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DECLARACIÓN ACCIDENTE - Club Vuelo Libre Arcones
CLUB VUELO LIBRE ARCONES C/ LOMO GORDO 10 28729 MADRID www.cvlarcones.net [email protected] DECLARACIÓN DE ACCIDENTE DEPORTIVO PARA SOCIOS SOCIO ASEGURADOS TOMADOR Nº POLIZA ACCIDENTES Nº POLIZA R.C. CLUB VUELO LIBRE ARCONES 1065240 AXA 1065237 AXA DATOS DEL LESIONADO Nombre y apellidos DNI Domicilio Localidad Provincia Código postal TF Otros DATOS DEL SINIESTRO Lugar del siniestro........................................................................ ...................................................................................... Fecha del siniestro ............................. Descripción del accidente................................................................................................................. ................................................................................................................. ......................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Remitir el siniestro preferentemente por email a: [email protected] [email protected] o bien por fax al número: 944.20.63.25 CENTROS CONCERTADOS:: http://www.axa.es/servicios/seguros_salud/cuadro_médico.htm 2016 Fecha y firma del lesionado PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN CASO DE ACCIDENTE Es una póliza de REEMBOLSO DE GASTOS. No tiene teléfono de asistencia. En caso de siniestro, el tomador de la póliza, el asegurado, determinará la urgencia o intensidad del mismo pudiendo utilizar los medios que estime oportunos para la correcta resolución, (por ejemplo, si tras un siniestro fuera necesaria una ambulancia o trasladar al herido a algún centro sanitario, el tomador decidirá a qué empresa de ambulancia llamar o a qué centro trasladar al herido). Los datos que se deben facilitar al Centro Hospitalario son los siguientes: - Nº de póliza (figura en el anverso) - Compañía de seguros: AXA - Nombre y apellidos: - DNI Riesgo asegurado: Socios pertenecientes al club del Tomador para las actividades: BICICLETA DE MONTAñA, MUSHING, MONTAñISMO, SENDERISMO, SURF Y WINSURF, TRAVESIA, FLYSURF, BICICLETA EN RUTA, PUENTE TIBETANO, NATACION Y JUEGOS EN EL AGUA, RAPELL, DESCENSO DE BARRANCOS, DESCENSO EN BOTE, CANOA, RAFTING, ESCALADA, ESQUI ALPINO, ESPELEOLOGIA, NAVEGACION A VELA, PIRAGüISMO, TURISMO ECUESTRE, TIROLINA, SNORKEL, BODYBOARD, SALTO DESDE EL PUENTE, SALTO CON ELASTICO, BUCEO Y ACTIVIDADES SUBACUATICAS, SNOWKITE, VIAS FERRATAS, VUELO LIBRE, VUELO SIN MOTOR, HELIESQUI, ESQUI FUERA DE PISTA, GLOBO AEROSTATICO, Y PARAMOTOR. AMBITO GEOGRAFICO: MUNDIAL EXCEPTO PAISES EN GUERRA DECLARADA O LATENTE SE EXCLUYE : TORNEOS Y COMPETICIONES
