Ficha de socio Membership Form

Ficha de socio
Membership Form
Datos personales/Personal Details:
Nombre
Name
Apellidos
Surname
DNI/Pasaporte
ID Card/Passport
Teléfono
Phone #
Correo electrónico
E-mail
Medio de abono/Payment Method:
Cuota normal de socio 10€ (Euro)/mes
Standard Membership 10€ (Euro)/month
Transferencia
Bank Transfer
Domiciliación bancaria
Direct Debit:
Cuota de apadrinamiento 360€ (Euro)/year
Sponsorship Fee 360€ (Euro)/year
Asociación Little Silverback
CaixaBank, agencia 1581
c/ General Martínez Campos 3, Madrid 28010
IBAN: ES82 2100 1581 9502 0030 5077
BIC/SWIFT CODE: CAIXESBBXXX
Orden adjunta
See attached order
Asociación Little Silverback
Inscrita en el Registro Nacional de Asociaciones
Grupo 1 / Sección 1 / Número 609148
CIF 87487914
Orden de domiciliación de adeudo directo SEPA
SEPA Direct Debit Order
A rellenar por el acreedor /To be filled out by the creditor
Referencia de la domiciliación
Order Reference
Identificador del acreedor
Creditor ID
Nombre del acreedor
Creditor’s Name
Asociación Little Silverback
CIF 87487914
Registro Nacional de Asociaciones: Grupo 1 / Sección1 / #609148
Dirección
Address
C/ Cava Alta 9, Madrid 28005
Mediante la firma de esta orden de domiciliación, el deudor autoriza (A) al acreedor a enviar instrucciones a la entidad del deudor para adeudar su cuenta, y (B) a la entidad
para efectuar los adeudos en su cuenta siguiendo las instrucciones del acreedor. Como parte de sus derechos, el deudor está legitimado al reembolso por su entidad en los
términos y condiciones del contrato suscrito con la misma. La solicitud de reembolso deberá efectuarse dentro de las ocho semanas que siguen a la fecha de adeudo en
cuenta. Puede obtener información adicional sobre sus derechos en su entidad financiera. / By signing this mandate form, you authorise (A) the Creditor to send instructions
to your bank to debit your account and (B) your bank to debit your account in accordance with the instructions from the Creditor. As part of your rights, you are entitled to a
refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed within eight weeks starting from the date which your
account was debited. Your rights are explained in a statement that you can obtain from your bank
A rellenar por el deudor/To be filled out by the debtor
Nombre del deudor
Debtor’s Name
Dirección
Address
Swift BIC
Swift Code
IBAN
IBAN
Tipo de pago
Type of Payment
Fecha
Date
Firma del deudor
Debtor’s Signature
C
A
E S
8
I
2
2
Recurrente
Recurring Payment
X
1
E
0
0
S
1
5
B
8
1
B
9
5
X
0
X
2
0
X
0
3
0
5
0
7
7