AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR

AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR
Bajo la RCW 70.02.030 un paciente puede autorizar a un proveedor o agencia de cuidado de salud para divulgar información. Bajo HIPPA, la Regla de Privacidad
permite o requiere al individuo de quien es la información (o persona representante del individuo) autorizar la divulgación por escrito. Para ser válido este
formulario debe rellenarse por completo e incluirá; el nombre y la afiliación de la persona a quien se le divulgaría información; el proveedor quien la divulgara;
fecha o vencimiento de evento, y clase de información y propósito de la divulgación. Todo esto debe ser por escrito, con fecha y firmado por el paciente.
Yo, __________________________________
FDN ________________
# De Caso ____________________
Por lo presente autorizo: Catholic Family & Child Services (Seleccione principal programa y ubicación)
ABA Program
Foster Teen Programs
Mental Health Services
Carroll Children’s Center
Kinship Navigator
Parents As Teachers
MTCC: (ECLIPSE: Early Childhood Intervention & Prevention Services)
Yakima Office
Richland Office
Wenatchee Office
ABA Classrooms
5301 Tieton Drive, Ste C
Yakima, WA 98908
Phone: (509) 965-7100
Confidencialidad de salud mental
Fax: (509) 966-3676
2139 Van Giesen
Richland, WA 99354
Phone: (509) 946-4645
Fax: (509) 943-2068
145 S. Worthen Street
Wenatchee, WA 98801
Phone: (509) 662-6167
Fax: (509) 663-3182
3801 Kern Road
Yakima, WA 98902
Phone: (509) 574-3267
Fax: (509) 574-6710
303 East D Street
Yakima, WA 98901
Phone: (509) 853-1300
Fax: (509) 453-2362
Para obtener información y/o divulgar la información ha:
Agencia
Persona específica (si se conoce)
Dirección
Ciudad, Estado, Código postal
# Teléfono (opcional)
Esta petición y autorización se aplica a (elemento inicial)
______ Agenda de citas solamente
______ Evaluación de admisión
______ Plan de tratamiento
______ Notas de progreso
______ Evaluación psicológica y/o psiquiátrica
______ IEP/Los registros educativos
_______ Resumen al dar de alta
_______ Registros médicos pertinentes incluyendo
solicitación de los resultados laboratorio.
_______ Los registros pertinente de salud mental.
_______ Registros de adopción/hogar de crianza
_______ Otro:
Método:
_______ Verbal
_______ Proporcionar copias
_______ Rango de fechas
Yo Entiendo:





que la información revelada incluye registros por normas de confidencialidad federal (42 CFR parte 2). Las normas federales prohíben que una
organización de a realizar otras divulgaciones de esta información salvo posterior divulgación esté expresamente permitida por el consentimiento escrito
de la persona a la que pertenece o de cualquier otra manera permitida por 42 CFR parte 2. Una autorización general para la liberación de información
médica o de otra índole no es suficiente para este propósito. Las normas federales restringen cualquier uso de la información para investigar o enjuiciar
criminalmente a cualquier paciente que abuso alcohol o drogas.
que me darán una copia de esta autorización firmada y tiene el derecho de inspeccionar o copiar la información que va ser utilizada o divulgada.
que tengo el derecho a negarse a firmar la autorización y Catholic Family & Child service no condicionará el tratamiento, el pago, la admisión o un plan
de salud o a la elegibilidad para los beneficios de la provisión de la autorización.
que Catholic Family & Child service se reserva el derecho de cobrar un honorario razonable para disposiciones de registros.
que puedo revocar esta autorización en cualquier momento, verbalmente o marcando la casilla Revocado, colocar la fecha e iniciales de mi nombre.
Si el cliente es menor de 13 años de edad, esta versión debe ser firmada por los padres/tutor legal. Esta versión caduca en: ____________
O 30 días post-egreso.
Cuando fue revocado (fecha e iniciales)
Firma del cliente
Copia recibido: _____________
Fecha
Firma del Padre/tutor legal
Descripción de autoridad: ______________
Fecha