bbva banco provincial

PERSONA NATURAL
En Caracas, a los _____ días del mes de ___________ de________
Contrato Nro.: ___________
Señores:
BBVA BANCO PROVINCIAL
Presente.Yo, ______________________________________________________________, titular de la
cédula de identidad N° ____________________, autorizo al BBVA BANCO PROVINCIAL
debitar automáticamente de la cuenta de ahorro
o corriente
Número
A nombre de:_______________________________________________________________
titular de la C.I. / RIF: ______________________________________en la fecha indicada por
la INVERSORA SEGAPRIMA C.A., las cuotas correspondientes al financiamiento para el
cobro de las primas.
De conformidad con la presente autorización:
1° Libero al Banco de toda responsabilidad en caso de no mantener fondos disponibles suficientes para
hacer los débitos respectivos y de cualquier otra responsabilidad en el cumplimiento de esta
Autorización.
2° Acepto que cualquier reclamo que surja con motivo de los referidos débitos serán tramitados a través
de Empresa Financiadora., al igual que la eventual revocatoria de la señalada instrucción.
3° Declaro que toda la información suministrada y los documentos entregados son ciertos y autorizo a
Empresa Financiadora para verificar los mismos.
4° El Cliente autoriza al BBVA BANCO PROVINCIAL a debitar de su cuenta bancaria y acreditar en la
cuenta de Empresa Financiadora en la fecha indicada, la cantidad señalada por ésta.
5° A los fines de que pueda ejecutarse la presente autorización, me comprometo a mantener en la
referida cuenta, provisión de fondos disponibles y suficientes, de forma tal de que la entidad Bancaria
pueda efectuar oportunamente los cargos autorizados.
6° Asimismo me comprometo a notificar a la Empresa Financiadora, a la mayor brevedad, cualquier
cambio en las condiciones de la cuenta Bancaria antes mencionada, ya sea por extravío, robo,
cancelación, cambio de número, entre otros.
__________________________
__________________________
Por El Titular
Por Empresa Financiadora
Nombre:
C.I. Nro.:
EN CASO DE NO SER TITULAR FAVOR LLENAR AUTORIZACIÓN AL REVERSO
AUTORIZACIÓN PARA NO TITULARES DE LA PÒLIZA
Yo, ________________________________________________________________________
C.I. Numero:______________________________, en mi carácter de____________________
de la empresa ____________________________________ R.I.F. Nro.__________________
declaro que acepto el (los) cargo (s) a la cuenta bancaria indicada por mi a la INVERSORA
SEGAPRIMA C.A. para el cobro de las cuotas y/o inicial correspondiente al contrato de
financiamiento de prima Numero ___________________________ que ampara la (s) póliza (s)
del asegurado: ________________________________ C.I. / R.I.F______________________.
En___________________ a los ________ días del mes _______ de __________.
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____________________________
Firma del Titular de Cuenta
Firma y Sello
Persona Natural
Persona Jurídica
Titular de Cuenta
Titular de Cuenta