Chequeo Preocupacional
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Chequeo Preocupacional
Director Médico: Dr. Juan Enrique Perea DECLARACIÓN JURADA SECRETO MÉDICO Datos de la Empresa Razón Social: CUIT: Dirección Código Postal: Teléfono: Contrato N° - Localidad: Fax: Datos del trabajador A) Generales Apellido: Fecha de nacimiento: Estado civil: Instrucción: Número de Documento: Domicilio: Localidad: Nombres: Lugar: Número de hijos: Nacionalidad: Tipo: CUIL: Número: Piso: C.P.: Provincia: - Dpto: Tel: B) Laborales Puesto de trabajo: Antigüedad: Trabajos anteriores: 1)........................................................................................................................................................................ 2)........................................................................................................................................................................ 3) C) Personales Marque con una [X] en el casillero que corresponda Sí Tuvo que abandonar algún empleo por razones de salud? Recibió o tiene pendiente una indemnización por accidentes de trabajo o enfermedad profesional? Ha sido exceptuado del Servicio Militar? Le ha sido negado alguna vez un seguro de vida? No Si la respuesta es Sí explique el motivo [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] CECIMP – Departamento de Salud Ocupacional 1 Director Médico: Dr. Juan Enrique Perea D) Hábitos Marque con una [X] en el casillero que corresponda Sí Fuma? Toma bebidas alcohólicas? Tiene sueño intranquilo? Hace alguna dieta? Practica deportes? Tiene otras aficiones o pasatiempos? No [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] [ ] [ Cuántos por día? Cuáles y cuánto por día? Cuántas horas duerme por día? Cuál? Cuáles? Cuáles? ] E) Historia Familiar: Tienen o han tenido sus familiares algunas de las enfermedades que se enumeran a continuación? En caso afirmativo marque con una [X] el casillero que corresponda Vivos Enfermedades mentales Tuberculosis Fallecidos Ulcera de estómago o duodeno Enfermedad Renal Hipertensión Enfermedades Cardíacas Diabetes Cáncer Asma / Fiebre de Heno Artritis / Reumatismo Enfermedad Indique la causa Edad al fallecer Padre Madre Hermanos Hermanas Hijos F) Antecedentes de salud Marque con una [X] el casillero que corresponda. En caso afirmativo aclare 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Antecedentes de salud Tomó o toma medicamentos a menudo? Perdió peso recientemente? Necesita anteojos para ver de cerca? Necesita anteojos para ver de lejos? Se resfría a menudo? Le ha sangrado abundantemente la nariz? Sufre o ha sufrido sinusitis? Tiene dificultad o disminución auditiva? Escucha ruidos en los oídos? Sufre o ha sufrido infecciones en los oídos? Es portador de alguna enfermedad viral? Es portador de alguna enfermedad infecciosa? Tiene o ha tenido palpitaciones? Tiene o ha tenido alguna enfermedad cardiaca? CECIMP – Departamento de Salud Ocupacional Sí Sí [ ] Sí [ ] Sí [ ] Sí [ ] Sí [ ] Sí [ ] Sí [ ] Sí [ ] Sí [ ] Sí [ ] Sí [ ] No No [ No [ No [ No [ No [ No [ No [ No [ No [ No [ No [ Aclaración Sí [ ] Sí [ ] No [ ] No [ ] Sí [ ] No [ ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] 2 Director Médico: Dr. Juan Enrique Perea 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. Tiene sudor nocturno? Se le hinchan con frecuencia los pies? Sufre o ha sufrido dolores en el pecho? Ha sufrido un infarto de miocardio? Tiene presión arterial alta? Tiene alergia a medicamentos? En caso afirmativo aclare a cuáles. Tiene alergia en la piel? Tiene alergia en los ojos? Sufre o ha sufrido asma bronquial? Tiene alergia en los bronquios? Tiene urticaria? Sufre malestares de estómago? Tiene o ha tenido acidez o ardor en el estómago? Sufre o ha sufrido úlcera gástrica o duodenal? Le han realizado estudios del estómago o del intestino? Sufre o ha sufrido vómitos frecuentes? Sufre o ha sufrido diarrea frecuentemente? Evacua el intestino diariamente? Tiene hemorroides? Tiene o ha tenido parásitos intestinales? Sufre o ha sufrido alguna enfermedad hepática? Tose a menudo? Ha escupido sangre al toser? Ha sentido falta de aire? Sufre una enfermedad pulmonar crónica? Vivió con alguna persona con tuberculosis? Ha sufrido tuberculosis? Ha sufrido algún tipo de cáncer o tumor? Tiene o ha tenido várices o flebitis? Sufre o ha sufrido dolores el huesos ó articulaciones? Tiene ó ha tenido articulaciones hinchadas? Sufre ó ha sufrido dolores de hombros? Sufre ó ha sufrido dolores de espalda? Sufre ó ha sufrido dolores de rodillas? Sufre ó ha sufrido dolores en los brazos? Sufre ó ha sufrido dolores en los pies? Ha sufrido fracturas ó luxaciones? Sufre ó ha sufrido dolores de cabeza frecuentes? Se desmaya con facilidad? Siente frecuentes mareos? Ha sufrido un traumatismo de cráneo? Sufre ó ha sufrido hormigueos ó falta de sensibilidad? Sufre o ha sufrido convulsiones o epilepsia? Sufre ó ha sufrido épocas de nerviosismo excesivo? Tiene pesadillas frecuentes? Tiene pérdida de memoria? Vive ó ha vivido épocas en que sufre miedos? CECIMP – Departamento de Salud Ocupacional Sí [ Sí [ Sí [ Sí [ Sí [ Sí [ ] ] ] ] ] ] No [ No [ No [ No [ No [ No [ ] ] ] ] ] ] Sí [ ] Sí [ ] No [ ] No [ ] Sí [ ] Sí [ ] Sí [ ] No [ ] No [ ] No [ ] Sí [ ] No [ ] Sí [ ] No [ ] Sí [ Sí [ Sí [ Sí [ Sí [ Sí [ ] ] ] ] ] ] No [ No [ No [ No [ No [ No [ ] ] ] ] ] ] Sí [ Sí [ Sí [ Sí [ Sí [ Sí [ Sí [ Sí [ Sí [ ] ] ] ] ] ] ] ] ] No [ No [ No [ No [ No [ No [ No [ No [ No [ ] ] ] ] ] ] ] ] ] Sí [ Sí [ Sí [ Sí [ Sí [ Sí [ Sí [ Sí [ ] ] ] ] ] ] ] ] No [ No [ No [ No [ No [ No [ No [ No [ ] ] ] ] ] ] ] ] Sí [ Sí [ Sí [ Sí [ ] ] ] ] No [ No [ No [ No [ ] ] ] ] Sí [ ] Sí [ ] No [ ] No [ ] Sí [ ] Sí [ ] Sí [ ] No [ ] No [ ] No [ ] Sí [ ] No [ ] 3 Director Médico: Dr. Juan Enrique Perea 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. Tiene ó ha tenido insomnio? Tiene ó ha tenido irritabilidad? Sufre ó ha sufrido depresión? Está ó ha estado bajo tratamiento psiquiátrico ó psicológico? Tiene ó ha tenido hernias? Tiene ó ha tenido enfermedades de la sangre? Tiene diabetes? Sufre ó ha sufrido enfermedades de la tiroides? Sufre o ha sufrido Bocio? Ha sufrido accidentes graves? En caso afirmativo aclare las lesiones sufridas. Tuvo fiebre reumática u otro reumatismo? Tuvo escarlatina? Tuvo amigdalitis? Orinó alguna vez con sangre? Sufre ó ha sufrido infecciones urinarias? Ha sufrido enfermedades venéreas? (sífilis, blenorragia) Ha sufrido brucelosis? Ha sufrido paludismo? Le han diagnosticado hernia? Ha sido operado de: -Amígdalas -Apéndice -Hernia -Hemorroides -Várices -Mama -Tiroides -Otras operaciones Sí [ ] Sí [ ] Sí [ ] No [ ] No [ ] No [ ] Sí [ ] Sí [ ] Sí [ ] No [ ] No [ ] No [ ] Sí [ ] Sí [ ] No [ ] No [ ] Sí [ ] No [ ] Sí [ Sí [ Sí [ Sí [ Sí [ Sí [ No [ No [ No [ No [ No [ No [ ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] Sí [ ] Sí [ ] Sí [ ] No [ ] No [ ] No [ ] Sí [ Sí [ Sí [ Sí [ Sí [ Sí [ Sí [ Sí [ No [ No [ No [ No [ No [ No [ No [ No [ (Para mujeres) Antecedentes ginecológicos: -Edad de la menarca: -Nro de partos normales: -Nro de partos distócicos: -Nro de cesáreas: -Fecha de última menstruación: -Controles periódicos: ] ] ] ] ] ] ] ] [ [ [ [ [ Sí [ ] ] ] ] ] ] ] ] Indicar el año: [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Cuáles?: ] años ] ] ] ] ] No [ ] Declaro que la información suministrada es completa y verídica. Lugar y fecha CECIMP – Departamento de Salud Ocupacional Firma del interesado 4 Director Médico: Dr. Juan Enrique Perea CECIMP – Departamento de Salud Ocupacional 5