Solicitude - Deputación de Pontevedra

Pazo Deputación Provincial
Avda. Montero Ríos, s/n - 36071 Pontevedra
Tfno: +34 986 804 100 - Fax: +34 986 804 146
[email protected]
www.depo.es
Conforme o disposto na Lei orgánica 15/1999, do 13 de decembro, de protección de datos de carácter persoal, os seus datos serán tratados de xeito confidencial. Poderán ser incorporados os ficheiros dos depar tamentos da Deputación Provincial
de Pontevedra e a outros relacionados con este trámite. En calquera momento poderá exercitar os dereitos de acceso, cancelación, rectificación e oposición comunicándoo mediante escrito que deberá presentar no Rexistro da Deputación
Acción Social
PROGRAMA “XOGARTE NO MUSEO” PINTA NO MUSEO
SOLICITUDE DE PRAZA PARA NENOS/AS DE 5 A 12 ANOS
1. DATOS DO SOLICITANTE
Nome do/a neno/a:
Enderezo:
Concello:
e-mail:
Tfno1.:
C.P.:
Data de nacemento:
Nome/apelidos do pai, nai ou titor/a:
DNI:
2. QUENDAS (marcar por orden de preferencia dúas opcións 1ª e 2ª)
01 de xullo - 15 de xullo
16 de xullo - 30 de xullo
02 de agosto - 16 de agosto
17 de agosto - 31 de agosto
•
Os grupos realizaranse por rigorosa orde de entrada no Rexistro Xeral da Deputación de Pontevedra,
atendendo a opción escollida
3. AUTORIZACIÓN PARA PARTICIPAR NO PROGRAMA “XOGARTE NO MUSEO”
D./D.ª
Con DNI
como (pai/nai/titor/a) do/a
solicitante, e coñecedor/a do programa, así como dos seus seguros, dou a miña autorización para que participe no programa XOGARTE NO MUSEO, dando o meu
consentimento para a saída a Fundación Caixa Galicia e declaro que non padece ningunha enfermidade, eiva física ou mental que lle impida participar no programa,
así como autorizo á Deputación para que permita a captación de fotografías, e a gravación de imaxes para uso exclusivo da difusión deste programa.
Data:
Asdo.: pai, nai ou titor/a
.............................................................., ...................... de ................................................................20........
O prazo de insricción permanecera aberto dende o 22 ó 28 de xuño
Mod. 230.027