Envenenamiento por Picaduras y Mordeduras

Transcripción

Envenenamientos
por Mordeduras y
Picaduras
Dr. Mario A. Acosta Bastidas
Departamento de Urgencias
INP
INP
Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Objetivos
Identificar las manifestaciones tempranas
de una mordedura por serpiente, el manejo
apropiado, y el uso del suero antiviperíno.
Reconocer las mordeduras graves por
arañas y describir su manejo.
Reconocer las manifestaciones clínicas por
picadura de alacrán y describir su manejo.
INP
Envenenamiento por
Caso 1: “Mordedura por Serpiente”
Niño de 8 años, atacado accidentalmente
por una serpiente, llega al DU 2 horas
después.
Está alerta pero llorando, no tiene aumento
del trabajo respiratorio, y su piel es rosada.
Sus padres piensan que fue atacado por una
serpiente de cascabel.
Envenenamiento por
INP
Evaluación Inicial
TEP:
Apariencia normal, respiración
normal, circulación normal
Signos vitales:
FC 120, FR 26, TA 100/70, T 37.2° C,
Peso 13 Kg.
INP
Envenenamiento por
Valoración Inicial
A:
B:
C:
D:
E:
Permeable, sin estridor
Sonidos respiratorios claros
Pulsos fuertes y regulares
Despierto, alerta; examen motor sin
focalización
La pantorrilla derecha tiene unas
marcas de colmillos rodeadas por 15 cm.
de induración roja.
INP
Envenenamiento por
Preguntas
Cuál es su impresión general de este
paciente?
¿Que otra información puede ser de
ayuda?
INP
Envenenamiento por
Impresión General
Estable
Preocupación por el tipo de serpiente
INP
Envenenamiento por
Mordeduras por Serpiente en
México
Durante el periodo de 2005 a 2012, se concentraron
en
Oaxaca con 473 casos,
Veracruz con 406,
San Luis Potosí con 344,
Puebla con 302,
Hidalgo con 275 y
Chiapas con 204 casos.
INP
Envenenamiento por
Mordeduras por Serpientes
En América existen ocho géneros de viperidos, tres de
elápidos y tres de hidrófilos. México, por su gran
biodiversidad, es el país que tiene más especies de reptiles;
para las serpientes, existen numerosas familias: Se calculan
unas 700 especies y subespecies, de las cuales 120 son
venenosas y se agrupan en dos grandes familias:
a) Viperidae: Bothrops (nauyaca), Bothriopsis, Porthidium,
Crotalus (cascabel) y Lachesis, Agkistroden (cantiles).
b) Elapidae: Micrurus y Leptomicrurus (coralillos); Pelamis
platurus (serpiente marina)
INP
Envenenamiento por
Mordeduras por Serpientes en
México
INP
Envenenamiento por
Envenenamiento por Mordedura de
Serpiente
Valoración:
ABCs y resucitar dependiendo del caso
Situaciones y numero de mordidas
Tipo de primeros auxilios y transporte
Estado de gravedad de la mordedura
INP
Envenenamiento por
Serpientes (Crótalos)
La gravedad del envenenamiento varía con
las especies
Los venenos se diferencian en los
componentes de sus enzimas:
Mionecróticas, cardiotoxinas, nefrotoxinas,
hemotoxinas, neurotoxinas
La gran fuga capilar y la necrosis tisular
local pueden producir choque circulatorio.
INP
Envenenamiento por
Grado del Envenenamiento
Sin envenenamiento “mordedura seca”
En el 20% de los casos no se libera veneno.
Sólo presenta marcas de colmillos
Envenenamiento Leve
Marcas de colmillo (s)
Edema local y necrosis del tejido
Sin evidencia de efectos sistémicos
INP
Envenenamiento por
Envenenamiento moderado
Edema, bulas, equimosis más allá del área
local
Puede estar presente adenopatía leve
Evidencia de efectos sistémicos
INP
Envenenamiento por
Envenenamiento Grave
Rápida extensión del edema, ampollas,
equimosis involucran completamente la
extremidad
Choque: Taquicardia, hipotensión, estado
de conciencia alterado
Laboratorio: Aumento del tiempo de
protrombina / creatinfosfocinasa,
disminución de plaquetas / fibrinógeno
INP
Envenenamiento por
Evolución del Caso
Se le cura la herida, se da ibuprofeno y se
coloca una línea intravenosa.
Se toma exámenes de laboratorio
Después de 2 horas, la herida, el eritema
circundante, y el tamaño de la pierna siguen
sin cambios.
Signos Vitales:
FC 100, FR 26, TA 85/60, T 37.2° C, todos los
exámenes de laboratorio son normales
INP
Envenenamiento por
Preguntas
¿Este paciente necesita suero
antiviperino?
¿Necesita ser ingresado al hospital?
INP
Envenenamiento por
Envenenamiento por Serpiente
Manejo: Basado en el grado de la
mordedura
Asegurar: Niño y sus cuidadores
Mantener tranquilo al niño y su
miembro a nivel del corazón.
INP
Envenenamiento por
Envenenamiento por Serpiente
Medición seriada de la mordedura y la
circunferencia del miembro:
Cada 15 a 30 min por 6 horas
Cada 4 horas por 24 horas
Colocar una línea IV extra, para
exámenes de laboratorio cada 6 horas.
Manejo local de la herida y analgesia
INP
Envenenamiento por
Antiveneno Crotálico Polivalente
Indicado en grados de moderado a grave
Útil en la mayoría de las mordeduras por
serpiente de cascabel
Envenenamiento leve:
Prueba en piel seguida por 5 frascos
Envenenamiento moderado:
Prueba de piel seguida de 10 frascos
Envenenamiento Grave:
Prueba de piel seguida por 15 frascos
INP
Envenenamiento por
Antiveneno Crotálico
Antiveneno crotálico polivalente (ACP)
Derivado de suero de caballo
Riesgo alto de reacciones de hipersensibilidad
tempranas y tardías
Antiveneno inmune fab crotálico polivalente
(Crotalidae Fab, Cro Fab)
Derivado ovino
Riesgo bajo de reacciones de hipersensibilidad
INP
Envenenamiento por
Mordedura de Serpiente
GRADO DE
ENVENAMIENTO
Grado 0
Sospecha
NIÑOS
SÍNTOMAS Y SIGNOS
Dosis Inicial
Antecedente de haber sido mordido
recientemente por una víbora, huellas de
colmillos y dolor local
ADULTOS
Dosis Sostén
OBSERVACIÓN
Dosis Inicial
Dosis Sostén
OBSERVACIÓN
Grado 1 Leve
Hemorragia por orificios de la mordedura,
dolor, edema de 10 cm. o menos de diámetro
en el miembro afectado
6 a 10
Frascos
IV
5
Frascos
IV
3a5
Frascos
IV
5 Frascos
IV
Grado 2
Moderado
Grado 1 más acentuado y:
Edema de >10 cm en el miembro afectado,
náusea, vómito, flictenas de contenido seroso
o hemático, oliguria leve. Alteración de CPK,
Cr, TP, TPT, fibrinógeno, plaquetas y gases
arteriales
15
Frascos
IV
5
Frascos
IV
6 a 10
Frascos
IV
5
Frascos
IV
Grado 3
Grave
Tejido necrozado en área mordida, dolor
abdominal, bulas, mionecrosis, parestesias,
oliguria marcada, sangrado de tubo digestivo
alto y/o bajo, hemoptisis, hematuria;
laboratorio muy alterado
20 a 30
Frascos
IV
10 a 15
Frascos
IV
11 a 15
Frascos
IV
6a8
Frascos
IV
31 o más
Frascos
IV
16 o más
Frascos
IV
16 o más
IV
8 o más
Frascos
IV
Grado 4
Muy Grave
Choque, FOM y coma
INP
Envenenamiento por
Evolución del Caso
Ya que los padres aseguran que una
serpiente de cascabel mordió al niño, y
estas habitan en el área geográfica, se
administran 5 frascos de antiveneno
después de hacer pruebas cutáneas.
El paciente se ingresa con mediciones
seriadas del miembro inferior.
Se egresa a su hogar al día siguiente, con
revisión en los 5 días siguientes.
INP
Envenenamiento por
Serpiente de Coral (Elapidae)
2 variedades
encontradas en EUA
Oriental: Sureste (más
tóxica)
Sonora: Arizona y Nuevo
México
Causa el 1% de las
mordeduras por
serpientes
INP
Envenenamiento por
Serpiente de Coral (Elapidae)
Mordedura son 2 heridas puntiformes
separadas por menos de 1 cm.
Inicialmente causa dolor leve y edema
mínimo
En 4 horas, desarrolla parestesia,
debilidad, diplopía, signos bulbares
Puede progresar a insuficiencia
respiratoria
INP
Envenenamiento por
Tratamiento del Envenenamiento por
Serpiente de Coral
Manejo de soporte en la unidad de
cuidados intensivos pediátricos
Antiveneno de la variedad oriental (3 a
5 frascos en 250 ml de solución salina)
Sonora: No se cuenta con antiveneno
Seguimiento después del antiveneno
Envenenamiento por
INP
Mordedura de Serpiente de Coral
GRADO DE
ENVENAMIENTO
SÍNTOMAS Y SIGNOS
NIÑOS
ADULTOS
Dosis Inicial
Dosis Sostén
Dosis Inicial
Dosis Sostén
2a3
Frascos
IV
3 o más
Frascos
IV
2 Frascos
IV
2 o más
Frascos
IV
Grado 2
Moderado
Entre 30 minutos y 2 horas, o hasta 15
horas: edema, astenia, adinamia,
ptosis palpebral, oftalmoplejia, visión
borrosa, diplopia, dificultad
respiratoria
5a6
Frascos
IV
6 o más
Frascos
IV
5 Frascos
IV
5 o más
Frascos
IV
Grado 3
Grave
Trastorno de equilibrio, dolor en
maxilar inferior, disfagia, sialorrea,
voz débil, ausencia de reflejos,
parálisis flácida, gran dificultad para
respirar, paro respiratorio, coma
8a9
Frascos
IV
9 o más
Frascos
IV
8 Frascos
IV
8 o más
Frascos
IV
Grado 1 Leve
Antecedente de mordedura reciente,
huellas de colmillos, dolor, edema,
hemorragia por orificios, parestesia
en miembro o área mordida
INP
Envenenamiento por
Caso 2: “Mordedura por Araña”
Niño de 4 años, mordido por una araña
en el campamento familiar; le
mencionan al personal del DE que la
araña es “oscura” , sin otros detalles
Alerta y tranquilo, sin aumento del
trabajo respiratorio, piel rosada
Envenenamiento por
INP
Valoración Inicial
TVP:
Apariencia normal, respiración normal,
circulación normal
Signos vitales:
FC 130, FR 26, TA 102/66, T 37° C, Peso 17
kg
INP
Envenenamiento por
Valoración Inicial
A:
B:
C:
D:
E:
Permeable, sin estridor
Sin dificultad, ni retracciones
Pulsos fuertes y regulares
Alerta, pero se queja de dolor en el sitio
de la mordedura
Antebrazo derecho inflamado y eritema
con 2 pequeñas marcas en el centro de
la herida. Mano rosada, dedos se
mueven normalmente
INP
Envenenamiento por
Pregunta
¿Cuál es su impresión inicial?
INP
Envenenamiento por
Impresión General
Paciente estable:
Dolor leve
Sin rigidez muscular
Sin hipertensión
Sin nausea/vómito
Localización geográfica necesaria
Observación adicional
INP
Envenenamiento por
Diagnóstico Diferencial
Araña viuda negra
Araña violinista
Arañas no tóxicas
INP
Envenenamiento por
Preguntas Adicionales
¿Cuáles signos o síntomas nos ayudan a
distinguir el tipo de mordedura de
araña?
¿Qué estudios son necesarios?
¿Qué tratamiento es necesario?
INP
Envenenamiento por
Araña Viuda Negra
Genus Latrodectus:
Hembra con reloj de
arena rojo
Péptidos del veneno
produce liberación
de:
Acetilcolina en la
unión mioneural
Norepinefrina
INP
Envenenamiento por
Mordedura por Araña Viuda Negra:
Signos Clínicos
Inicio de síntomas de 30 a 60 min. después
de la mordedura con máxima intensidad en 3
a 12 horas
Hipertensión
Irritabilidad
Rigidez muscular, especialmente abdominal
Dificultad respiratoria secundaria a parálisis
muscular
Edema periorbitario
INP
Envenenamiento por
Envenenamiento por Viuda Negra:
Tratamiento
Manejo de soporte y monitorización
cardiopulmonar
Benzodiacepinas para rigidez muscular
Analgésicos narcóticos para el dolor
Antiveneno para hipertensión, taquicardia,
convulsiones o síntomas que no responden
al manejo con benzodiacepinas o narcóticos
Ingresar para monitorización y observación
INP
Envenenamiento por
Araña Reclusa Parda
Loxoscales reclusa:
Araña reclusa parda
Común en estados del
sur y medio oeste
El veneno contiene la
enzima
esfingomielinasa D
dependiente de calcio.
Tiene efecto lítico en
eritrocitos
INP
Envenenamiento por
Mordedura de Araña Reclusa Parda
INP
Envenenamiento por
Envenenamiento por Araña Reclusa
Parda
Mácula azul-grisácea opaca, rodeada
por eritema y un anillo o halo pálido
•
•
•
•
•
Fiebre
Nausea
Vómito
Erupción cutánea
Cefalea
•
•
•
•
Mialgias
Artralgia
Hemólisis
Choque
INP
Envenenamiento por
Mordedura por Araña Reclusa Parda:
Tratamiento
Manejo de soporte
Cuidado local de la herida
Profilaxis de tétanos
Inmovilizar la extremidad afectada
Aplicar hielo para reducir el dolor
Administrar antihistamínicos
INP
Envenenamiento por
Mordedura de Araña
GRADO DE
ENVENAMIENTO
SÍNTOMAS Y SIGNOS
Grado 1
Leve
Dolor en sitio de la mordedura, dolor
variable en miembros inferiores o
lumbar o abdomen o en los 3 sitios,
diaforesis, sialorrea, astenia,
adinamia, mareo, hiperreflexia
Grado 2
Moderado
Disnea, lagrimeo, cefalea, opresión
torácica, rigidez de las extremidades,
espasmos musculares, contracturas
musculares, priapismo
Grado 3
Grave
Midriasis o miosis, trismus, confusión,
delirio, alucinaciones, retensión
urinaria, arritmias, taquicardia o
bradicardia, broncoconstricción y
rigidez muscular generalizada
GRUPO DE EDAD
DOSIS
Cualquier Edad
1 Frasco IV
Menor de 15 años
2 Frascos IV
Mayor de 15 años
1 a 2 Frascos IV
Menor de 15 años
3 Frascos IV
Mayor de 15 años
2 a 3 Frascos IV
INP
Envenenamiento por
Discusión del Caso/Pronóstico
El niño no tiene signos de un envenenamiento grave
en las siguientes horas después de la mordedura.
El envenenamiento por viuda negra es poco
probable que no produzca rigidez muscular,
hipertensión o irritabilidad.
El envenenamiento por reclusa parda es posible
que no presente una mácula azul-grisácea opaca
con palidez alrededor, y síntomas sistémicos.
Es probable la mordedura por otras arañas no
venenosas.
INP
Envenenamiento por
Picadura de Alacrán
México es el primer lugar con
incidencia de alacranismo en el mundo
Problema de Salud Pública. (En el 2002
se registraron más de 220 mil
personas picadas por alacrán)
Subregistro
INP
Envenenamiento por
Los Alacranes pertenecen a la Clase
de los Arácnidos y al Orden
Scorpionida, compuesto por 11
familias, con más de 1300 especies
clasificadas en 112 géneros
distribuidos en todo el mundo
INP
Envenenamiento por
Alacranismo en México
Los estados con mayor número de intoxicados por
el veneno de alacranes (durante 2012) fueron
Guerrero con 56 mil 866 casos,
Jalisco con 51 mil 645,
Guanajuato con 35 mil 393,
Michoacán con 33 mil 513,
Morelos con 31 mil 966 y
Nayarit con 15 mil 760 casos.
INP
Envenenamiento por
Entre los más tóxicos:
1. Centruroides en México
2. Euscorpus en Europa
3. Tytus en Sudamérica
4. Leiurus androctonus en África
5. Heterometrus en Malasia
INP
Envenenamiento por
Alacranismo: Toxicidad en México
1. Centruroides noxius en Nayarit, Sureste de Sinaloa, Noreste
de Jalisco
2. Centruroides limpidus tecomanus
Jalisco y Michoacan
en Colima, Sureste de
3. Centruroides suffusus suffusus en Durango, Noreste de
Zacatecas este de Sinaloa
4. Centruroides elegans en Jalisco, áreas costeras de Nayarit,
Guerrero y Oaxaca
5. Centruroides limpidus limpidus en Morelos, Guerrero, Sureste
del Estado de México, Sureste de Michoacán, Sureste de
Puebla, norte y sur de Aguascalientes
6. Centruroides sculpturatus y Centruroides pallidiceps parte
Central de Sinaloa
INP
Envenenamiento por
Alacranismo: Factores de Ataque
1.
Son animales de vida nocturna
2.
Manipulaciones laborales con riesgo
3.
Caminar descalzo
4.
Dejar ropa en el suelo
5.
Climas cálidos
6.
Tipo de vivienda rustica
7.
Áreas de urbanización creciente
INP
Envenenamiento por
Especie Centuroides
1. Color amarillo claro (güeros).
2. Manchas oscuras en el dorso que les dan
3.
4.
5.
6.
un aspecto rayado, excepto en Nayarit
donde son rojizo oscuro.
Pedipalpos delgados y largos.
Segmentos de la cola cilíndricos y
rectangulares.
Último segmento de la cola globoso, con un
aguijón grande y curvo en la punta.
De 6 cm. aproximadamente.
INP
Envenenamiento por
Toxina
1.
2.
3.
4.
Es producido por un par de glándulas ovoides dentro del ámpula ó
vesícula del telson
La cantidad máxima de veneno excretada de las glándulas es de 100
a 600 mg
Rápida distribución en los tejidos
Una vida media de 4.2 a 13.4 horas
Su eliminación es por vía renal
La sintomatología en el sitio de ataque puede durar hasta una
semana
Es soluble en agua
Hialuronidasas
Hidroxitriptamina
Escorpamina
Mucopolisacáridos
INP
Envenenamiento por
Alacranismo: Toxina
Las escorpaminas son poderosas neurotoxinas.
Proteínas básicas de bajo peso molecular 7mil kdaltons.
DL50 en ratones 0.32 +/- 0.02 mg/k.
No se ha demostrado que liberen histamina, ni bradicinina.
Neurotóxicas, cardiotóxicas y pancreatotóxicas.
Actúan en los canales de sodio, potasio y calcio:
1. Prolonga el potencial de acción de la membrana.
2. Favorece la liberación de acetilcolina y otras
catecolaminas “tormenta autonómica por liberación
masiva de catecolaminas”.
INP
Envenenamiento por
Alacranismo: Cuadro Clínico
Edad, peso y condición de salud del
paciente al momento de la picadura
Cantidad de veneno inoculado
Tiempo trascurrido entre la picadura y
la atención médica
INP
Envenenamiento por
GRADO DE
ENVENAMIENTO
Grado 1
Leve
SÍNTOMAS Y SIGNOS
Dolor en el sitio de la picadura
Parestesia local
Prurito nasal
Grado 2
Moderado
Sialorrea, parestesia general,
inquietud, distensión abdominal,
fasciculaciones linguales, disnea y
dolor retroesternal
Grado 3
Grave
Sensación de cuerpo extraño en
garganta, nistagmus, vómitos
frecuentes, marcha atáxica,
convulsiones, ceguera transitoria,
hipertensión arterial, priapismo y
edema agudo pulmonar
GRUPO DE EDAD
DOSIS
Cualquier Edad
1 Frasco IV
Menor de 15 años
2 Frascos IV
Mayor de 15 años
1 Frascos IV
Menor de 15 años
3 Frascos IV
Mayor de 15 años
2 Frascos IV
INP
Envenenamiento por
Medicamentos No Recomendados
1. Gluconato de calcio (niveles de
calcio sérico están elevados).
2. Esteroides (produce varios efectos
colaterales).
3. Antihistamínicos (enmascaran la
evolución del cuadro clínico).
4. Atropina (sinergisa los efectos del
veneno y favorece el íleo).
INP
Envenenamiento por
Alacranismo: Complicaciones
Dificultad respiratoria
Insuficiencia cardiaca
Crisis convulsivas
Edema cerebral
Pancreatitis
INP
Envenenamiento por
Criterios de Referencia
1. Insuficiencia cardiaca.
2. Dificultad respiratoria.
3. Dificultad para mantener un acceso
venoso.
4. Somnolencia.
5. Crisis convulsivas.
6. No dar de alta a ningún paciente que aun
presente sintomatología de mioclonias
linguales, nistagmus o alteración en los
signos vitales.
INP
Envenenamiento por

Envenenamiento por Picaduras y Mordeduras

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