Modèle de Formulaire d`enregistrement

LBM Ax Bio Océan - Site
BELHARRA
(BAYONNE)
2, Allée du Dr Lafon
64100 BAYONNE
Ref : 4-C1-FE005-02
Consentement IAC
Version : 02
Applicable le : 31-08-2010
Nous soussignés/ Nosotros los abajos firmantes,
Madame/Señora ………………………………………… Née le/ Nacida el …… / ……. / …….
Monsieur/ Señor ………………………………………..
Né le / Nacido el: …… / ……. / …….
Adresse commune /Dirección común:
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 domicile/domicilio : ……………………………
 travail/trabajo : ………………………………
 portable/movil : …………………………….
Durée de vie maritale ou conjugale/Duración de la vida marital o conyugal : …………………..…..
Confirmons notre acceptation de bénéficier d’une tentative d’insémination avec le sperme du conjoint dans le but
d’obtenir une grossesse. Confirmamos nuestra aceptación de beneficiarnos de una tentativa de inseminación artificial
con el esperma de la pareja (IAC) con el objetivo de obtener un embarazo.
Nous avons été informés des principes de cette techniques d’AMP ainsi que des risques éventuels liés à cette
technique. Hemos sido informados de los procedimientos de esta técnica de reproducción asistida así como de los riesgos
eventuales liados a esta técnica.
Fait le /Hecho el …… / ..…. / …… à / a…………………………….
Signatures des deux conjoints précédées de la mention « Lu et approuvé ». /Firma de los dos miembros de la pareja
precedida de la mención "Leído y aprobado"
Madame / Señora
Date/Fecha
1° IAC
Monsieur/ Señor
Monsieur / Señor
Madame/ Señora
Vérification identité /
Monsieur / Señor
Madame/ Señora
2° IAC
Monsieur / Señor
Madame/ Señora
3° IAC
Monsieur / Señor
Madame/ Señora
4° IAC
5° IAC
Monsieur / Señor
Madame/ Señora
Monsieur / Señor
Madame/ Señora
6° IAC
Monsieur / Señor
Madame/ Señora
initiales