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Grupo de Trabajo de Medicina del Sueño de la Sociedad Neurológica Argentina comparte
PESADILLAS Y TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
Dra. Patricia E. Parra
El trastorno de estrés postraumático (TEP) es una patología psiquiátrica que se desarrolla en
algunas pero no todas las personas que padecen experiencias traumáticas amenazantes graves.
Se caracteriza por la aparición de síntomas específicos tras la exposición a un acontecimiento
estresante que involucra un daño físico o es de naturaleza amenazadora para la persona (ej:
atentados, secuestros, accidentes, etc). El diagnóstico se basa en la persistencia de síntomas por
más de treinta días, que incluyen la re-experimentación del trauma con imágenes intrusivas,
pesadillas recurrentes, estado emocional negativo persistente ( miedo, culpa, ira, vergüenza),
alteración marcada en la reactividad ( hipervigilancia, insomnio) y conductas de evitación a
estímulos asociados al suceso traumático (1,2) El curso de este trastorno puede ser
autolimitado, pero en aproximadamente un tercio de los casos persiste durante varios años, y
con frecuencia se manifiesta con afecciones psiquiátricas comórbidas (depresión, ansiedad,
somatización)(2).
Varios estudios apoyan la asociación entre pesadillas relacionadas con el trauma y el TEP, y
consideran a las mismas como un sello distintivo de este trastorno (3). Las pesadillas son sueños
extremadamente disfóricos, que se recuerdan, y generalmente implican amenazas a la
supervivencia, la seguridad, o la integridad física (4). Vanderkolk y col. describieron que los
pacientes con TEP relacionado con la guerra eran propensos a tener pesadillas que replicaban
casi exactamente los hechos vividos en el combate, en comparación con los que padecían
pesadillas que no tenían TEP (5). En el análisis de una base de datos epidemiológicos de los
veteranos de Vietnam, se concluyó que la combinación de los casos de pesadillas referidas a
experiencias militares y la angustia de soñar, están fuertemente asociadas al desarrollo de TEP
(6).
Sueño, estrés y trauma: más allá de la replicación.
Los límites del estrés traumático no siempre son claros y el tema parece estar incrustado en
cuestiones más amplias del estrés y el sueño, incluídas las observaciones sobre el impacto de
las experiencias estresantes en los sueños, las influencias de los sueños en la adaptación a las
experiencias estresantes y temas de contenido relacionados con la exposición al trauma y TEP
más allá de la replicación del trauma (1).
Estrés y contenido del sueño: una serie de estudios de factores que causan estrés, sugieren un
impacto de las experiencias estresantes ocurridas en la vigilia, en el contenido del sueño. Por
ejemplo, estresores relacionados con la salud se evidenciaron en el contenido del sueño de
pacientes a la espera de una cirugía (7), en quemados hospitalizados (8) y las embarazadas (9).
El estrés académico y ocupacional también podría influir en el contenido del sueño, Duke y
Davidson hallaron un aumento del recuerdo de los sueños con contenido emocional estresante
en una semana antes de los exámenes en comparación con una semana de control en los
estudiantes universitarios (10). También se observó que los sueños recurrentes que tienen
contenido negativo (miedo, angustia, etc.) tienden a ser activados por experiencias de vida
estresantes (11,12). Este apoyo casi uniforme para la incorporación de las experiencias
estresantes en el contenido del sueño contrasta un poco con el debate y la búsqueda entorno
a la cuestión más amplia de si los sueños tienden a incorporar las experiencias recientes y las
preocupaciones de vigilia (13). Aunque hay pruebas de que los acontecimientos y preocupaciones
diurnas relativamente inocuas pueden ser incorporados en los sueños, parece razonable deducir
de los estudios revisados que las experiencias de vigilia estresantes son más propensas a ser
incorporadas en los sueños y tener un impacto en el contenido emocional del sueño. Esta
relación ha llevado a los investigadores a innovar una función de procesamiento de la
información emocional para soñar (14-17).
Los sueños y la adaptación al estrés: para que el sueño influya en la adaptación emocional al
estrés, la actividad neurocognitiva del sueño debe tener una influencia duradera sobre las
representaciones de la memoria. Aunque parece controvertido, hay cada vez mayor apoyo al rol
del sueño en la consolidación de la memoria (1). Varios investigaciones sugieren que el sueño
puede ayudar al procesamiento adaptativo en la abstinencia de los adictos al tabaco y al
alcohol , que hacen referencias de esas adicciones en sus sueños, siendo un predictor positivo
para dejar de fumar y beber alcohol (18-20).
Trauma, TEP y temas de contenido: Dow y col. estudiaron a veteranos deprimidos con y sin
TEP, examinaron los registros de sueño de ambos grupos en el laboratorio de sueño después de
los despertares del sueño REM, se observó en la mayoría de los sueños contenido amenazante
con o sin la presencia de referencias a la guerra en el grupo con TEP, en comparación con los
sueños de los controles sanos (21). Los sueños de aquellos quienes desarrollaron TEP tienen más
contenido relacionado con emociones negativas que los que no tienen este trastorno. En
comparación con otros sueños, los sueños después de un trauma pueden contener ansiedad,
agresión, amenazas y éstas son más pronunciadas en el trastorno de estrés postraumático (1).
Correlación de las etapas de sueño y las pesadillas en el TEP.
Hay una asociación, aunque no absoluta, entre los sueños y la etapa del sueño REM (22). En
investigaciones realizadas por Mellman y col. se observó que al despertar de una pesadilla
espontánea, durante el registro del sueño, estuvo precedido por el sueño REM (23). También se
describió un patrón de interrupción del sueño REM en pacientes con diagnóstico de trastorno de
estrés postraumático con pesadillas recurrentes e insomnio, el cual es una asociación frecuente
de este trastorno (24). Ninguna de las pesadillas surgen del sueño de ondas lentas. Las pesadillas
en el TEP tienden a ser precedidas por sueño REM, pero algunas veces podrían surgir de otras
etapas de sueño ( N1, N2) (22,25). Se sugiere que las funciones de la memoria asociativa
vinculadas al sueño REM, pueden facilitar la adaptación emocional al estrés (1). En un estudio
de pacientes que desarrollaron TEP, comparado con controles sanos, presentaron menor
tiempo de sueño REM ininterrumpido antes de pasar a vigilia y otras etapas del sueño en el
electroencefalograma. Por lo que se sostiene la hipótesis de que esta fragmentación del sueño
REM, podría comprometer potencialmente las funciones de procesamiento de la memoria
adaptativa (26).
Tratamiento
Han sido recientemente registrados para ser efectivos en el tratamiento del TEP los
antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina (ej; paroxetina) y la psicoterapia
cognitiva-conductual (27). Se describe la probabilidad que las pesadillas tienden a disminuir en
frecuencia e intensidad a medida que el TEP mejora. La idea que los sueños están relacionados
con ambos patrones de éxito y/o fallo del procesamiento emocional, sugiere que las pesadillas
recurrentes relacionadas con el trauma pueden responder a intervenciones piscoterapéuticas. Se
menciona a la psicoterapia cognitiva-conductual como tratamiento de elección en el manejo de
las pesadillas originadas por una situación traumática. La terapia de ensayo imaginaria, basada
en los principios de la terapia de exposición o re-estructuración cognitiva, tiene la mayor base
de pruebas hasta la fecha (28-30).
Conclusiones
•
Las pesadillas que son replicativas de la memoria de la experiencia del trauma se asocian
con el desarrollo de TEP.
•
A pesar de tener características diferentes a las que normalmente se atribuye a los
sueños de la etapa REM, en el TEP las pesadillas se asocian a esta etapa de sueño.
•
Las experiencias traumáticas y estresantes parecen tener influencia en el contenido del
sueño sean o no personas que se están adaptando emocionalmente con éxito.
•
La relación entre el sueño y el estrés sugiere que el contenido del sueño refleja un
procesamiento emocional del soñador y que los sueños potencialmente pueden tener
una influencia positiva en la adaptación emocional. Las pesadillas recurrentes en TEP
refuerzan la memoria del trauma y contribuyen a la angustia de soñar.
•
Los sueños que caracterizan al TEP no son necesariamente repeticiones inalteradas de
la situación traumática, sino que contienen representaciones de situaciones relacionadas
a los recuerdos del suceso traumático.
•
La función de procesamiento de la memoria adaptativa vinculada al sueño REM puede
deteriorarse en los pacientes con TEP.
•
Los mecanismos de procesamiento emocional exitoso durante la terapia de exposición,
implican el desarrollo de una nueva red de asociaciones de los recuerdos traumáticos,
tal proceso puede ser facilitado por características neurocognitivas del sueño REM y
deteriorarse por una activación selectiva de los recuerdos traumáticos.
Bibliografía
1. Kryger, Roger, Dement. Dreams and Nightmares in posttraumatic stress disorder. Principles
and Practice of Sleep medicine. Elsevier, fifth edition,2011; 613-619.
2. Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Hughes M, et al. Postraumatic stress disorder in the National
Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:1048-1060.
3. Ross RJ, Ball WA, Sullivan KA, Caroff SN. Sleep disturbance as the hallmark of posttraumatic
stress disorder. Am J Psyquiatry. 1989;146:697-707.
4. Berry B, Wagner M. Parasomnias. Sleep Medicine Pearls. Elsevier, third edition,2014;539-541.
5. Van der Kolk B, Blitz R, Burr W, Sherry S, et al. Nightmares and trauma: a comparison of
nightmares after combat with lifelong nightmares in veterans. Am J Psyquiatry.
1984;141:187-190.
6. Neylan TC, Marmar CR, Metzler TJ, Weiss D, et al. Sleep disturbances in the Vietnam
generation: Findings from a nationally representative sample of male Vietnam veterans. Am J
Psychiatry. 1998;155:929-933.
7. Berger L, Hunter I, Lane RW. The effect of stress on dreams. New York: International University
Press;1971.
8. Raymond I, Nielsen TA, Lavigne G, Choiniere M. Incorporation of pain in dreams of hospitalized
burn victims. Sleep 2002;25:765-770.
9. Maybruck P. Pregnancy and dreams. Los Angeles: Jeremy Tarcher; 1989.
10. Duke T, Davidson J. Ordinary and recurrent dream recall of active, past and non-recurrent
dreamers during and after academic stress. Dreaming 2002;12:185-197.
11. Brown RJ, Donderi DC. Dream content and self-reported well-being among recurrent dreamers,
past recurrent dreamers, and nonrecurrent dreamers. JPers Soc Psych. 1986;50:612-623.
12. Cartwright RD. The nature and function of repetitive dreams: a survey and speculation.
Psychiatry. 1979;42:131-137.
13. Roussy F, Camirand C, Foulkes D, Koning J, et.al. Does early-night REM dream content reliably
reflect presleep state of mind? Dreaming. 1996;6:121-130.
14. Breger L. Function of dreams. J Abnorm Psych Monograph. 1969;72:1-28.
15. Cartwright RD. Dreams that work: the relation of dream incorporation to adaptation to
stressful events. Dreaming. 1991;1:3-9,
16. Hartmann E. Nightmares after trauma as paradigm for all dreams: a new approach to the nature
and function of dreaming. Psychiatry. 1998;61:223-238.
17. Van de Castle RL. Our dreaming mind. New York: Ballantine Books;1993.
18. Choi SY. Dreams as a prognostic factor in alcoholism. Am J Psychiatry. 1973;130:699-702.
19. Reid SD, Simeon DT. Progression of dreams of crack cocaine abusers as a predictor of treatment
outcome: a preliminary report. J Nerv Ment Dis. 2001;189:854-857.
20. Perisco AM. Predictors of smoking cessation in a sample of Italian smokers. Int J Addict.
1992;27:683-695.
21. Dow BM, Kelsoe JR, Gillin JC. Sleep and dreams in Vietnam PTSD and depression. Biol Psychiatry.
1996;39:42-50.
22. Foulkes WD. Dreams reports from different stages of sleep. J Abnorm Social Psychol.
1969;65:14-25.
23. Mellman TA, David D, Bustamante V, Torres J, et al. Dream in the acute aftermath of trauma and
their relationship to PTSD. J Traumatic Stress. 2001;14:241-247.
24. Hefez A, Metz L, Lavie P. Long-term effects of extreme situations stress on sleep and dreaming.
Am J Psychiatry. 1987;144:344-347.
25. Woodward SH, Arsenault NJ, Michel GE, Santerre CS, et al. Polisomnographic characteristics of
trauma –related nightmares. Sleep 2000; 23(S2):A356.
26. Mellman TA, Bustamante V, Fins AI, Pigeon WR, et al. REM sleep and early development of
posttraumatic stress disorder. Am J Psyquiatry. 2002;159:1969-1701.
27. Aurora RN, Zak RS, Auerbach SH, et al. Standards of Practice Committee; American Academy of
Sleep Medicine. Best practice guide for the treatment of nightmare disorder in adults. J Clin
Sleep Med. 2010; 6:389-401.
28. Krakow B, Hollifield M, Johnston L, Koss M, et al. Imagery rehearsal therapy for chronic
nightmares in sexual assault survivors with post-traumatic stress disorder: a randomized
controlled trial. JAMA.2001; 286:537-545.
29. Forbes D, Phelps AJ, McHugh AF, Debenham P, et al. Imagery rehearsal in the treatment of
postrraumatic nightmares in Australian veterans with chronic combat-related PTSD: 12 month
follow up data. J Traumatic Stress. 2003;16:509-513.
30. Germain A, Nielsen T. Impact of imagery rehearsal treatment on distressing dreams,
psychological distress, and sleep parameters in nightmare patients. Behav Sleep Med
2003;1:140-154.