DECLARACIÓN DEL RECLAMANTE (I)

DECLARACIÓN DEL RECLAMANTE (I)
Nombre del fallecido
Número de póliza
Fecha y lugar de nacimiento
Fecha y lugar de fallecimiento
Documento de que se obtuvo la fecha de nacimiento
Causa del fallecimiento
Ocupación al fallecimiento
Especifique causa del fallecimiento
Domicilio Legal en el momento del fallecimiento
Fecha en que enfermó el fallecido
Nombre del Empleador
Fecha en que consultó al médico por primera vez por la última condición,
enfermedad ó padecimiento _____/_____/______
Dirección y Teléfono del Empleador
Fecha última que el fallecido trabajó ó asistió al trabajo
______/_____/______
*Debe incluirse copia de la nomina por los últimos tres (3) meses precedente al fallecimiento del empleado.*
El fallecido murió en:
Domicilio
Dirección completa y números de teléfonos en el momento de fallecimiento
Hospital
Clínica
Otro
Indique médicos, clínicas u hospitales que trataron al fallecido durante la última enfermedad y los últimos cinco (5) años anteriores:
Nombre
Dirección
Fecha de la Visita
Enfermedad/Condición/Diagnóstico
Indique todas las pólizas de Seguro de Vida y/o Accidente del fallecido: Si alguna póliza está cedida, ofrezca detalles
Compañía Aseguradora
Fecha de la Póliza
Tipo de Póliza
Cubierta
DECLARACIÓN
A la presentación del original ó fotocopia de este formulario, yo autorizo a cualquier médico, hospital u otra institución médica, organización de
investigaciones sobre reclamos de seguros , farmacia, agencia gubernamental ó empleador que provea a RIC y/o cualquiera de sus representantes
autorizados, cualquier información concerniente a la historia médica y tratamientos proporcionados a ___________________________
______________________ quien falleció______________. Esta autorización incluye tratamientos por enfermedad mental y/o uso de alcohol, drogas ó
cualquier sustancia ilícita.
Certifico que he contestado verazmente todas las preguntas formuladas a mi mejor saber y entender. Declaro que no he omitido ninguna información
sustancial que pueda ser material para el proceso de evaluación de esta reclamación. Entiendo que cualquier persona que a sabiendas intente defraudar a
una compañía de seguros y que declare como el Reclamante en una Declaración de este tipo con información material falsa, o que oculte información, es
considerado culpable de fraude en la actividad de seguro.
_____________________________________
Testigo
____________________________
Fecha
_______________________________________
Firma del Reclamante
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Subscrito por:
Oficina Administrativa: 355 Alhambra Circle, Suite 1150,
Coral Gables, FL. 33134
Tel. 305-961-1673 . Fax. 305-232-8881
[email protected] – www.bp-ric.com
RECLAMANTE (S) O BENEFICIARIO (S)
BENEFICIARIO I
Nombre:
Fecha/Nac.
Dirección:
Cuidad/País:
Código Postal:
Firma del Reclamante :
Suscrito en:
el día
Nombre del Testigo:
/
/
Parentesco:
Cédula No.
TEL:
de
del
Firma del Testigo:
Fecha
/
/
BENEFICIARIO II
Nombre:
Fecha/Nac.
Dirección:
Cuidad/País:
Firma del Reclamante :
Suscrito en:
Nombre del Testigo:
/
/
Parentesco:
Cédula No.
Código Postal:
el día
TEL:
de
del
Firma del Testigo:
Fecha
/
/
BENEFICIARIO III
Nombre:
Fecha/Nac.
/
Dirección:
Cuidad/País:
Firma del Reclamante :
Suscrito en:
Nombre del Testigo:
Firma del Testigo:
/
Parentesco:
Cédula No.
Código Postal:
el día
TEL:
de
del
Fecha
/
/
DOCUMENTACIÓN PRELIMINAR REQUERIDA
•Contrato Original de la Póliza.
•Copia Certificada del Acta de Defunción.
•Informe Médico certificando la Muerte.
•Reporte de Autopsia.
•Acta de Nacimiento del Fallecido y el/los Reclamantes (beneficiarios).
•Copia de la Cédula de Identidad o Documento Oficial del Fallecido y el/los Reclamantes.
•Copia Certificada del Acta Matrimonial del Fallecido.
•Declaración Certificada de la Funeraria o Pompas Fúnebres firmada por un Empresario autorizado.
•Declaración Certificada del Cementerio firmada por un Empresario autorizado.
•Declaración Certificada del Clérigo, Sacerdote, Ministro y/o Pastor.
TODAS LAS DECLARACIONES DEBERÁN HACERSE BAJO JURAMENTO ANTE UN NOTARIO PÚBLICO. TODOS LOS
DOCUMENTOS OFICIALES DEBERÁN ESTAR REGISTRADOS ANTE UN NOTARIO PUBLICO, DONDE SU AUTORIDAD,
AUTENTICIDAD DE FIRMA Y SELLO OFICIAL APAREZCAN.
* VER PROCEDIMIENTO PARA ESTABLECER UNA RECLAMACIÓN *
[email protected] – www.bp-ric.com
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Subscrito por:
Oficina Administrativa: 355 Alhambra Circle, Suite 1150,
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