acuerdo de padre - San Juan Unified School District

acuerdo de padre - San Juan Unified School District

SAN JUAN UNIFIED SCHOOL DISTRICT
HOME & HOSPITAL INSTRUCTION
Spanish
10700 Fair Oaks Blvd., Suite 1
Fair Oaks CA 95628
(916) 971-7017 Fax: 971-5733
ACUERDO DE PADRE
Instrucción de Hogar y Hospital (HHI) es un programa limitado para estudiantes temporalmente enfermos o heridos que requieren
instrucción en casa por corto plazo.
Estudiantes deben ser referidos al programa HHI si no pueden asistir a la escuela debido a una herida seria o enfermedad que
resulta en ausencia escolar por lo menos tres semanas consecutivas.
•
Adaptación escolar y/o opciones alternas educativas tal como estudio independiente, escuelas chárter, enseñanza en casa,
reducir el día escolar u otra instrucción modificada se debe considerar ANTES de hacer remitido a HHI.
•
Instrucción en casa puede ser disponible de inmediato al inicio de problemas de salud si parece que la ausencia será
más de tres semanas.
•
Para inscripciones que exceden cuatro semanas, se puede requerir que proporcione una Solicitud de Remisión del Médico o
Salud Mental actualizada a la oficina de Home and Hospital Instruction.
•
Remisión de salud mental se limita a un máximo de 60 días de instrucción en el hogar.
•
A pesar de la recomendación médica, la oficina HHI de SJUSD determinará si esta disposición es apropiada caso por
caso. Recomendaciones que no satisfacen el criterio del Código de Educación de California para HHI serán negadas.
Si su petición de inscribir o extender inscripción en HHI se niega, puede apelar la decisión por escrito.
Home & Hospital Instruction no comienza hasta recibir y aprobar los siguientes formularios en la oficina del programa:
 Remisión Médica (llenada y firmada por el doctor) o Remisión de Salud Mental (llenada y firmada por el Psiquiatra)
 Acuerdo de Padre (llenado y firmado por padre)
 Autorización para Intercambio de Información Confidencial (llenada y firmada por padre)
 Para toda remisión de Educación Especial - Plan Educativo Individualizado (IEP) designando Home & Hospital Instruction
Para iniciar y continuar Instrucción de Hogar y Hospital según el plan, el padre/tutor del estudiante designado para instrucción en casa
debe revisar y aceptar los siguientes requisitos:
•
El alumno debe estar listo para instrucción a la hora especificada, con materiales, libros, y sus necesidades físicas atendidas.
•
El padre, tutor, u otro adulto responsable de 25 años o mayor, debe estar presente y visible en el hogar durante el plazo de
instrucción.
•
Deben proveer un lugar tranquilo, con espacio adecuado para trabajar, donde el maestro y alumno trabajen sin interrupción.
•
Es importante ver que su hijo complete las tareas diarias requeridas. Si tiene preguntas o dudas acerca de la instrucción de
su niño o las tareas, favor de discutirlas con el instructor de casa.
•
Avise al instructor por lo menos 24 horas de antemano si su hijo no podrá recibir instrucción en casa el día citado.
Sesión/hora de recuperación está a la discreción del maestro.
•
Se ofrece instrucción a estudiantes entre las horas de 8 a.m. y 5 pm.
•
Si un estudiante está inscrito en HHI durante el segundo semestre de su último año de preparatoria, puede ser que él/ella no
sea elegible para privilegios de senior en su preparatoria regular, tal como ceremonia de graduación, bailes, picnics, paseos,
etc. Debe coordinar con el consejero de la preparatoria regular para hacer arreglos para recibir su diploma.
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Nombre de Estudiante
Fecha de Nacimiento
Teléfono de Casa
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Domicilio
Ciudad
Zip Code
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Escuela
Grado
Último día que fue a la escuela
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Nombre de Madre/Tutor
Celular
Teléfono de Empleo
_________________________________________________________________________________________________________
Nombre de Padre/Tutor
Celular
Teléfono de Empleo
He leído lo mencionado y entiendo que estos requisitos se tienen que cumplir para iniciar y continuar la instrucción en casa. Falta
de seguir los requerimientos resultará en la terminación de instrucción en casa.
Firma de Padre/Tutor __________________________________________ Fecha ____________________________________
Si tiene preguntas acerca del programa Home & Hospital Instruction llame a Susan Best o Dominic Covello al 971-7017.
Rev.7/2013
SAN JUAN UNIFIED SCHOOL DISTRICT
HOME & HOSPITAL INSTRUCTION
10700 Fair Oaks Blvd., Suite 1
Fair Oaks CA 95628
(916) 971-7017 Fax: 971-5733
MENTAL HEALTH REFERRAL
Student Name ____________________________________
Date of Birth _________________________
PSYCHIATRIST: The San Juan Unified School District provides home and hospital instruction for students unable to
attend school for a period of at least three weeks. The condition must be verified by a licensed psychiatrist. If you
wish to recommend a patient for Home & Hospital Instruction, please complete the following and return either to the
parent or to the address above.
Attending Psychiatrist’s Statement
Is student capable of attending classes on his/her school campus now, with accommodations to meet their
emotional needs?
Yes
No
If yes, please list accommodations:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
If no, please complete the information below:
DSM IV Diagnosis: ________________________________________________________________________
Summary of Therapeutic Plan:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
What medication(s) is/are the student currently prescribed? ________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Is the student a danger to self or others? Yes
No
Explain: _________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Why is the student unable to attend school? ____________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
What aspects of the treatment plan are being implemented to enable the student to return to school? ________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Estimated date student may return to school: _____________________________ Part Time
(Referral not to exceed 60 days)
Full Time
Psychiatrist’s Signature _______________________________M.D. Date___________________________
Psychiatrist’s Name (Print) ______________________________M.D. Phone (
) ____________________
Address____________________________________ City ________________________Zip ______________
Revised 4/2013
San Juan Unified School District
10700 Fair Oaks Blvd., Suite 1, Fair Oaks, CA 95628
P.O. Box 477
Carmichael, CA 95609-0477
Telephone: (916) 971-7017 Fax: (916) 971-5733
Authorization for Exchange of Confidential Information
Student Name:
Student ID#:
Date of Birth:
By signing this authorization, I am consenting to the exchange of information between:
SJUSD Home & Hospital Instruction
Agency/Physician
Agency
Agency
10700 Fair Oaks Blvd., Suite 1
Address
Address
Fair Oaks, CA 95628
City, State, Zip Code
City, State, Zip Code
(916) 971-7017
Telephone Number
(916) 971-5733
Telephone Number
Fax Number
Fax Number
Disclosure of information shall be limited to:
Entire record (excludes HIV & Drug/Alcohol information)
School information/Educational records
Psychosocial information
✔ Treatment plan & progress
✔ Medical/Health information
✔
✔
Psychological reports
Psychiatric assessment
Discharge summary
Other:
Disclosing this information is for the following purposes:
Other:
Educational assessment
✔ Educational planning
Treatment planning
(Be specific)
.
Expiration
This authorization shall remain valid until
(must be no longer than a year from date of signature)
Your Rights
I understand that I have a right to receive a copy of this authorization. I have the right to refuse to sign this form. I understand that I
may revoke or modify this consent at any time by providing written notice. Written revocation will be effective upon receipt but will not
appy to information that has already been released in response to this authorization.
Restrictions
I understand that the health information used or disclosed pursuant to this authorization may be subject to re-disclosure by the recipient
and it is no longer protected by federal laws and regulations regarding the privacy of protected health information. I further understand
the confidentiality of the information when released to a public educational agency is protected as a student record under the Family
Educational Rights and Privacy Act (FERPA).
Approval
A copy of this authorization is valid as an original.
Signature of Parent/Guardian
Relationship to Student
Signature of Student
Date
7/2010
Form 21
Date