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MEJORA CONTINUA DE PROCESOS
Maximizar el Uso
del Sistema Experto Avanzado™
Para Mejorar la Atención al Paciente
Por Vincent J. LaBombardi, Ph.D.
Director de Microbiología
Mount Sinai Medical Center - New York, NY
Mount
Sinai
Maximizar el Uso del Sistema Experto
Avanzado™ Para Mejorar la Atención al Paciente
Por Vincent J. LaBombardi, Ph.D. - Director de Microbiología - Mount Sinai Medical Center - New York, NY
Mount
Sinai
Los días de dejar caer un disco impregnado de antibiótico en una placa de cultivo inoculada
con un aislamiento clínico, incubar toda la noche, leer los tamaños de las zonas de inhibición,
interpretar los resultados como S, I o R, llenar un reporte, enviarlo al médico para ser
analizado 4-5 días después de que el cultivo fue prescrito, se han terminado.
Enfrentamos ahora una serie de nuevos mecanismos de resistencia que de manera vertiginosa tienen
un impacto en la forma en que se interpretan y reportan los resultados de la susceptibilidad. Además,
estamos constantemente tratando de mejorar la calidad de los datos que proporcionamos a los
clínicos, simultáneamente que reducimos el tiempo requerido para generar y comunicar esa
información.
La literatura de Cuidado Crítico está plagada con referencias detallando que entre más temprano se use
el antibiótico correcto, mejor será el resultado del tratamiento. Una terapia de inicio inapropiada
generalmente resulta en una evolución peor de los pacientes, aumentando el tiempo de estancia y los
costos hospitalarios.1, 2 La elección de la terapia empírica depende del clínico y del antibiograma local
pero el retraso en el reporte de la identificación y la susceptibilidad de un patógeno potencial
aumenta la probabilidad de que el paciente reciba una terapia antimicrobiana inapropiada.
Además apenas el resultado está disponible, el médico puede racionalizar o de- escalar la terapia
empírica, lo cual decrece la exposición al antibiótico, previene el desarrollo de resistencias y en
consecuencia reducción de costos.3
Identificación de Resistencias – Una tarea difícil
El Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI por sus siglas en inglés) ha promulgado nuevos
puntos de corte para ciertas cefalosporinas y carbapenemes. La decisión de adoptar o no estas
recomendaciones en lugar de elucidar el(los) mecanismo de resistencia(s) que se expresa(n) por un
microorganismo particular es materia aún de debate. En nuestra institución, nuestro grupo de
Enfermedades Infecciosas quería que se continuara proporcionándoles la información sobre los
mecanismos de resistencia que se expresan por cada microorganismo aislado. Cualquiera que sea la
decisión, se debe tener siempre en cuenta que la expresión de la resistencia no es obvia siempre.
Todos conocen la Resistencia MLSB en Staph y Strep. pneumoniae. Para todo aislamiento resistente a
macrolidos y susceptible a clindamicina, debe realizarse la prueba “D” para determinar si la naturaleza
del mecanismo de resistencia a los macrolidos es inducida por clindamicina. El VITEK® 2 la realizará
automáticamente para usted y reportará el resultado de la clindamicina correctamente.
Pero que haría Ud. Con una Klebsiella pneumoniae con CIM a ertapenem de 4 y una CIM a imipenem de
≤1? Reportaría el ertapenem como resistente, el imipenem como susceptible y ya? Nosotros hemos
parametrizado nuestro Sistema Experto Avanzado™ (AES por sus siglas en inglés) en VITEK® 2 para
retener este resultado y alertar al analista quien realizará una PCR para determinar los genes KPC. En
este caso la PCR fue positiva para KPC por lo que nosotros reportamos todos los beta-lactámicos como
resistentes. Si su laboratorio no puede realizar una PCR para los genes KPC, una prueba Modificada de
Hodge podría ser usada como una guía, pero no es, en definitiva una prueba tan exacta como la PCR.
Yo no me sentiría tranquilo reportando cualquier aislamiento bacteriano productor de KPC como
susceptible a cualquier antibiótico beta-lactámico.
Mount Sinai Medical Center
2
MAXIMIZAR EL USO DEL SISTEMA EXPERTO AVANZADO™ PARA MEJORAR LA ATENCIÓN AL PACIENTE
Recientemente aislamos una E. coli con un perfil similar, que el AES dictaminó que debía realizársele la
prueba KPC por PCR. En este caso el resultado fue negativo para los genes KPC pero cuando hicimos
un MBL Etest™ resultó positivo, indicando que dicha E. coli era productora de una metalo-betalactamasa. En este caso la prueba Modificada de Hodge podría no ser positiva como ha sido descrito
para aislamientos que expresan la carbapenemasa NDM-1.4 Este hallazgo importante que fue
confirmado por el Centers For Disease Control (CDC por sus siglas en inglés), podría haber sido
omitido si no nos hubiésemos molestado en investigar el perfil de susceptibilidad cuestionable de
este aislamiento
.
“Independiente de lo que decida hacer,
un sistema “Experto” bueno es una herramienta
esencial para los microbiólogos clínicos.”
Los resultados producidos por cualquier sistema de pruebas de susceptibilidad antibiótica
automática (AST por sus siglas en inglés) podría no siempre ser correctos in vivo o podría ser
contraindicado para una combinación particular germen/antibiótico. Esto hace particularmente
difícil que un laboratorio con alto volumen reconozca estos problemas. Además necesitamos que el
resultado esté disponible de una manera oportuna.
La Mejora del Flujo de Trabajo del Reporte de la Susceptibilidad
Para maximizar nuestro uso del AES, parametrizamos así mismo el bioART para apoyar el
reconocimiento de las resistencias locales. (bioART es la herramienta de Reporte Avanzado del
sistema VITEK® 2 que permite al usuario programar sus propias alertas y comentarios para resultados
específicos).
Mejoramos nuestro flujo de trabajo creando los aislamientos cuando inicialmente se examinan las
placas primarias o subcultivos y permitiendo así que puedan ser cargadas en el VITEK® 2
continuamente durante al día en lugar de cargar los aislamientos por bache al final del turno como
se venía haciendo.
Permitimos que los resultados sean liberados automáticamente al Sistema Informático del
Laboratorio (LIS por sus siglas en Inglés). Los aislamientos con “Luz Verde” son transmitidos a la
interface automáticamente. Esto significa que un resultado de susceptibilidad de un aislamiento es
consistente con el organismo identificado y expresa un fenotipo reconocido.
También, anexamos automáticamente los comentarios relativos al reporte como por ejemplo
“este organismo es un productor de BLEE” o “…es productor de carbapenemasa”. Esta clase de
aislamientos son aquellos que queremos reportar en cuanto están disponibles, tanto desde el punto
de vista terapéutico como del Control de Infecciones. Un aislamiento que exhibe resultados
cuestionables será rotulado con “Luz Amarilla” lo que significa que requiere ser revisado antes de ser
liberado y aquel aislamiento rotulado con “Luz Roja” será aquel totalmente inconsistente y no se
enviará a través de la interface; de esta forma, si un organismo está expresando un perfil no
reconocible, los resultados serán repetidos o revisados con un método alternativo.
“En nuestra institución, esto ha tenido un gran impacto en el cuidado del paciente.
Los clínicos, especialmente en Infectología, ahora
saben que cuando hacen sus rondas en las tardes
hay nuevos datos disponibles sobre sus pacientes.”
3
Reportes más Rápidos a Través del Envío Automático,
Mejoran la Calidad de la Atención del Paciente
Los cambios en la terapia, incluyendo el de – escalamiento hasta la reducción del espectro de
antibióticos, puede realizarse en este momento del proceso, resultando en un mejor manejo/
resultado del paciente y disminuyendo potencialmente la estancia. Si estos resultados no fueran
enviados automáticamente no serían liberados sino hasta el día siguiente. Como un ejemplo de la
diferencia entre liberar automáticamente o esperar al día siguiente, antes, el tiempo promedio de
reporte de identificación y antibiograma de una bacteria aislada obtenida de un hemocultivo positivo
era de 54.3 horas. Después de instaurar el envío automático ese tiempo se acortó a 34.9 horas a partir
del momento en que el hemocultivo es positivo (Tabla 1). Esto no hubiera sido posible sin la
confianza en los resultados proporcionados por el AES.
TABLA 1
ENVIO AUTOMATICO DE RESULTADOS VITEK® 2 DE UN HEMOCULTIVO POSITIVO POR LA LIS
Antes de la implementación del
Envío Automático
Después de la implementación del
Envío Automático
54.3 horas
34.9 horas
IDENTIFICACIÓN DE ESPECIES DE CANDIDA NO ALBICANS
Método Convencional antes de la
implementación del Envío Automático
91 horas
Después de la implementación del
Envío Automático
Tiempo
44 horas
24 horas
48 horas
72 horas
96 horas
Cuando comparamos el tiempo requerido para identificar una especie de Candida no albicans
utilizando metodologías convencionales con el VITEK® 2, con el envío automático la reducción fue
dramática, de 91 a 44 horas (Tabla 1) desde el momento en el que el hemocultivo es positivo con una
levadura.
“Este decrecimiento en el tiempo de respuesta (TAT por sus siglas en Inglés)
es significativo y ha sido reconocido por el cuerpo médico.”
Revisando los resultados en el VITEK® 2
Resultados con “Luz Verde”
Como se mencionó antes, los resultados que exhiben una “Luz Verde” muestran consistencia entre la
Identificación y el perfil de susceptibilidad obtenido. El organismo en sí puede variar desde un
fenotipo salvaje (un perfil de susceptibilidad que se encuentra habitualmente en un organismo en
particular), susceptible a todos los agentes antimicrobianos, resistente solo a aquellos antibióticos
para los cuales el organismo es intrínsecamente (de manera natural) resistente, hasta una cepa
multi–drogo resistente. Si y solo si este fenotipo es consistente con un mecanismo o mecanismos de
resistencia conocido, este aislamiento será reportado con una luz verde en el AES. Esto es basado en
una extensa base bibliográfica.
4
➔ Estos resultados
pueden ser enviados
automáticamente de
manera directa a la LIS
con lo cual el resultado
estará disponible para
los clínicos, en un lapso de
tiempo significativamente
reducido.
Resultados con “Luz Amarilla”
Estos resultados requerirán atención y cualquier discrepancia potencial será resuelta antes de
reportar el resultado. Una luz amarilla se convertirá en consistente con algunos cambios pero no
serán enviados automáticamente a su LIS. Esto significa que un antibiótico para un organismo
identificado tiene una CIM que no es consistente con un perfil esperado de susceptibilidad. AES
recomendará para este resultado el cambio de un solo antibiótico para hacer el perfil consistente con
el fenotipo esperado.
 Un ejemplo de esto es un Staphylococcus aureus con una prueba de tamizaje de cefoxitin negativa pero
que tiene una CIM a oxacilina ≥ 4. El AES cambiará la prueba de cefoxitin a positiva. Sin embargo
este es un resultado que deberá ser verificado realizando un ensayo para detectar la PBP2a o
repitiendo la oxacilina utilizando un Etest y repitiendo la prueba de cefoxitin.
 Otro ejemplo de resultado con “Luz Amarilla” lo constituiría una Klebsiella con una CIM elevada a
ertapenem y una CIM a imipenem ≤1. Se debería hacer una revisión con una nota del microbiólogo
para referir esta cepa para un análisis de PCR para detectar genes KPC. El AES puede ser configurado
para cambiar automáticamente el imipenem a resistente, sin embargo la producción de KPC o MBL
en un caso como este debe ser verificada.
➔ Estos resultados
requerirán atención y
cualquier discrepancia
deberá ser resuelta
antes de ser reportados.
5
Resultados con “Luz Roja”
➔Estos resultados no serán aceptados puesto que el fenotipo (perfil se susceptibilidad)
observado no corresponde a ninguno de los presentes en la base de datos del AES.
• Como ejemplo, recientemente tuvimos una Serratia marcescens identificada con una probabilidad de
89% que nos presentó una luz roja. El aislamiento fue resistente a las cefalosporinas de primera y
segunda generación y tenía una CIM para cefepime de ≤ 1. Este perfil en sí mismo podría ser
consistente con un productor de AmpC dereprimido. Sin embargo el aislamiento presentó una CIM
a ertapenem ≥ 8, a imipenem ≤ 1 siendo muy resistente a levofloxacina y muy susceptible a
ciprofloxacina. Siendo un perfil sin sentido no podría ser reportado, además la probabilidad de la
identificación estaba por debajo de lo que aceptamos. En este caso al revisar la placa de pureza se
reveló que el cultivo estaba mixto.
Este es un ejemplo perfecto de cómo el AES previene la liberación de reportes en una
aislamiento mixto o resultados errados.
En general, con los resultados en luz roja hay que revisar la placa de pureza, luego repetir la
identificación y la susceptibilidad prestando gran atención a la edad del cultivo, la densidad del
inóculo, el tiempo entre su preparación y el de la tarjeta en el que es colocada dentro del instrumento.
La mayoría de los organismos con luz roja se corrigen de esta forma; en algunas instancias utilizar un
.
método alternativo de identificación y susceptibilidad puede ser de gran ayuda.
Resultados con “Luz Púrpura”
Estos son organismos con identificación y antibiograma que pueden ser interpretados por el VITEK®
2, pero que al no estar dentro de la base de datos del AES debido a la baja frecuencia en la que son
aislados hay una falta de datos pertinentes para el perfil de susceptibilidad,. En esta instancia, los
resultados deberán ser retenidos para análisis del laboratorio.
➔ Para estos organismos podría ser prudente revisar la literatura o libros de
referencia para obtener asistencia en la interpretación del resultado.
6
Conclusiones
En una era en donde los perfiles de Resistencia cambian rápidamente y las cargas de trabajo están
aumentando, el VITEK® 2 con el Sistema Experto Avanzado proporciona a los microbiólogos
clínicos las herramientas necesarias para entregar un cuidado del paciente con calidad, a
tiempo y de forma costo eficiente.
Sin embargo, depende de nosotros aprovechar estas herramientas. A pesar de que la liberación
automática de resultados sin revisarlos primero es contraria a la forma en que la mayoría de los
microbiólogos clínicos fuimos formados, hoy que el énfasis es tremendo en resultados rápidos y giro
cama, nos corresponde formar parte de la solución y no del problema. Cuando uno se da cuenta
de que la mayoría de los aislamientos que pasamos a través del VITEK® 2 pueden ser reportados en
el mismo día sin intervención del analista y teniendo un impacto positivo en el cuidado del paciente,
uno lo piensa dos veces el no tomar ventaja de esto. Hay que recordar que el envío automático de
resultados no es verificación automática. El analista aún debe verificar y finalizar todos los resultados
de los cultivos. El envío automático es meramente una forma de proporcionar resultados más
rápidos al clínico, resultados que han sido revisados contra una base de datos extensa de
organismos con perfiles de susceptibilidad conocidos. Verificación, por otro lado es un paso que
ninguno de nosotros queremos evitar ya que nos proporciona el poder final de la aprobación.
“Siendo todos responsables de los resultados que generamos ,
el uso de VITEK® 2 y el AES en todo su potencial nos apoyaría
en entregar la clase de cuidado de calidad que nuestros pacientes merecen. “
REFERENCIAS
1. Eagye, KJ, A Kim, S. Laohavaleeson, et al. Surgical Site Infections: Does Inadequate Antibiotic Therapy Affect Patient Outcomes? Surg
Infect 2009; 10:323-331.
2. Gaieski, DF, ME Mikkelesen, RA Band, et al. Impact of Time to Antibiotics on Survival in Patients with Severe Sepsis or Septic Shock in
Whom Early-Goal-directed Therapy was Initiated in the Emergency Department. Crit Care Med 2010; 38:1045-1053.
3. Dellit, TH, RC Owens, JE McGowan, et al. Infectious Disease Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of
America Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship. Clin Infect Dis 2007; 44:159-179
4. Castanheira, M, LM Deshpande, D Mathai, et al. Early Dissemination of NDM-1 and OXA 181-Producing Enterobacteriaceae in Indian
Hospitals: Report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program 2006-2007. Antimicrob Agents Chemother 2011; 55:12741278.
7
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