Formulario de nominación de médico Nominado por Información del

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Formulario de nominación de médico
Healthfirst continúa expandiendo nuestra red de médicos para satisfacer las necesidades de los
miembros. Para nominar a un médico para que participe en nuestro plan, complete este formulario y
envíelo por correo a la dirección que figura al final del formulario. Healthfirst le avisará si su médico
pasa a ser parte de la red de Healthfirst.
Nominado por
Su nombre
Dirección
CiudadEstadoCódigo postal
Número de teléfono
Tipo de plan:r Medicare r Medicaid r Child Health Plus r Comercial/Healthy NY
Información del médico
Nombre del médico
Dirección del consultorio
CiudadEstadoCódigo postal
Número de teléfono
Tipo de proveedor:
Correo electrónico
r Proveedor de cuidado primario (PCP)
r Especialista
Afiliación al hospital:
Para uso exclusivo de Healthfirst
Existing Healthfirst Physician?
If yes, which product?
r Yes
r No
r Medicare r Medicaid r Child Health Plus r Commercial/Healthy NY
Admitting privileges at which hospital?
Envíe el formulario a:
Healthfirst Provider Relations & Contracting
Re: Physician Nomination
PO Box 5168
New York, NY 10274-5168