Passaic Family Head Start, Inc.

Passaic Family Head Start, Inc.
Passaic, NJ 07055
(973) 365-5808 FAX (973) 458-9380
APLICACIÓN DE INSCRIPCIÓN
NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO. USO DE LA OFICINA SOLAMENTE
WPI
I.D. No.___________________ Priority No.______________ PY 20___- 20___ P3
P4
Appl. completed______________ Date selected_______________ Enrollment Date_________________
OI
Comments ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Application rec’d by: ____________ DROP
Aspen Pl.
Third St.
Highland
La siguiente información es necesaria para asistirnos en la determinación y selección de los niños para este programa. Esta
información será mantenida confidencial. PARA QUE SU NIÑO SEA CONSIDERADO, USTED DEBE TRAER ESTA APLICACIÓN
COMPLETA, JUNTO CON LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS, A UNO DE LOS CENTROS SIGUIENTES:
68 THIRD ST. ♦ 23 ASPEN PL. (ENTRADA DE LADO DEL EDIFICIO) ♦ 91 HIGHLAND AVE.
Certificado de Nacimiento del Niño/a
Tarjeta de Inmunización del Niño/a
Tarjeta de Seguro Social del Niño/a
Tres (3) Prueba de Residencia en la ciudad de Passaic tal como; Cuenta de Teléfono, cable o Utilidad,
Título de propiedad, Contracto de alquiler
Prueba de Ingreso Total de su Familia (Formulario 1040 de Impuestos, Verificación de Asistencia Pública, Suplemento de Seguro
Social o de Desempleo)
Uno de los empleados del Servicio Social tiene que revisar e inicial esta aplicación. Si usted no puede entregar este
formulario por causa de incapacidad o alguna otra circunstancia, por favor de llamar y se haran otros arreglos.
Nombre del Niño/a_______________________________________________________________ Sexo ____
PRIMERO
MEDIO
APELLIDO
Fecha de Nacimiento ______________________ Lenguaje del Niño/a __________ Lenguaje del Hogar_________
Nombre del Padre o Guardian_______________________________ Teléfono de la Casa _________________
Dirección ___________________________________ Apt. ______ Otro Teléfono______________________
( T r aba jo , Cel ul ar )
¿Tiene su niño/a alguna incapacidad? Si_____No_____ Si la tiene por favor explique. _________________
_______________________________________________________________________________________
¿Esta su niño/a asistiendo otro programa como TCP, Centro de CP, Servicios de Intervención Temprana, o
en su lista de espera? Si___ No___ Si la respuesta es si, por favor explique.
_______________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Si usted cambia de dirección o número de teléfono, favor de informarnos para si poder notificarle sobre la matricula de
su niño/a!
***PASSAIC FAMILY HEAD START ADMITE ESTUDIANTES DE CUALQUIER RAZA, COLOR, ORIGEN NACIONAL, RELIGION, DISABILIDAD, O SEXO