[ ANEXO III ] Modelo de declaración responsable de no incurrir en

[ ANEXO III ] Modelo de declaración responsable de no incurrir en

© COAG | Xunta de Galicia. Consellería de Presidencia, Administracións Públicas e Xustiza| 2009
BASES
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ANEXOS
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[ ANEXO III ]
Modelo de declaración responsable de no
incurrir en las prohibiciones señaladas en
al artículo 49 de la Ley 30/2007, de 30 de
octubre
CONCURSO DE IDEAS, CON INTERVENCIÓN DE JURADO, A
NIVEL DE ANTEPROYECTOS, PARA LA CONSTRUCCIÓN DE UN
NUEVO EDIFICIO JUDICIAL EN OURENSE.
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[cast]
]
D/Dª [ … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ...],
con DNI (o pasaporte) nº [ … zzzzzz.zzz.. …zzz], en calidad de (indicar: en nombre propio o
en representación de) [ … … … … … … … … .. … … ], con C.I.F. nº [ ... … … … … … ]
y domicilio en [ ... … … … .. … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …],
DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD:
Que ni la citada empresa/equipo ni los componentes de la misma están incursos en ninguna
de las circunstancias que suponen prohibición o incompatibilidad para contratar con la
administración, establecidas en el artículo 49 de la Ley 30/2007, de 30 de octubre, por la que
se aprueba la Ley de Contratos del sector público. Declara asimismo encontrarse al corriente
del cumplimiento de las obligaciones tributarias con la hacienda estatal, non tener deudas
con la Comunidad Autónoma de Galicia, encontrarse al corriente en el pago del Impuesto de
Actividades Económicas (IAE) y encontrarse al día en el cumplimiento de las obligaciones
con la Seguridad Social, extremo que se compromete a acreditar, en el plazo máximo de
cinco días, en el caso de resultar premiado en el concurso.
Y para que así conste, firmo la presente en
[ ....................…. …. …....... .... ........... ], a [ ...... ] de [ ............................................ ] de 2009.
ACLARACIÓN: Para el caso de UTE, deberá presentar esta declaración cada uno de los
componentes/representantes de la misma