Formulario de débito bancario

,
Póliza No.
Broker:
de
del 20
PGA:
Asegurado Titular:
CI:
Plan Local II
Dirección:
Ciudad:
Tel. oficina:
T
Tel. móvil:
E-mail:
Fax:
Datos del Pagador (si es diferente al Contratante)
Nombre completo:
CI/ RUC:
Dirección:
Ciudad:
Tel. oficina:
T
Tel. móvil:
E-mail:
Fax
Fecha de Inicio del débito
mes / año
AUTORIZACION DE DEBITO
ciudad
Y
-
Nº
Diners Club
,
día, mes y año
con cédula de identidad
autorizo a:
American Express
Master Card
Visa
Banco:
a debitar de mi:
Cuenta de Ahorros No.
primeros días de cada mes
mediados de cada mes
Cuenta Corriente No.
primeros días de cada mes
mediados de cada mes
,cód. seguridad
fecha caducidad
mes
año
por el valor de US$
,por concepto de pago de primas de mi Póliza de Seguro Individual de Asistencia
Médica
Plan Internacional
Nº
Plan Local I
Plan Local II,
en favor de Pan-American Life Ins. Co.
Frecuencia de pago:
Mensual
Trimestral
Semestral
Anual
Debo y pagaré incondicionalmente sin protesto al banco o al emisor de la tarjeta de crédito el total de este pagaré más los
impuestos legales, así como los intereses y recargos por servicio, en el lugar y fecha que se convenga. En caso demora pagaré
la tasa máxima autorizada por el banco o emisor de la tarjeta de crédito.
Eximo al banco o emisor de la tarjeta de crédito de cualquier
responsabilidad por las cuotas reportadas por Pan-American Life Ins. Co.
Por lo cual desde ya renuncio a cualquier reclamación y a iniciar cualquier
acción legal en contra del banco o emisor de la tarjeta de crédito.
Firma
PAN-AMERICAN LIFE INS. CO.
Tarjeta de Crédito No.
AUTORIZACION DE DEBITO
ciudad
Y
-
Nº
Diners Club
,
día, mes y año
con cédula de identidad
autorizo a:
American Express
Master Card
Visa
Banco:
a debitar de mi:
Cuenta de Ahorros No.
primeros días de cada mes
mediados de cada mes
Cuenta Corriente No.
primeros días de cada mes
mediados de cada mes
Tarjeta de Crédito No.
,cód. seguridad
fecha caducidad
mes
año
por el valor de US$
,por concepto de pago de primas de mi Póliza de Seguro Individual de Asistencia
Médica
Plan Internacional
Nº
Plan Local I
Plan Local II,
en favor de Pan-American Life Ins. Co.
Frecuencia de pago:
Mensual
Trimestral
Semestral
Anual
CLIENTE
Debo y pagaré incondicionalmente sin protesto al banco o al emisor de la tarjeta de crédito el total de este pagaré más los
impuestos legales, así como los intereses y recargos por servicio, en el lugar y fecha que se convenga. En caso demora pagaré
la tasa máxima autorizada por el banco o emisor de la tarjeta de crédito.
Eximo al banco o emisor de la tarjeta de crédito de cualquier
responsabilidad por las cuotas reportadas por Pan-American Life Ins. Co.
Por lo cual desde ya renuncio a cualquier reclamación y a iniciar cualquier
acción legal en contra del banco o emisor de la tarjeta de crédito.
Firma
AUTORIZACION DE DEBITO
ciudad
Y
-
Nº
Diners Club
,
día, mes y año
con cédula de identidad
autorizo a:
American Express
Master Card
Visa
Banco:
a debitar de mi:
Cuenta de Ahorros No.
primeros días de cada mes
mediados de cada mes
Cuenta Corriente No.
primeros días de cada mes
mediados de cada mes
,cód. seguridad
fecha caducidad
mes
año
por el valor de US$
,por concepto de pago de primas de mi Póliza de Seguro Individual de Asistencia
Médica
Plan Internacional
Nº
Plan Local I
Plan Local II,
en favor de Pan-American Life Ins. Co.
Frecuencia de pago:
Mensual
Trimestral
Semestral
Anual
Debo y pagaré incondicionalmente sin protesto al banco o al emisor de la tarjeta de crédito el total de este pagaré más los
impuestos legales, así como los intereses y recargos por servicio, en el lugar y fecha que se convenga. En caso demora pagaré
la tasa máxima autorizada por el banco o emisor de la tarjeta de crédito.
Eximo al banco o emisor de la tarjeta de crédito de cualquier
responsabilidad por las cuotas reportadas por Pan-American Life Ins. Co.
Por lo cual desde ya renuncio a cualquier reclamación y a iniciar cualquier
acción legal en contra del banco o emisor de la tarjeta de crédito.
Firma
BANCO O EMISOR TARJETA
Tarjeta de Crédito No.