Serie Informativa

Programa de Control de Calidad
Serie Informativa
Volumen 28 - Septiembre 2015
MD15-023
Identificación y Reducción de Errores en Medicación
Errores en Medicación:
¿De dónde provienen? ¿Cómo los prevengo?
En este volumen de la Serie Informativa - Identificación y Reducción de Errores en
Medicación estaremos repasando los siguientes conceptos:
1. ¿Qué es un error en medicación?
2. ¿Cuáles son las fuentes potenciales de un error en medicación?
3. ¿Cómo puedo prevenir un error en medicación?
¿Qué es un error en medicación?
Un error en medicación es cualquier evento prevenible que puede causar el uso
inapropiado o daño al paciente, mientras el medicamento está bajo el control del
profesional de la salud, paciente o consumidor.1 El hecho de que sea un evento prevenible
amerita que hagamos un esfuerzo para identificar esas fuentes potenciales de error al
momento del despacho.
¿Cuáles son las fuentes potenciales de un error en medicación?
Las fuentes potenciales de error en medicación son tan cotidianas que pueden pasar
desapercibidas. A continuación algunas fuentes potenciales a las que debemos prestarle
atención.
Fuentes Potenciales de Error en Medicación
Fuente de Error
Comunicación
Descripción
Ejemplos
Dificultades con la
comunicación escrita/oral.
Pobre comunicación entre:
 Médico ↔ Farmacéutico
 Médico ↔ Técnico de Farmacia
 Farmacéutico ↔ Técnico de Farmacia
 Técnico de Farmacia ↔ Técnico de Farmacia
 Técnico de Farmacia ↔ Paciente
 Farmacéutico ↔ Paciente
Interpretación errónea de
la orden médica.
Distracciones asociadas a conversaciones ajenas al trabajo y
el uso de teléfonos celulares.
Recetas ilegibles o confusas.
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Fuentes Potenciales de Error en Medicación
Fuente de Error
Descripción
Nombre de los
medicamentos
Confusión con los nombres
de marca y/o genéricos.
Rotulación
Rotulación incorrecta del
producto por el
manufacturero distribuidor,
re-empacador o
dispensador.
Factores
humanos
Empaques
Ejemplos
Advicor vs. Altocor
Aripiprazole vs. Rabeprazole
Bicillin CR vs. Bicillin LA
Folinic Acid vs. Folic Acid
(Cuatro veces al día vs. una vez al día)
Deficiencia de
conocimiento o en la
realización de las tareas.
Pobre acceso a información de productos nuevos,
actualización de información de productos existentes o guías
de tratamiento.
Tecnologías complejas o muy sencillas.
Error en la preparación de
la droga o en la
transcripción de la orden
médica.
Interrupciones y/o distracciones frecuentes.
Pobre iluminación en las áreas donde se leerá y verificará la
receta.
Estrés
Énfasis en el volumen de recetas a ser despachadas vs. la
calidad del servicio.
Empaques inapropiados
Empaques similares
Confusión con la forma de
dosificación.
Medicamentos que se parecen o suenan similares (Lookalike/sound-alike)
¿Cómo puedo prevenir un error en medicación?
El despacho de una receta sigue un proceso riguroso dirigido a velar por la seguridad del paciente.
Este proceso requiere que el farmacéutico y el auxiliar de farmacia estén alertas y enfocados en
prevenir estos errores. A continuación les ofrecemos algunas recomendaciones útiles para reducir el
riesgo de errores de medicación en el recetario.
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Recomendaciones para reducir
el riesgo de errores de medicación en el recetario
1. DETENGASE, OBSERVE, ESCUCHE Y ANALICE….
2. SIEMPRE pregúntese:
a. ¿Es el paciente correcto?
b. ¿Es el medicamento correcto?
c. ¿Es la dosis correcta?
d. ¿Es la frecuencia de administración correcta?
e. ¿Es la ruta de administración correcta?
3. TODA RECETA debe ser revisada por el farmacéutico antes de ser entregada al paciente o su
representante.
4. El PERFIL del paciente debe contener la información adecuada que permita al farmacéutico
evaluar apropiadamente la receta: alergias, embarazo/lactancia, fumador, diagnósticos,
fecha de nacimiento y perfil de medicamentos entre otros.
5. El AREA DE TRABAJO debe estar diseñada apropiadamente para disminuir factores de riesgo
para errores de medicación:
a. Iluminación apropiada.
b. Reducción de ruidos y distracciones innecesarias.
c. Distribución apropiada del espacio.
6. El INVENTARIO debe estar organizado de manera tal que ayude a diferenciar los
medicamentos unos de otros.
7. Establecer PUNTOS DE COTEJO para evaluar la precisión del proceso de despacho antes de
que el medicamento sea entregado al paciente o su representante.
8. LEER los rótulos en al menos tres ocasiones:
a. Al seleccionar el producto.
b. Al empacar el producto.
c. Al regresar el producto a la góndola.
9. CONSULTA FARMACEUTICA
a. Es el momento clave para la prevención de errores.
10. ADIESTRAR a todo el personal (Farmacéuticos y Auxiliares de Farmacia)
a. Implemente un proceso estándar (Política y Procedimiento) para el despacho de
medicamentos.
b. Implemente un proceso estándar para identificar y reducir errores en medicación:
i. El proceso no debe tener la intención de castigar o asignar culpas.
ii. Debe promover el reportar los errores para que se APRENDA de los mismos.
Referencia:
(1) Concilio Coordinado Nacional para Reportar y Prevenir Errores en Medicamentos (NCC MERP, por sus siglas
en inglés)
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