Cuestionario de Historial de las Venas Varicosas

Cuestionario de Historial de las Venas Varicosas

Cuestionario para el Historial de las Várices
Nombre del Paciente: ___________________________________ Fecha de Nacimiento: ________________
Fecha de Hoy: _______________
1. ¿Por cuanto tiempo ha sufrido de várices? (Por favor circule todos los que apliquen)
Menos de 12 meses
1 a 2 años
2 a 3 años
Más de 3 años
2. ¿Tiene cualquiera de los siguientes síntomas? (Por favor circule todos los que apliquen)
Edema/hinchazón
Úlceras en la piel/ Ulceraciones
Ardor/Enrojecimiento
Dolor
Sangrado
Abultamiento de las Venas Varicosas
Molestias
Erupciones en las Piernas
Decoloración de la Piel
3. ¿Tiene historial en su familiar de várices?
 Si
 No
4. ¿Ha tenido alguna cirugía de várices?
a. Si si, que fecha: _______________
 Si
 No
5. ¿Ha sufrido desangramiento debido a sus várices?  Si  No
a. Si si, que fecha: __________________
b. Tipo de tratamiento recibido: ____________________________________
c. En donde recibió el tratamiento: __________________________
6. ¿Ha intentado o se le ha instruido que intente hace cualquiera de lo siguiente para el tratamiento de
sus várices?
 Perder Peso
 Elevar las Piernas
 Ejercicio
7. ¿Ha intentado o se le ha instruido que use medias de soporte?  Si
a. Si si, por cuanto tiempo:
 Menos de 3 meses  3 a 4 meses
 Más de 6 meses
b. ¿El hacer esto alivió sus síntomas?
 Si
 No
 No
ACTIVIDADES COTIDIANAS
1.
¿Es usted empleado?
 Si
 No Si no, prosiga con la pregunta 2
Ocupación _________________________________________
Por favor estime el porcentaje de tiempo para cada una de las siguientes actividades:
Parado _____%
Sentado_____% Gateando_____% Arrodillado______%
Levantar < 10 libras_____% > 10 libras _____ % Desde la cintura_____% Desde el piso _____%
(POR FAVOR VOLTEE LA PÁGINA Y COMPLETE LAS PREGUNTAS ADICIONALES)
3440 NE Stallings Drive Nacogdoches, Texas 75965 936.462.8740 fax 936.462.8761
2.
Fuera de las actividades de trabajo
A. ¿Maneja?  Si  No Que tan seguido: Todos los días al/del trabajo  Mandados Distancia______
B. ¿Cuida a niños/ancianos/otros?  Si  No ____ % del su tiempo
C. ¿Hace ejercicios regularmente?  Si  No Describa la actividad: _________________________________
3.
¿El uso de medicamentos analgésicos afectan su vida cotidiana? (por ejemplo, no puede manejar, no puede
usar herramientas eléctricas o equipo pesado, altera sus habilidades para cuidar a otros?  Si  No
Si si, por favor explique: ________________________________________________________________
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4.
¿Cómo le ha afectado el tener várices en sus actividades cotidianas? __________________________
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Firma de Paciente
Fecha
Revisado por el Doctor
Fecha
3440 NE Stallings Drive Nacogdoches, Texas 75965 936.462.8740 fax 936.462.8761