Enfermarse, tratarse, curarse (o morirse) en Paraguay. Un

Enfermarse, tratarse, curarse (o morirse) en Paraguay. Un

Enfermarse, tratarse, curarse (o morirse) en Paraguay. Un sobrevuelo por la medicina, la
enfermedad y la salud
Raquel Escobar y Lilian Soto
Cuando vino Hermelinda a buscar a su bebé, ya tenía más de dos días de muerto. Hermelinda no vino antes porque estaba
con su otro niño, el de cinco años, quien está grave, internado por neumonía en otro hospital... “¿Y cómo le voy a llevar en
el ómnibus a mi bebé?” me preguntó llorando...
Los pobres acuden a los hospitales ante la inminencia de la muerte. Cuando finalmente mueren, sus cuerpos deben ser
devueltos a sus comunidades. Ya sus últimas monedas las dejaron en el hospital, y todavía deben pagar el transporte. Un
vehículo fúnebre es demasiado caro. Si el muerto en cuestión es un niño o una niña la madre lo lía con mantas y cargándolo
en brazos simula que está dormido. La madre no llora. Las lágrimas se aprietan y detienen. El chofer la hará bajar si se
percata de que traslada un cadáver.
Allá va la madre, ojos secos, garganta atenazada, brazos firmes.
Relato desde un hospital público
La salud en el Paraguay, un derecho de pocos
La salud es un derecho que debe ser garantizado por el Estado, de acuerdo a la normativa vigente en el Paraguay.
Sin embargo, esta disposición poco tiene que ver con una realidad que lo convierte en uno de los países
latinoamericanos con mayores niveles de exclusión en el área de la salud; un 27% de la población queda
totalmente fuera del sistema de salud del país1 y los indicadores señalan situaciones impactantes: muere un niño o
una niña menor de un año cada una hora y media por enfermedades, en su mayoría, prevenibles2. Otros datos
igualmente reveladores se publican desde las instancias oficiales: la Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) es de 29
por cada 1.000 nacidos vivos y la diarrea sigue siendo la principal causa de muerte infantil3.
La clara disociación entre los postulados teóricos del marco formal del Estado paraguayo sobre la salud y los
deficientes indicadores de salud es atribuible a las deficientes condiciones materiales de vida de la población así
como a la insuficiencia de los servicios públicos sanitarios.
Algunos escasos datos ilustran las condiciones materiales de amplios porcentajes de la población paraguaya. El
39.2% vive por debajo del nivel de pobreza, sin satisfacer sus necesidades mínimas, alrededor del 15% es víctima
del desempleo y casi el 30% tiene problemas de empleo, el 42,1% de la población tiene servicio sanitario sin WC
y el 45,5% se abastece de agua que no es potable. Con niveles de vida de estas características resulta difícil pensar
en la salud como derecho ejercitado plenamente. Y esto se traduce en un freno inicial a la búsqueda de asistencia.
Según la Encuesta Integrada de Hogares 2000/1, del total de personas que durante ese periodo presentaron
enfermedades o accidentes, más de la mitad, es decir 1.132.269 no consultaron. La automedicación como salida y
el alto costo de los servicios de salud fueron los motivos principales4. Esta información revela que incluso antes
de que se produzca un encuentro con la precariedad e insuficiencia de los servicios de salud pública, elevados
porcentajes de la población paraguaya se encuentran con barreras que les impiden intentar siquiera acceder a los
mismos.
Por otra parte, si esas barreras de acceso son sorteadas, el porcentaje mayoritario de la población que debe utilizar
los servicios públicos de salud se encuentra con que los mismos no tienen capacidad de cubrir las demandas. De
acuerdo a datos oficiales el 58% de la población que accede a algún tipo de asistencia lo hace en el sector público
y el 15% restante en el sector privado, revelando la envergadura de la demanda que el sector público de salud
debe cubrir.
El número de profesionales de la medicina y de camas hospitalarias por habitantes ilustra las precariedades con
las que debe toparse ese casi 60% de la población que no sufre la exclusión de partida para la atención en salud.
1
Encuesta Nacional de Demografía y Salud Reproductiva. Centro Paraguayo de Estudios de Población, Asunción, 1997
Dirección General de Estadísticas, Encuestas y Censo: Encuesta Integrada de Hogares 2000/01. Dirección General de
Estadística, Encuestas y Censos, Fernando de la Mora, 2002.
3
Indicadores de Salud del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Capítulo IV Mortalidad.
4
Dirección General de Estadísticas, Encuestas y Censo: Encuesta Integrada de Hogares 2000/01. Dirección General de
Estadística, Encuestas y Censos, Fernando de la Mora, 2002.
2
Según información del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, recogida en el documento Exclusión en
Salud 2003, existe en promedio 4 médicos/as por cada 10 mil habitantes y 6,7 camas por cada 10 mil habitantes5.
Esta misma fuente indica además que “Sobre el número de camas puede indicarse que la población del estrato
con más ingresos (quintil 5) tiene 65% más camas por habitante que la población del estrato más pobre (quintil
1) y que en 91 distritos del país (40% respecto al total de distritos) el número de camas por 10 mil habitantes no
llega a más de 3,8, implicando ello a la mitad de la población del país”.
Una vez dentro de la red de servicios públicos, la población debe costear la mayoría de los gastos de salud
(medicamentos, materiales descartables, estudios de laboratorio, radiografías, cirugías.), insumos que los
hospitales deberían brindar pero de los que no disponen en la mayor parte de los casos. Al no haber insumos las
internaciones se prolongan, el trabajo se interrumpe para los adultos, los niños internados no se alimentan bien,
están aislados y carenciados. La morbilidad aumenta y la conclusión es contundente: a la exclusión en el acceso
por razones de pobreza, se suma la discriminación en la provisión de servicios también por razones de pobreza.
En suma, una gran parte de la población queda fuera del sistema de salud y quienes logran acceder, la mayor parte
de las veces no encuentran las respuestas necesarias. Muchas veces, los hospitales se convierten en albergues de
personas que llegan allí para morir.
¿Y las instituciones responsables de la salud pública? Un Ministerio politizado y una universidad
descontextualizada
Antes, cuando hacían visitas de cortesía, los parlamentarios, algún caudillo, algún representante oficial del pueblo, salíamos
corriendo, y en un incontenido pedido de auxilio, vomitábamos lo que faltaba, sin comas, jeringas antibióticos guantes gasas
suero pañales, pedíamos lo más urgente, creíamos.
Hoy, mientras moría el varoncito, el recién nacido segundo gemelar de Gladis Díaz, mientras mirábamos si sus pupilas ya
quedaron del todo abiertas sin responder a la luz, dato que nos diría que cruzó finalmente hacia la no luz, ellos paseaban.
Los veíamos a través de las grandes ventanas de vidrio que suplen a las paredes en nuestras salas de internación, veíamos a
la comitiva, presidente de la cámara de senadores, directores, adulones, periodistas, “para relevar el estado de salud del
pueblo, para sentir sus necesidades”, alguien de nosotros dijo un “yapiró”, mientras los demás seguimos nuestro cansino
baile de un niñito moribundo al otro. Antes creíamos.
Desde un hospital público.
El gasto en salud per cápita es de 31 dólares, uno de los más bajos de la región cuya media es de 133 dólares. La
inversión pública en salud constituye el 2.7% del PIB. Del total del gasto en salud, el 62% corresponde al sector
privado y el 38% al sector público6. Salta a la vista la insuficiencia de lo que se destina a la salud en el país.
El análisis es aún más decepcionante cuando se observa el manejo institucional de este escaso presupuesto. El
Ministerio de Salud está dirigido por un grupo de personas que utiliza a la institución como herramienta para
ejercer y mantener el poder político. Una rotunda mayoría de personal administrativo sobre personal de blanco
indica que los puestos de trabajo son utilizados como pago de favores políticos. La institución rectora de la salud
pública en el país, en lugar de apostar a la excelencia, a la calidad, a la profesionalización de su funcionariado, se
maneja en la mediocridad, seleccionando a su personal de acuerdo a los vaivenes políticos y a parámetros de
lealtades partidarias. La interrupción de los programas es constante. Las autoridades de hospitales son elegidas sin
cumplir criterios de profesionalidad. A esto se suma que los médicos y enfermeras reciben sueldos magros. Como
promedio, el personal médico gana alrededor de 250 a 300 dólares americanos mensuales y el de enfermería 150
dólares americanos. Esto obliga al multiempleo, erosionando aún más la calidad y calidez en el trato con los
pacientes. Algunos datos recientes son aún más alarmantes, Paraguay se ha visto caracterizado en los últimos años
por la migración masiva de enfermeras calificadas a países del norte, sobre todo a Italia y España. Lo invertido en
la formación y experiencia de estas profesionales ni siquiera tienen un retorno para la población paraguaya.
A la incapacidad de las instituciones de salud pública de implementar medidas que beneficien a la salud de la
población, se suma la incapacidad de respuesta a las necesidades de la sociedad paraguaya de los programas de
5
Los países con menor exclusión en salud tienen un promedio de 1 médico por cada 1.000 habitantes.
Masi, Desiree, 2005. Derecho a la salud: continúan reclamos por el exiguo presupuesto destinado a salud. En Derechos
Humanos en Paraguay 2005.
6
formación de los/as profesionales de la medicina. La formación de médicos/as en Paraguay se centra en un
programa positivista, tecnologizado y asistencialista. Habitualmente el/a médico/a biologicista, que practica la
medicina oficial, adopta una posición paternalista, afrontando al/la paciente como a alguien ignorante de su
cuerpo y sus sentires. El/la profesional de la medicina se ubica en una posición superior, utiliza este proceder
como parte de su performativa ante pacientes que lo/a sienten lejos e inaccesible. Se decide sobre el cuerpo del/a
enfermo/a. El cuerpo es abordado como una máquina, restos cartesianos de la separación cuerpo alma, ignorando
toda la complejidad que subyace a una enfermedad.
A pesar de ser un país con profundos problemas sociales, con una de las mayores tasas de mortalidad materna e
infantil de Latinoamérica, a los futuros médicos y médicas se les sigue educando en una medicina que copia el
modelo hegemónico de la medicina practicada en los países ricos de occidente, con terapéuticas que jerarquizan lo
técnico y la industria farmacéutica, dando la espalda e incluso despreciando milenarios conocimientos de
fitoterapia indígena y popular. Esto trae como consecuencia un desquiciamiento, un desencuentro con el conjunto
de supuestos, saberes y prácticas de lo que popularmente se considera es el proceso salud y enfermedad. La
atención se resiente, el tratamiento se abandona, la gente no es interpretada ni comprendida. Un enfoque
hermenéutico que encare el problema de la vinculación entre lo social y la experiencia subjetiva de la salud no
está planteado de ninguna manera.
La “otra” medicina
La sanadora empieza temprano, tiene demasiados pacientes esperándola. Afuera, en la calle no figura ni un cartel pero todo
el mundo sabe que allí atiende la hija de don Ramón, el curandero más afamado de las últimas décadas. Con pericia y
arrojo, reparte yuyos, hierbas, preparados líquidos, reza, persigna, ahuyenta entidades, explica, escucha, charla, palmea,
sonríe, toca a sus pacientes. Atrás, desde las paredes, todo un equipo de santos y vírgenes impostados en coloridos cuadros
apoyan su jornada. Sus pacientes salen curados.
En casa de una sanadora
“El py´a ruru es la muerte que se instala... muerte que va precedida de fiebre, dolores, crecimientos anárquicos del
vientre.... Y es que son las vísceras que se pegotean, si llegan a juntarse del todo, como un cinturón constrictor, la muerte
llega”.
Una mujer hablando acerca de las enfermedades que los biomédicos no conocen.
Vicente, el chamacoco estaba muy enfermo. Había venido desde sus lejanas tierras a Asunción para hacer no sé qué
gestiones sobre el litigio de las tierras que correspondían a su pueblo. Llegó a casa volando de fiebre. La tos de tan larga
data y la dificultad para respirar hacían pensar en tuberculosis. Le conseguí una cita con un médico para la siguiente
mañana. Mientras tanto le di de tomar un comprimido de paracetamol y fuimos a dormir. A la mañana cuando desperté
Vicente ya no estaba, se había ido perdiendo su turno con el médico. Cuando meses después alguien al encontrarlo le
preguntó qué había pasado, el mismo respondió que ya su amigo citadino lo había curado y que no necesitó ir a “otro”
médico más.
Relato del amigo asunceno de Vicente.
La manera en la que los individuos conciben y experimentan la salud y la enfermedad, las representaciones de la
salud y la enfermedad, se forman a partir tanto del sentido común, el consenso, las tradiciones como de los
elementos y discursos de la medicina moderna7. A su vez, las representaciones sociales, el tipo de enfermedad o el
tipo de tratamiento al que recurren está moldeado por las condiciones objetivas, las condiciones materiales de la
vida cotidiana8.
Como los demás países latinoamericanos, Paraguay tiene una enorme multiplicidad y riqueza cultural. Los
diferentes sectores de la población paraguaya poseen sus propios conocimientos, creencias y costumbres acerca de
la salud y de la enfermedad. La mayor parte de ellos es el resultado de un sincretismo entre las culturas indígenas
y las coloniales, sincretismo que sucede a partir de la colonización de América por Europa9.
7
Gutiérrez Alberoni: La teoría de las representaciones sociales y sus implicaciones metodológicas en el ámbito psicocial.
Revista: Psiquiatría Pública. Perú.1998;10(4)211-219
8
Castro Roberto: La vida en la adversidad: el significado de la salud y la reproducción en la pobreza .Centro Regional de
Investigaciones Multidisciplinarias, UNAM, México, 2002
9
García Canclini: Culturas híbridas. Estrategias para entrar y salir de la modernidad. Editorial Grijalbo, México,1989.
Paralela a la oficialidad de la medicina occidental existe en el país una rica gama de medicinas alternativas. Tanto
a nivel urbano como rural curanderos/as y sanadores/as ofrecen su atención al pueblo que recurre a ellos/as de
manera continua y fluida. La medicina alternativa late de manera semiclandestina, ignorada por la oficialidad pero
no por ello menos vigente.
Los/as curanderos/as son personas de la comunidad, que hablan el mismo idioma, padecen las mismas penurias,
viven la misma realidad que sus pacientes. Sus consultorios son accesibles, sus sistemas no contemplan fichas,
turnos previos, largas esperas, maltratos, precios altos, tratamientos costosos y difíciles. Por el contrario, están
allí, en el barrio, en la comunidad, forman parte de su historia.
Los recursos terapéuticos que utilizan son variados, no faltan la custodia de los santos patronos, los rezos, los
medicamentos fabricados en las casas, la fitoterapia, la grafía corporal para ahuyentar malos espíritus, las drogas
ofrecidas desde la farmacéutica industrial, acompañados de recomendaciones dietéticas, amuletos o incluso
danzas alrededor del paciente. Muchas veces el único tratamiento que ofrecen es escuchar al/la paciente. A modo
de psicoanalistas de pobres, los/as sanadores/as alivian toda la carga de fatalidad e incertidumbre en la que viven
quienes no tienen nada10.
Más allá del campo y la ciudad están los últimos reductos de parcialidades indígenas, mermadas, perforadas por la
cultura dominante, manteniendo a duras penas renovados ritos, los chamanes pelean contra las enfermedades
tradicionales y contra las enfermedades de los blancos, contra las serpientes y la tuberculosis, contra el hambre y
los agrotóxicos.
¿Y la salud de las mujeres? Los roles de género como potenciadores de la exclusión de las mujeres del
derecho a la salud
En este marco de deficientes indicadores generales de la salud en el país, de una medicina asistencialista y
occidentalizada, ignorante del imaginario de la población y en consecuencia de sus necesidades de salud que
exceden lo puramente biológico, de una formación médica que no responde a las necesidades de comunidades que
conjugan la medicina moderna con la tradicional, la salud de las mujeres es uno de los problemas más acuciantes.
Sobre todo cuando se trata de su salud sexual y reproductiva, aspecto casi único referido a la salud femenina que
encara la medicina oficial.
Los datos en esta área son impresionantes. Una mujer muere cada 36 horas por problemas relacionados a su
función reproductiva. En el 2004 hubo una muerte diaria de mujeres por causa de tumores, entre ellos, los de
mama y cuello uterino son los que tienen mayor prevalencia. Otros datos son igualmente reveladores. El 25,9 %
de los partos se realizan fuera de las instituciones sanitarias, cifra que se eleva a 39.3 % en las mujeres de las
zonas rurales11. Un 28.7% de mujeres embarazadas no tienen controles prenatales adecuados, y ese porcentaje se
eleva a 46.8 % en hogares que sólo hablan guaraní.12. El 18.6% de los embarazos se dan en mujeres adolescentes.
Al menos cada 10 días muere una mujer por aborto inseguro13.
Los números indican que el hecho de ser mujer en edad reproductiva constituye un factor de riesgo en el
Paraguay. A estos datos podemos agregar los de violencia doméstica e intrafamiliar. La Encuesta Nacional de
Demografía y Salud Sexual y Reproductiva 2004 reporta que el 60.3% de las mujeres de 15 a 44 años de edad,
actualmente o alguna vez casadas/unidas, han sufrido algún tipo de violencia por parte de su pareja o ex pareja.
El sólo hecho de ser mujer constituye, en la sociedad paraguaya, un factor de riesgo para la salud.
10
Escobar Raquel: Un acercamiento a las representaciones de salud-enfermedad en grupos urbanos de Paraguay. En:
Escobar, Ticio. (Compilador): Escrituras en tránsito. Textos del Seminario. Segunda Parte. Centro de Artes
Visuales/Museo del Barro. Asunción, 2005.
11
Paraguay es un país bilingue en donde gran parte de la población, en general la más pobre y de áreas rurales habla sólo
guaraní. El monolinguismo guaraní es considerado por muchos estudiosos como una de las causas de discriminación en
el país.
12
Exclusión Social 2003 basado en la Encuesta Integrada de Hogares (EIH) 2001,
13
Datos publicados en la página web de la Secretaría de la Mujer de la Presidencia de la República.
En las cifras sobre la salud de las mujeres subyacen los condicionamientos genéricos de la sociedad paraguaya,
propiciadores de la falta de cuidado de la salud de las mujeres, de la subalternización de su salud integral a su
salud reproductiva, de la sobrecarga de trabajo, de la violencia doméstica.
Las mujeres paraguayas continúan en el papel de servir en una sociedad en la que los hombres mandan. La mujer
sirve al hombre y a su familia. En este contexto todos los cuidados de la salud y la enfermedad (discapacidades,
cuidados a menores y ancianos, a enfermos y accidentados) están a cargo de la mujer, quien así desempeña un
trabajo social no pagado, no reconocido e invisible, que le genera sobrecarga, estrés y fatiga que no son
registrados en las estadísticas epidemiológicas. Por otra parte, las mujeres se ubican continuamente en un lugar
secundario a la hora de privilegiar tanto la alimentación como los cuidados y bienes que tiene la familia. El
hombre, como supuestamente realiza las tareas “más pesadas” es quien recibe los alimentos de más alta carga
proteica, quien descansa sin que los chicos molesten, quien sale los sábados o domingos de tarde a descargar
energías negativas. Las actividades de entretenimiento masculinas culminan muchas veces en borracheras que se
traducen luego en violencia hacia las mujeres.
A esto se suma que el protagonismo del rol reproductor de la mujer ciega cualquier otra necesidad que tenga la
misma. Es decir, los servicios sanitarios están montados (precariamente) sólo para el embarazo y el parto de las
mujeres14. La mujer no tiene corazón, cerebro, abdomen, piernas. Sólo útero, en muchos casos ni siquiera cuello
uterino. Finalmente, el trabajo dentro de la casa, no remunerado, hace que la misma esté limitada tanto para acudir
a los centros de salud, como para solventar los gastos de enfermedad. Sólo se acude cuando el cuerpo-máquina
está seriamente averiado. En este marco, la prevención para las mujeres, es un lujo inconcebible.
A modo de conclusión
Las precarias condiciones materiales en las que vive una gran parte de la sociedad paraguaya y la escasa atención
que se brinda a la salud desde las instancias oficiales, desde donde se privilegian los manejos políticos antes que
los que apuntan a la calidad y a la cobertura de las demandas de la población, son importantes elementos causales
de los deficientes indicadores de salud de la población paraguaya. Cuando se trata de las mujeres, a las
condiciones de exclusión por razones de pobreza y de la escasez de servicios, se suman los condicionamientos de
género de la sociedad paraguaya, en el marco de una medicina a la que le cuesta trascender lo estrictamente
biológico.
En este marco, todos estos elementos deben ser abordados para mejorar la situación de la salud de la población
paraguaya. La responsabilidad pública sobre la salud debe ser cabalmente comprendida y asumida con reformas
que prioricen la satisfacción de las demandas de la población. La medicina oficial debe replantear su enfoque,
conociendo más acerca de las representaciones sociales que existen sobre el binomio salud/enfermedad y
entendiendo mejor las complejas relaciones entre lo biológico y lo social. La sociedad civil debe velar por el tipo
de medicina que se ofrece a la ciudadanía. Los roles de género deben ser transformados para que sus
consecuencias negativas en la salud de las mujeres desaparezcan. Con estos y otros elementos en perspectiva
quizás sea posible que la salud, además de un derecho reconocido oficialmente por el estado paraguayo, se
convierta en un bien del que disfrute toda la población paraguaya.
14
Indicadores básicos para el análisis de la equidad de género en salud. OPS, 2004.