Cap Cana Heritage School -----------

CAP CANA HERITAGE SCHOOL
FORMULARIO DE EXAMEN FISICO AL ESTUDIANTE
2012-2013
Fecha __________________________
Nombre del estudiante:
Sexo:
Nacionalidad:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Teléfono:
Celular:
Grado:
Dirección:
Nombre del Padre/Madre/Tutor:
A. EXAMEN FISICO
Altura _____________ Peso _____________ Presión Arterial _____________
ESPECIFIQUE EL ESTADO DE:
NORMAL
REFERIDO
COMENTARIOS SI NECESITA SEGUIMIENTO
Sea específico con la información
01. Piel y Cuero Cabelludo
02. Nutrición
03. Oídos
04. Nariz, Garganta, Boca
05. Glándulas, incluyendo las Tiroides
06. Abdomen
07. Frecuencia cardíaca
08. Pulmones (Respiración)
09. Ortopédico – Columna
10. Neurológico
11. Tórax, Senos
12. Genitales
B. INFORMACION ADICIONAL
C. REVISE CADA LINEA
El médico debe proporcionar información
detallada de todas las áreas que se marcó
“SI”
N
O
SI
Si la respuesta es si, por favor adjunte el Plan de Salud y las
recomendaciones que la escuela debe considerar.
01. Medicamentos
02. Asma
03. Diabetes
04. Problemas cardíacos
05. Restricciones Necesarias – Grado y
duración (tiempo)
06. Alergias
07. Epilepsia
08. Trastornos de la Sangre
09. Minusvalía Física – Límites de Actividad
10. Enfermedad Crónica (especificar)
11. Otros
C. Certifico que este/a niño/a ha recibido el examen físico especificado anteriormente. S ( )
N( )
D. Considero que este niño está en condiciones físicas para participar en cualquiera de las actividades que se
indican a continuación:
Natación
Soccer
Tennis
Golf
Danza
S(
S(
S(
S(
S(
)
)
)
)
)
N(
N(
N(
N(
N(
)
)
)
)
)
Gimnasia
Judo
Basketball
Volleyball
Atletismo
S(
S(
S(
S(
S(
)
)
)
)
)
N(
N(
N(
N(
N(
)
)
)
)
)
E. Certifico que el/la niño/a está completamente inmunizado/a contra la difteria, tétanos, tos ferina,
poliomielitis, sarampión, parotiditis, hepatitis A y B, Meningococo y rubéola.
S( ) N( )
Anexar copia del record de vacunación actualizado a la fecha de entrega de este documento.
Nombre del Médico _________________________________________________________ Firma __________________
Nombre y Sello del Centro Médico ____________________________________________________________________
Teléfono __________________
Certifico que la información ofrecida en este documento es correcta y actualizada a la fecha en que se firma este documento, y
reconozco que Cap Cana Heritage School no será responsable por los incidentes relacionados con una condición física que no
ha sido informada. Acepto que debo actualizar la información médica con regularidad o cuando sea solicitado por el colegio.
Entiendo que es mi obligación informar al colegio si mi hijo tiene una enfermedad o hay un cambio en una condición de salud
existente. También reconozco que Cap Cana Heritage School hará todo lo posible por asegurar el bienestar de mi hijo aunque el
colegio no será responsable en caso de que se afecte la salud del mismo.
Nota: El formulario de la salud debe ser firmado por ambos padres y / o tutores, si hay más de uno.
Padre/Tutor
Madre/Tutor
Nombre: __________________________
Nombre: __________________________
Firma: ____________________________
Firma: ____________________________
Fecha: ____________________________
Fecha: ____________________________
CAP CANA HERITAGE SCHOOL
STUDENT PHYSICAL EXAMINATION FORM
2012-2013
Date __________________________
Student’s Name:
Sex:
Nationality:
Date of Birth:
Age:
Telephone:
Mobile:
Grade:
Address:
Name of Parent/Guardian:
A. PHYSICAL EXAMINATION
Height _____________ Weight _____________ Blood Pressure _____________
CHECK(v)EACH LINE
NORMAL
ABNORMAL OR NEEDS FOLLOW UP Be
specific with information
NOT DONE
COMMENTS
01. Skin / Scalp
02. Nutrition
03. Ears
04. Nose, Throat, Mouth
05. Glands, including Thyroid
06. Abdomen
07. Heart rate
08. Lungs
09. Orthopedic – Spine
10. Neurological
11. Chest, Breasts
12. Genitalia
B. ADDITIONAL INFORMATION
(If Needed)
Hemoglobin _____________g Hematocrit _____________% Other _____________
C. CHECK() EACH LINE
Your physician should provide detailed
information for all areas that are checked
“Yes”
N
O
Y
E
S
If yes, Please attach Health Plan and recommended accommodations that
the school should consider
01. Emotional /Mental/ Behavioral Problems
02. Health Habits Issues
03. Physical Handicap- Activity Limitations
04. Needed restriction (Specify degree and
duration)
05. Diabetes
06. Asthma
07. Allergies
08. Epilepsy
09. Medication
10. Chronic Illness (specify)
11. Other
C. I certify that this child has received the physical examination recorded above and in my opinion may be
admitted to school.
Y( ) N( )
D. I certify that I have on this date examined this child and find him/her physically able to compete in any
supervised activities which are indicated below:
Swimming
Soccer
Tennis
Golf
Dance
Weight training
Y(
Y(
Y(
Y(
Y(
Y(
)
)
)
)
)
)
N(
N(
N(
N(
N(
N(
)
)
)
)
)
)
Gymnastics
Judo
Basketball
Volleyball
Running
Other Sports
Y( ) N(
Y( ) N(
Y( ) N(
Y( ) N(
Y( ) N(
___________
)
)
)
)
)
E. I certify that the above named child is completely immunized against diphtheria, tetanus, pertussis, polio,
measles, mumps and rubella.
Y( ) N( )
Examining Physician – Name ___________________________________Signature __________________
Medical Center Address ___________________________________ Phone Number __________________
I certify that the information offered in this document is correct and up to date, and acknowledge that Cap Cana Heritage School
will not be accountable in situations in which they have not been informed of the condition of my child. I agree to periodically give
updates to the school on the conditions that my child may have as requested by Cap Cana Heritage School and understand that
I am required to inform the school immediately if the child has a disease or there is a change in an existing condition. I
acknowledge that Cap Cana Heritage School will do its best effort for the well being of my child. The school may not be held
responsible in case the health of my child is affected.
Note: This Health form should be signed by both parents and/or guardians, if more than one.
Father/Guardian
Mother/Guardian
Name (Print): ____________________________
Name (Print): ___________________________
Signature: _______________________________
Signature: ______________________________
Date: ___________________________________
Date: __________________________________