Programa Assistancia Financiera de Compassionate Care Póliza de

Programa Assistancia Financiera de Compassionate Care Póliza de

Programa Assistancia Financiera de Compassionate Care
Sisters of Mercy Urgent Care, Inc. es una organización, sin ganansia dedicada a proporcionar
cuidado medico independientemente la capacidad de lo que usted pueda pagar. Parte de nuestro
compromiso es cuidar y servir lo necessario de nuestra communidad, nosotros tenemos el
programa de Compassionate Care para ayudar nuestros pacientes que no tengan para pagar sus
fiancas de servicios de salud. Nosotros alentamos que usted busque un provedor de cuidado
primario y tener ubicaziones de Clinicas Federales Calificadas de Salud. (FQHCs) que estan
disponibles en la recepción.
Póliza de Assistencia Financiera
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Todos los pacientes que han o estan anticipando una cuenta con Sisters of Mercy Urgent
Care puede applicar por assistencia financiera.
Nuestra póliza applica con servicios de cuidado de salud durante todas nuestras Urgent
Care ubicaciónes. STD (Enfermedades Transmitidas Sexualmente) pruebas no van
estar cubiertas por Compassionate Care. Por cada nueva visita usted tiene que sumetir
una applicación.
Nuestra poliza applica a nuestros pacientes con o sin beneficios de aseguranza
(aseguranza no puede ser archivada y usted tiene que calificar para el programa.)
Pacientes eligibles para assistencia financiera reciben descuentos de saldos
adeudados. Descuentos son determinados usando una criteria tal como ingresos caseros, y
otros tipos fuentes de fondos disponibles. Basado entre estos tipos de criteria, usted puede
ser eligible para recibir el 100% ($20 pago compartido), 75% o 50% descuento.
Sumetiendo una applicacion no garantiza que la assistencia este concedido.
Proceso de Assistencia Financiera
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Completa la aplicacion archivada PDF ubicada en
http://www.urgentcares.org/en/financial_aid.php
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Información de ingresos tiene que ser previsto para todo el familiar iminente que produce
ingresos en el hogar.
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Triaga completo/ applicación firmada y documentos secundarios a cualquier ubicazion de
Sisters of Mercy en el tiempo de tu servicio. Los siguentes secundario documentos
TIENEN que ser PREVISTO:
o Forma 1040 de del año anterior 1040 regreso de impuestos
(preferible) o El W-2 del año anterior o reciente talon de pago.
o Si usted no tiene inrgesos, nosotros no podemos determinar
eligibilidad; usted tiene que contactar el IRS a 800/829-0922.
Ellos pueden propocionar con su reciente 1040 o prueba de
regreso de impuestos que no han sido llenos.
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Nuestras recepcionistas recibiran su aplicacion de Compassionate Care y basado en su
comprobante del nivel de su ingresos, usted pagara una cantidad basada de un descuento
de pagos propios flexible a su horario..
(Niveles son basados en servicios comprensivos):
Califar
100%
75%
50%
Nivel 1 Nivel 2
$ 20.00 $ 20.00
$ 48.00
$ 70.00
$ 80.00 $ 110.00
Nivel 3
$ 20.00
$ 85.00
$ 145.00
Pago COMPLETO es obligatorio al tiempo de la visita para servicios descontados en todo
nuestro programa de Compassionate Care.
P.O. Box 16367 • Asheville, NC 28816 • (828) 252-8957 OPTION 2 • www.urgentcares.org