (< 3.37)
Moderately
high
≥ 2 risk factors +
(10-yr risk 10% to 20%)
< 130 (< 3.37)
< 160 (< 4.14)
≥ 2 risk factors +
(10-yr risk < 10%)
< 130 (< 3.37)
< 160 (< 4.14)
0-1 risk factor
< 160 (< 4.14)
< 190 (< 4.92)
Moderate
Low
*Or baseline LDL > 100 mg/dL (> 2.59 mmol/L)
NCEP ATP III final report. Circulation. 2002;106:3143-3421.
Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227-239.
Lípidos en población VIH (+): objetivos
• Objetivos de NCEP diseñados para población general
podrían ser apropiados para pacientes VIH (+)
– Diseñados para reducir el RCV
• Datos del D:A:D sugiren que “Framingham score” podría
sobreestimar el RCV en población VIH (+)
• Ecuación D:A:D predice de forma más precisa el RCV en
población VIH (+)
– Incorpora exposición a IPs, así como factores de RCV
clásicos
Friis-Moller N, et al. CROI 2007. Abstract 808.
Lípidos y RCV:
8. ¿Cúal es el manejo más apropiado de
aquellos pacientes con hiperTGCs, pero con
restantes parámetros lipídicos
normales?..........¿Qué estrategia debe
utilizarse en aquellos pacientes con alto RCV
que no alcanzan objetivos LDL-colesterol a
pesar de terapia con estatinas?
Estrategies de manejo de la
hipertrigliceridemia
ƒ Intervención inicial: recomendaciones dietéticas+ejercicio físico
ƒ Considerar cambios de ARVs: suspender RTV (?)
ƒ Si TGCs > 500-1000 mg/mL (> 5.65-11.30 mmol/L), y no se puede
cambiar pauta ARV, considerar fibratos
– Gemfibrozilo 600 mg BID o fenofibrato 200 mg QD: reducciones 20%-50%
TGCs en población general
ƒ Si hipertrigliceridemia no controlada
– Aceite pescado (hasta 6 g/día) o niacina (0.5-2 g bid)
– Niacina se asocia con “flushing” e incremento de resistencia a insulina
NCEP ATP III final report. Circulation. 2002;106:3143-3421.
Prevención dietética de dislipemia
Lazzaretti F, et al. IAS 2007. Abstract WEAB303.
Dieta
TC (mg/dL)
220
Control
200
180
160
140
120
100
TGCs (mg/dL))
• Ensayo clinico aleatorizado (dieta
NCEP) en adultos que inician ARVs
(n=90)
– 95%: ZDV/3TC
– 75%: EFV
• Sesiones de aleccionamiento con
dietista (15 a 30 minutos) cada 3
meses
• Otros datos evolutivos
– Reducción ingesta grasas y
calorias/día
– Reducción IMC
– Incremento ingesta de fibra
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
0
6
12
0
6
12
Meses
Terapia adicional cuando no se alcanzan
objetivos con estatinas
Fármaco
Efectos en
población general
Comentarios
Niacina
↓ LDL 5%-25%
↑ HDL 15%-35%
↓TGCs 20%-50%
• Comenzar 500 mg; incrementar progresivamente hasta
2000 mg
• Precaución en pacientes con diabetes o resistencia a
insulina, gota o alteración enzimas hepáticas
• Usar aspirina para prevenir “flushing”
Fibratos
↓ LDL 5%-20%
↑ HDL 10%-35%
↓ TGCs 20%-50%
• Hipertrigliceridemia
• Precaución en pacientes ancianos y con alteraciones
enzimas hepáticas
• Monitorizar intolerancia GI y colelitiasis
Ezetimiba
↓ LDL 25%
↑ HDL 3%
↓ TG 14%
A.pescado
↓ LDL 10%-20%
↑ HDL 4%-5%
↓ TGCs 20%-50%
• Generalmente se añade a estatina
• Monitorizar enzimas hepáticas
• No todas presentaciones son equivalentes
• Intolerancia GI: efecto adverso > frecuente
• Utilización en combinación con fibratos o estatina
Ezetimiba para dislipemias: VIH (+)*
•
Estudio abierto a 24w: 19 pacientes con LDL ≥ 130 mg/dL (≥ 3.37 mmol/L)
recivieron ezetimiba (10 mg/d), pravastatina (20 mg/d), y ARVs[1]
•
↓ (significativa) en colesterol total (TC) y LDL-colesterol. Significativo ↑ HDL w24*
•
No se detectaron efectos adversos
Niveles lipídicos (mg/dL)
*Estudio posterior demostró que ezetimiba disminuía LDL-colesterol un 12%, sin efecto sobre niveles de
HDL o TGCs
250
P = 0.011
Basal
W24
200
P = 0.005
150
100
P = 0.004
50
0
TC
LDL
HDL
TGCs
*1. Negredo E, et al. AIDS. 2006;20:2159-2164. Wohl D, et al. CROI 2007. Abstract 39. Coll B, et al. AIDS 2006; 20:1675-1657. Stebbing J, et al. J
Antimicrob Chemother 2009; 63: 218-220. Berg-Wolf MV, et al. AIDS Patient Care STDS 2008; 22:483-488.
Lípidos y RCV:
9. ¿Qué interacciones son importante conocer
a la hora de elegir un agente
hipolipemiante?.........¿Qué estatinas se
pueden utilizar en aquellos pacientes que
reciben regímenes con IPs/rtv?
Antirretrovirales y ESTATINAS
• Pravastatina y atorvastatina: > experiencia VIH (+)
• Pravastatina, fluvastatina y rosuvastatina: no
metabolismo por el citocromo p450 (CYP 3A4)
• Mayor utilización en pacientes VIH (+) con
dislipemia-LDL: pravastatina (20-40 mg/día)
• Rosuvastatina (10 mg/d): inhibidor coenzima A.
Mayor eficacia en reducción LDL-colesterol
• Rosuvastatina: desde 2006, dosis recomendada 5
mg/d
Hipolipemiantes e IPs: potenciales
interacciones medicamentosas
Fibratos
Fluvastatina
Pravastatina*
Ezetimiba
Aceite pescado
Estatina + fibrato
Atorvastatina
Rosuvastatina
Niacina
*AUC ↑↑↑ con DRV.
Lovastatina
Simvastatina
Interacciones escasas
Usar con cautela
Contraindicado
Aptivus [package insert]; 2005. Carr RA, et al. ICAAC 2000. Abstract 1644. Fitchenbaum CJ, et al.
AIDS. 2002;16:569-577. Gerber JG, et al. CROI 2004. Abstract 603. Gerber J, et al. IAS 2003.
Abstract 870. Hsue PH, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2001;45:3445-3450. Lexiva
[package insert]; 2007. Prezista [package insert]; 2006. Reyataz [package insert]; 2007.
AIDS 2010
Antirretrovirales: usos y costumbres
10. ¿Cómo debería evaluarse el RCV al iniciar
la terapia ARV y la potencial progresión del
VIH?.........¿Se debería retrasar el inicio de
ARVs (o suspender fármacos) hasta valorar
adecuadamente el RCV?
SMART: Interrupción del tratamiento se
asoció a un > RCV
ƒ
2 estrategias terapéuticas (beneficio clínico): continuación terapia (CT) vs
interrupción terapia guiada por CD4+ (IT)
ƒ
La interrupción del tratamiento se asoció a un > riesgo de progresión y muerte
(estadísticamente significativo), en comparación con proseguir tratamiento; RR:
2.5 (IC 95%: 1.8-3.6; P < 0.001)
Parámetro
HR (95% CI)
Muerte por eventos cardiovasculares,
renales y hepáticos
0.1
Favorece IT 1.0
El-Sadr W, et al. N Engl J Med. 2006;355:2283-2296.
1.8
Riesgo de
Complicaciones
Muerte por cualquier causa
1.7
Favorece CT
5.0
………..Controlemos los factores de riesgo cardiovascular………sobre todo,
aquellos que SON MODIFICABLES