La Cardiología del futuro

La Cardiología del futuro
Carlos Macaya. Presidente de la Sociedad Española de Cardiología
Tuve el privilegio de trabajar estrechamente y durante los últimos 15 años de su
vida con la persona que introdujo en España a finales de los años 60 la Cardiología
moderna. Se llamaba Pedro Zarco. Por ello, es para mí un honor que Diario Médico me
haya solicitado que dé continuidad y actualización al artículo publicado hace ocho años
por el profesor Zarco y que versaba sobre el desarrollo y futuro de la Cardiología. El
artículo de entonces tenía un título atrevido, como lo era su autor: ¿El final de la
Ciencia? Recuerdo el debate que Pedro Zarco suscitaba frecuentemente en las sesiones
clínicas entre la ciencia y la técnica, traído a colación por aquel entones por el empuje
que tuvo la Cardiología intervencionista con la introducción de la angioplastia
coronaria, los stents, aterotomos y otros dispositivos. Pedro Zarco, como humanista que
era y académico de entonces, consideraba que la ciencia era patrimonio del mundo
académico al que pertenecía. En cierto modo denostaba a una tecnología que invadía
inexorablemente la discusión de las sesiones clínicas y se hacía protagonista de los
procesos. Estaba realmente abrumado y en su artículo llegó a vaticinar que la técnica
como generadora de conocimiento iba a “derribar las actuales barreras, tocar techo y
llegar al final de la ciencia”, algo así como llegar al fin del mundo.
Con la ventaja de leer hacía atrás vemos lo que hemos avanzado, y parece más
bien poco respecto a lo que entonces esperábamos acerca de dónde llegaría la
Cardiología. Valgan dos ejemplos: el primero, la terapia génica en el área
cardiovascular, que tantos sueños suscitó, se paró hace unos 5 años por los pobres
resultados de los estudios clínicos realizados. No sabemos cuándo se reiniciará. El
segundo, la terapia regenerativa celular, independientemente del tipo de célula
progenitora o vía de acceso que se utilice, ha sido un fiasco, y ha helado más nuestros
corazones que reparado los corazones averiados de nuestros pacientes. El impacto
mediático de estas dos líneas de investigación ha sido enorme. Pueden imaginarse que
la misma esperanza que generó en muchos pacientes se acompañara de la misma
decepción. Cuántas explicaciones hemos tenido que dar a nuestros pacientes…
¿Hacia donde va la Cardiología?
En primer lugar sabemos que la prevalencia de las enfermedades
cardiovasculares sigue aumentando, y lo hará al menos hasta el año 2020-2025. El
aumento de la esperanza de vida, logrado entre otras razones por disponer de
tratamientos más eficaces, unido a una incidencia de la enfermedad que no disminuirá
hasta que no controlemos correctamente los factores de riesgo cardiovascular, hace que
en nuestra población el número de enfermos cardiovasculares sea cada vez mayor.
El segundo punto es un tema de gestión, y consiste en agrupar todas aquellas
disciplinas que están involucradas en el manejo del paciente con enfermedad
cardiovascular. Por ejemplo, no tiene ningún sentido que se den la espalda la cardiología
y la cirugía cardiaca, incluso otras especialidades como la misma Medicina Intensiva.
Todos debemos mirar al paciente, colocándolo en el centro y a partir de entonces él nos
va a nuclear, nos va a mantener agrupados y en torno a él crearemos los institutos, áreas
del corazón o como lo queramos llamar. De esta forma con seguridad vamos a conseguir
mejorar la calidad asistencial e investigadora en torno a la patología cardiovascular.
El tercero punto se refiere a la técnica. La tecnología sanitaria ha sido el motor de
la medicina durante los últimos 30 años y la cardiología ha sido una de las disciplinas
médicas en las que el desarrollo tecnológico ha tenido mayor impacto. Ello se refleja en
las propias palabras del, quizá, más carismático cardiólogo a nivel mundial, el profesor
Eugene Braunwald de Harvard, en su lección magistral de la AHA (American Heart
Association) en 2002, donde decía: “La época actual de la Cardiología está
caracterizada por el gran avance, desarrollo y puesta a disposición de los cardiólogos de
un vasto arsenal tecnológico que ha enriquecido y hecho avanzar la cardiología clínica y
terapéutica de una forma impresionante”. De hecho, este desarrollo ha llegado a
transformar la especialidad de en al menos tres subespecialidades, como son la
arritmología, la cardiología intervencionista y la misma imagen cardiovascular, y en
breve plazo de tiempo se creará el especialista en insuficiencia cardiaca. O sea, que no
se extrañe nadie de que un cardiólogo clínico envíe a un paciente para que sea valorado
y/o tratado por un especialista en arritmias, para que le sea realizada una prueba
específica de diagnóstico por imagen o lo envíe a otro especialista para que le sea
realizado un cateterismo e implantado un stent en las coronarias. Exactamente de la
misma forma que el cardiólogo ha estado y sigue enviando a su paciente al cirujano
cardiaco para que sea intervenido de un problema valvular o coronario.
Los avances más relevantes en los procesos diagnósticos se están produciendo a
través de las técnicas de imagen. En la actualidad es posible visualizar las arterias
coronarias de gran calibre con la tomografía axial computarizada (TAC) y seguro que
relativamente pronto será posible caracterizar tejidos, placas ateroscleróticas y obtener
imágenes a nivel molecular. Otro tema diferente será la aplicabilidad clínica que se
deberá conceder a esta valiosa información para ayudarnos a comprender mejor la
fisiopatología de las diferentes enfermedades cardiovasculares. También a nivel
intracoronario hay un gran listado de avances en técnicas de imagen, algunas
consolidadas aunque la mayoría todavía en desarrollo.
Respecto a los procesos terapéuticos en cardiología, lo más notable y reciente se
refiere a la colocación de prótesis valvulares aórticas por medio de un catéter y por vía
endoluminal, o sea a través de la arteria femoral. Esta técnica se inició en pacientes con
estenosis aórtica degenerativa calcificada y de edad avanzada donde el riesgo de la
cirugía de reemplazo valvular aórtico es muy elevado, incluso contraindicado. Debemos
de remarcar que esta es la enfermedad valvular más prevalente en los países
desarrollados y entre un 6 y un 8 por ciento de las personas por encima de 80 años la
padecen. No cabe duda de que si este año 2009 ha sido el de la consolidación de la
técnica para ese tipo de pacientes, en un futuro nada lejano se expandirán las
indicaciones, y el tratamiento quirúrgico convencional de esta enfermedad se verá
relegado por estos procedimientos menos agresivos. Esto es válido y se repite en toda la
medicina.
El tratamiento farmacológico también se ha desarrollado. Quién iba a pensar que
la tan conocida anticoagulación oral con sintrom será pronto sustituida por nuevos
fármacos más cómodos, seguros y eficaces. Quizá también en un espacio temporal más
prolongado, contemos con la tan esperada polipíldora, capaz de tratar y controlar varios
factores de riesgo de enfermedad a la vez.
La atención a los pacientes cardiovasculares también se verá modificada con el
desarrollo de la telemedicina, ubicando dispositivos en los domicilios de los pacientes o
incluso en prendas de vestir para registrar información diagnóstica que será enviada
automáticamente a los centros sanitarios, donde se pueden detectar cambios en su
estado y alertas que puedan requerir una intervención.
Pero una de las mayores esperanzas de la medicina está depositada en la genética,
descifrar el genoma de cada uno de nosotros y sus implicaciones, en este caso, para las
enfermedades cardiovasculares. Ya empezamos a tener información genética de algunos
problemas cardiovasculares que, aunque son poco frecuentes, sí son graves. Se trata de
trastornos relativamente simples, con alteraciones de unos pocos genes, que provocan
algunas alteraciones estructurales del corazón (miocardiopatías) o alteraciones
funcionales (canalopatías) que pueden originar arritmias malignas y terminar en una
muerte repentina. Es posible que este conocimiento permita en un futuro, algo más
lejano, la tan deseada e incierta intervención genética.
No quisiera finalizar estas reflexiones sin comentar algo sobre la Primera
Conferencia Europea sobre el Futuro de la Cardiología. Aunque el futuro de la
cardiología no es lo mismo que la cardiología del futuro, sí comparten algunos puntos
comunes. Este encuentro se desarrolló en Madrid hace tres años, fue liderado por la
Sociedad Española de Cardiología, que presidía entonces el doctor Luis Alonso Pulpón,
se invitó a participar a la Sociedad Europea de Cardiología y se finalizó con una serie de
conclusiones, algunas de las cuales quiero comentar.
El documento afirma que “en los próximos 25 años vamos a sufrir un incremento
en la prevalencia de las enfermedades cardiovasculares” y advierte a las autoridades
sanitarias que “prevean los recursos materiales y humanos necesarios para manejar este
problema”. Se recomienda que se implanten estrategias de prevención que sean
comunes a varias enfermedades crónicas. El continuo encarecimiento de los nuevos
tratamientos conducirá a la inequidad en el acceso a los mismos y constituirá una causa
de desigualdad en Europa. Por otro lado, el fácil acceso de pacientes y usuarios a la
información sanitaria deberá mejorar la calidad de la atención médica.
En este contexto, aunque el rápido desarrollo e implementación de las técnicas
diagnósticas y terapéuticas conlleva el riesgo de desplazar al paciente a un segundo
término, la elaboración de nuevos programas de formación y guías de actuación
específica deben alejar esta preocupación.
Personalmente creo que la “aparente” escasez de cardiólogos se debe solucionar
redefiniendo el marco de competencias de varias especialidades, empezando por la
cardiología y terminando por los médicos de familia y atención primaria. Además, será
fundamental definir el papel que puede y debe desarrollar la enfermería que atiende al
paciente cardiovascular.
La especialidad de la Cardiología evolucionará hacia la de Medicina
Cardiovascular, que contemplará la enfermedad cardiovascular en un contexto más
amplio. En este nuevo enfoque se exigirán más conocimientos generales a los
especialistas, y se harán necesarios cambios en el modelo organizativo de los cuidados
médicos, que estarán basados en procesos médicos y en un manejo integral del paciente.
En cualquier caso, a pesar de los vaticinios del profesor Zarco, yo no creo que en
la próxima generación lleguemos al final de la ciencia, aunque es seguro que en algún
momento llegaremos al final de nuestros días, pero ambas cosas son muy diferentes. Las
aseveraciones del premio Nobel, Steven Weinmerg en su libro El sueño de una teoría
final y las de John Horgan en el suyo El fin de la ciencia reflejan más el final de una
intensa vida investigadora de esos autores que el final de la senda por la que camina y
desarrolla la ciencia. Hace ya una centuria, decía Ramón y Cajal que delante de la
Biología se encuentra siempre un horizonte infinito. La ciencia no dejará de existir.