Formulario de datos sobre el paciente Persona responsable de

Formulario de datos sobre el paciente Persona responsable de

A
B
C
Formulario de datos sobre el paciente
Fecha___________________
Nombre completo del paciente _______________________________________________________________________
Apellido
Nombre
Segundo nombre
Domicilio ________________________________________________________________________________________
Calle
Ciudad
Código postal
Teléfono de casa_________________ Fecha de nacimiento____________ No. de seguro social ___________________
Si el paciente es un menor, nombre completo de los padres o el tutor ________________________________________
¿A quién debemos agradecer la recomendación de nuestro consultorio? ______________________________________
Persona responsable de pagar los gastos del tratamiento
Nombre completo _________________________________________________________________________________
Apellido
Nombre
Segundo nombre
Domicilio particular ________________________________________________________________________________
Calle
Ciudad
Código postal
Dirección postal __________________________________________________________________________________
Calle
Ciudad
Código postal
¿Cuánto tiempo lleva viviendo en este domicilio? ______ Teléfono de casa__________________
Teléfono del trabajo _______________________________________________________________________________
Dirección anterior si ha vivido en el domicilio actual menos de tres años_______________________________________
No. de seguro social ________________ Fecha de nacimiento __________ Relación con el paciente _______________
Empleador ____________________________ Ocupación__________________ Número de años en su empleo ______
Nombre completo del cónyuge____________________________________ Relación con el paciente _______________
Empleador ____________________________ Ocupación__________________ Número de años en su empleo ______
No. de seguro social ________________ Fecha de nacimiento __________ Teléfono del trabajo ___________________
Datos sobre su seguro de gastos dentales
Nombre del asegurado_____________________________ Número de seguro social del asegurado ________________
Compañía aseguradora_________________________ Número de grupo________________ Número local __________
Domicilio de la compañía aseguradora _____________________________________________ Teléfono ____________
¿Cuenta con cobertura doble?
Sí_____
No_____
Si respondió afirmativamente:
Nombre del asegurado_____________________________ Número de seguro social del asegurado ________________
Compañía aseguradora_________________________ Número de grupo________________ Número local __________
Domicilio de la compañía aseguradora _____________________________________________ Teléfono ____________
Datos sobre la persona con quien podemos comunicarnos en caso de urgencia
Nombre del familiar más cercano que no viva con usted ___________________________________________________
Dirección completa ________________________________________________________________________________
Calle
Ciudad
Código postal
Teléfono ________________________________________________________________________________________
Estoy consciente de que puede ser necesario obtener informes sobre mi historial crediticio
Firma del paciente (o de unos de los padres si es menor de edad) _______________________________________________
Actualización de datos (indique la fecha y ponga sus iniciales) __________________________________________________
ANTECEDENTES MÉDICOS
Nombre completo de su médico de cabecera ____________________ Fecha de la última consulta_____________________
Domicilio _________________________________________________ Teléfono____________________________________
Encierre Sí o No en un círculo (si su respuesta es sí, especifique)
Sí
No
¿Está tomando algún medicamento? ________________________________________________________
Sí
No
¿Es usted alérgico a algún medicamento en particular? _________________________________
¿Padece alguna enfermedad grave? _______________________________________________
Sí
No
Sí
No
¿Ha sido sometido a algún tipo de intervención quirúrgica seria? _________________________
Sí
No
¿Ha tenido algún accidente importante? _____________________________________________
Encierre en un círculo cualquiera de las siguientes afecciones médicas que haya padecido o padezca en la actualidad?
Hemorragias anormales/hemofilia
Anemia
Artritis
Asma o fiebre de heno
Enfermedades de los huesos
Defectos cardiacos congénitos
Diabetes
Vértigo (Mareos)
Epilepsia
Enfermedades gastrointestinales
Enfermedades del corazón
Soplo en el corazón
Hepatitis/enfermedades hepáticas
Herpes
Hipertensión
VIH/SIDA
Enfermedades de los riñones
Enfermedades neurológicas
Neumonía
Hemorragias prolongadas
Radioterapia/quimioterapia
Fiebre reumática
Tuberculosis
Tumores/Cáncer
¿Padece de alguna afección médica que no hayamos mencionado y de la cual debamos estar informados? ______________
____________________________________________________________________________________________________
Antecedentes odontológicos
Dentista __________________________________________________ Fecha de su última consulta ____________________
¿Qué le preocupa más sobre sus dientes? __________________________________________________________________
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Sí
Sí
No
No
Sí
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
No
No
Sí
No
No
Sí
Sí
¿Presenta algún dolor en los dientes? ______________________________________________
¿Alguna vez ha experimentado una reacción alérgica a algún tipo de tratamiento dental? ______
¿Ha perdido o se ha astillado algún diente? __________________________________________
¿Ha sufrido lesiones en el rostro, la boca o los dientes? ________________________________
¿Hay alguna parte de su boca que sea sensible a los cambios de temperatura o a la presión? __
¿Le sangran las encías cuando se cepilla los dientes?__________________________________
¿Tiene el hábito de chuparse el pulgar o mantener la lengua fuera de la boca? ______________
¿Respira usted por la buca? _______________________________________________________________
¿Alguna vez ha consultado a un ortodoncista? Si su respuesta es afirmativa, indique el nombre del
ortodoncista y la fecha de consulta _________________________________________________
¿Cuál es su actitud hacia el tratamiento ortodóntico que pudiera recibir? ___________________
¿Algún familiar ha recibido tratamiento ortodóntico_____________________________________
¿Se sintió satisfecho con los resultados? ____________________________________________
¿Cuál es su actitud hacia el tratamiento ortodóntico que pudiera recibir? ___________________
¿Siente alguna incomodidad en los dientes o huesos maxilares cuando despierta
por las mañanas? ______________________________________________________________
¿Siente que su mandíbula produce algún ruido al abrir o cerrar la boca? ___________________
¿Aprieta los dientes durante el día? ________________________________________________
¿Le han dicho en alguna ocasión que rechina (aprieta) los dientes? _______________________
¿Sufre de dolores de cabeza causados por estrés? ____________________________________
¿Sufre de zumbido de oídos en forma crónica? _______________________________________
Si el paciente es menor de 16 años, ¿cuál es la estatura de los padres? Mamá______ Papá______
¿Está usted informado de que algunas citas tendrán lugar dentro del horario
escolar o de trabajo? ____________________________________________________________
Indique algunos de sus pasatiempos o intereses ______________________________________
Para mujeres solamente: __________________________________________________________________
¿Está usted embarazada? _________________________________________________________________
¿Ha empezado a reglar (menstruar)? ________________________________________________________
BENEFICIOS
Beneficios de la ortodoncia: estética, salud y funcionalidad. La ortodoncia es un tratamiento que mejora la apariencia y funcionalidad de
los dientes y la salud dental en general. Los dientes, las encías y los maxilares son estructuras corporales muy complejas y pueden no
responder al tratamiento ortodóntico. Si no se tiene una buena higiene bucal, se puede suscitar un deterioro de los dientes e
inflamación de las encías. En casos aislados se han observado molestias en las articulaciones, así como un acortamiento de la
longitud de las raíces de los dientes. Los dientes experimentan cambios a lo largo de toda la vida y puede presentarse algún
desplazamiento o alteración de los dientes después de concluido el tratamiento. He leído y entendido todo lo que se detalla en este
párrafo y también estoy consciente de que mi expediente clínico y mi nombre pueden ser utilizados para fines educativos y
promocionales. He respondido verazmente todas las preguntas anteriores y acepto informar a este consultorio sobre cualquier cambio
en mi estado médico o dental. Además, autorizo a la Dra.__________________________________para que me someta a una
evaluación ortodóntica completa.
Firma: ___________________________________________________ Fecha:____________________