Chequeo Preocupacional

Transcripción

Director Médico: Dr. Juan Enrique Perea
DECLARACIÓN JURADA
SECRETO MÉDICO
Datos de la Empresa
Razón Social:
CUIT:
Dirección
Código Postal:
Teléfono:
Contrato N°
-
Localidad:
Fax:
Datos del trabajador
A) Generales
Apellido:
Fecha de nacimiento:
Estado civil:
Instrucción:
Número de Documento:
Domicilio:
Localidad:
Nombres:
Lugar:
Número de hijos:
Nacionalidad:
Tipo:
CUIL:
Número:
Piso:
C.P.:
Provincia:
-
Dpto:
Tel:
B) Laborales
Puesto de trabajo:
Antigüedad:
Trabajos anteriores:
1)........................................................................................................................................................................
2)........................................................................................................................................................................
3)
C) Personales
Marque con una [X] en el casillero que corresponda
Sí
Tuvo que abandonar algún
empleo por razones de salud?
Recibió o tiene pendiente una
indemnización por accidentes
de trabajo o enfermedad
profesional?
Ha sido exceptuado del
Servicio Militar?
Le ha sido negado alguna vez
un seguro de vida?
No
Si la respuesta es Sí explique el motivo
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CECIMP – Departamento de Salud Ocupacional
1
D) Hábitos
Marque con una [X] en el casillero que corresponda
Sí
Fuma?
Toma bebidas alcohólicas?
Tiene sueño intranquilo?
Hace alguna dieta?
Practica deportes?
Tiene otras aficiones o
pasatiempos?
No
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Cuántos por día?
Cuáles y cuánto por día?
Cuántas horas duerme por día?
Cuál?
Cuáles?
Cuáles?
]
E) Historia Familiar: Tienen o han tenido sus familiares algunas de las enfermedades que se enumeran
a continuación? En caso afirmativo marque con una [X] el casillero que corresponda
Vivos
Enfermedades mentales
Tuberculosis
Fallecidos
Ulcera de estómago
o duodeno
Enfermedad Renal
Hipertensión
Enfermedades Cardíacas
Diabetes
Cáncer
Asma / Fiebre de Heno
Artritis / Reumatismo
Enfermedad
Indique la causa
Edad al
fallecer
Padre
Madre
Hermanos
Hermanas
Hijos
F) Antecedentes de salud
Marque con una [X] el casillero que corresponda. En caso afirmativo aclare
1.
2.
3.
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8.
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10.
11.
12.
13.
14.
Antecedentes de salud
Tomó o toma medicamentos a menudo?
Perdió peso recientemente?
Necesita anteojos para ver de cerca?
Necesita anteojos para ver de lejos?
Se resfría a menudo?
Le ha sangrado abundantemente la nariz?
Sufre o ha sufrido sinusitis?
Tiene dificultad o disminución auditiva?
Escucha ruidos en los oídos?
Sufre o ha sufrido infecciones en los oídos?
Es portador de alguna enfermedad viral?
Es portador de alguna enfermedad
infecciosa?
Tiene o ha tenido palpitaciones?
Tiene o ha tenido alguna enfermedad
cardiaca?
Sí
Sí [ ]
Sí [ ]
Sí [ ]
Sí [ ]
Sí [ ]
Sí [ ]
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Sí [ ]
Sí [ ]
Sí [ ]
Sí [ ]
No
No [
No [
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No [
No [
Aclaración
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No [ ]
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No [ ]
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60.
Tiene sudor nocturno?
Se le hinchan con frecuencia los pies?
Sufre o ha sufrido dolores en el pecho?
Ha sufrido un infarto de miocardio?
Tiene presión arterial alta?
Tiene alergia a medicamentos? En caso
afirmativo aclare a cuáles.
Tiene alergia en la piel?
Tiene alergia en los ojos?
Sufre o ha sufrido asma bronquial? Tiene
alergia en los bronquios?
Tiene urticaria?
Sufre malestares de estómago?
Tiene o ha tenido acidez o ardor en el
estómago?
Sufre o ha sufrido úlcera gástrica o
duodenal?
Le han realizado estudios del estómago o
del intestino?
Sufre o ha sufrido vómitos frecuentes?
Sufre o ha sufrido diarrea frecuentemente?
Evacua el intestino diariamente?
Tiene hemorroides?
Tiene o ha tenido parásitos intestinales?
Sufre o ha sufrido alguna enfermedad
hepática?
Tose a menudo?
Ha escupido sangre al toser?
Ha sentido falta de aire?
Sufre una enfermedad pulmonar crónica?
Vivió con alguna persona con tuberculosis?
Ha sufrido tuberculosis?
Ha sufrido algún tipo de cáncer o tumor?
Tiene o ha tenido várices o flebitis?
Sufre o ha sufrido dolores el huesos ó
articulaciones?
Tiene ó ha tenido articulaciones hinchadas?
Sufre ó ha sufrido dolores de hombros?
Sufre ó ha sufrido dolores de espalda?
Sufre ó ha sufrido dolores de rodillas?
Sufre ó ha sufrido dolores en los brazos?
Sufre ó ha sufrido dolores en los pies?
Ha sufrido fracturas ó luxaciones?
Sufre ó ha sufrido dolores de cabeza
frecuentes?
Se desmaya con facilidad?
Siente frecuentes mareos?
Ha sufrido un traumatismo de cráneo?
Sufre ó ha sufrido hormigueos ó falta de
sensibilidad?
Sufre o ha sufrido convulsiones o
epilepsia?
Sufre ó ha sufrido épocas de nerviosismo
excesivo?
Tiene pesadillas frecuentes?
Tiene pérdida de memoria?
Vive ó ha vivido épocas en que sufre
miedos?
Sí [
Sí [
Sí [
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80.
Tiene ó ha tenido insomnio?
Tiene ó ha tenido irritabilidad?
Sufre ó ha sufrido depresión?
Está ó ha estado bajo tratamiento
psiquiátrico ó psicológico?
Tiene ó ha tenido hernias?
Tiene ó ha tenido enfermedades de la
sangre?
Tiene diabetes?
Sufre ó ha sufrido enfermedades de la
tiroides? Sufre o ha sufrido Bocio?
Ha sufrido accidentes graves? En caso
afirmativo aclare las lesiones sufridas.
Tuvo fiebre reumática u otro reumatismo?
Tuvo escarlatina?
Tuvo amigdalitis?
Orinó alguna vez con sangre?
Sufre ó ha sufrido infecciones urinarias?
Ha sufrido enfermedades venéreas? (sífilis,
blenorragia)
Ha sufrido brucelosis?
Ha sufrido paludismo?
Le han diagnosticado hernia?
Ha sido operado de:
-Amígdalas
-Apéndice
-Hernia
-Hemorroides
-Várices
-Mama
-Tiroides
-Otras operaciones
Sí [ ]
Sí [ ]
Sí [ ]
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No [ ]
No [ ]
Sí [ ]
Sí [ ]
Sí [ ]
No [ ]
No [ ]
No [ ]
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No [ ]
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No [
No [
No [
No [
No [
No [
No [
No [
(Para mujeres) Antecedentes ginecológicos:
-Edad de la menarca:
-Nro de partos normales:
-Nro de partos distócicos:
-Nro de cesáreas:
-Fecha de última menstruación:
-Controles periódicos:
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Indicar el año:
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]
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] Cuáles?: 
] años
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]
]
]
] No [ ]
Declaro que la información suministrada es completa y verídica.
Lugar y fecha
Firma del interesado
4
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