Hipertensión Pulmonar. Estudio por RM y Cálculo del RAC

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Hipertensión Pulmonar.
Estudio por RM y
Cálculo del RAC
Diana Gorostiza Laborda, Begoña Canteli Padilla, Aránzazu Urrésola
Olabarrieta, Begoña Iturre Salinas, Inés Olaso Elejoste
Servicio de Radiodiagnóstico. Sección RM. Hospital de Cruces-Barakaldo
(Vizcaya)
XXX Congreso de la SERAM
A CORUÑA 28-31 MAYO 2010
OBJETIVOS
La hipertensión pulmonar (HP) es una
enfermedad infrecuente pero que en
ocasiones afecta a pacientes jóvenes. Es
importante
valorar
su
severidad
y
evolución a través de técnicas poco
cruentas. Valoramos el papel de la RM
en esta enfermedad.
derecha:
el
VD
y
la
circulación pulmonar.
debe al remodelamiento de las paredes
de las arterias pulmonares
distales por aumento de la proliferación
celular y disminución de la apoptosis.
Esto lleva a la obliteración de dichas
arterias y al aumento de rigidez de las
mismas que conlleva un aumento de la
vascular.
Como
consecuencia, se produce aumento de la
en
la
arteria
pulmonar
condicionando distensión, rigidez de la
misma
y
Área Relativa de
Cambio (RAC) de la arteria pulmonar,
calculado como (Área máxima - Área
remodelamiento
al 16% y porcentajes inferiores se
asocian a aumento de la mortalidad.
Por otro lado, a pesar del avance en el
conocimiento de la biología de HP,
El mecanismo de desarrollo de la HP se
presión
disminución del
valor normal del RAC es igual o mayor
enfermedad compleja que afecta a la
resistencia
Los cambios descritos condicionan una
previos (Tji-Joong Gan. Chest 2007) el
La hipertensión pulmonar (HP) es una
vasculares
pacientes jóvenes con HP.
mínima) / Área mínima). Según estudios
REVISIÓN DEL TEMA
circulación
se asocia a aumento de la mortalidad en
vascular.
Estos cambios generan una sobrecarga
sobre el VD y el consiguiente fallo del
mismo. Esta pérdida de distensibilidad
todavía existen pocos estudios sobre el
ventrículo derecho ya que hasta ahora,
prácticamente se han extrapolado las
características del VI al VD a pesar de
tener un origen embriológico, una
irrigación
y
una
respuesta
a
la
sobrecarga diferente.
Los tratamientos actuales tienen como
objetivo disminuir la proliferación y
apoptosis de las células vasculares, más
que el tratamiento del tono vascular que
caracterizó al tratamiento de la HP en el
pasado y cada vez más, se trata se
abordar a la circulación pulmonar y al
VD
como
unidad
tanto
para
el
diagnóstico como para el tratamiento.
2
Diferentes modalidades diagnósticas han
La TC permite una óptima valoración
demostrado ser útiles en el diagnóstico
del parénquima y de la vasculatura
de la HP:
pulmonar.
Además
multidetectores
El cateterismo derecho es la prueba de
referencia
para
la
detección
y
cuantificación de la gravedad de la HP.
Aporta
información
diagnóstica
y
los
con
equipos
sincronización
cardiaca permiten obtener mediciones
del
tamaño
ventrículos.
y
función
Sin
de
embargo,
ambos
precisa
radiación ionizante y contraste yodado.
pronóstica y obtiene índices de función
ventricular derecha. Sin embargo, es una
La RM desempeña un papel de
prueba invasiva, requiere radiación, no
importancia creciente en el estudio de
aporta datos sobre la anatomía cardiaca
múltiples
ni de las arterias pulmonares y tiene un
incluida la HAP:
enfermedades
cardiacas
riesgo del 1% de complicación grave.
Es una técnica reproducible, segura,
El
ecocardiograma
transtorácico
no invasiva, que no requiere radiación
(ETT) es una técnica de bajo coste, no
ni
invasiva, de fácil disponibilidad que se
yodados.
puede realizar al pie de la cama del
paciente y permite una valoración global
de la anatomía y fisiología cardiaca.
Además permite la cuantificación de las
presiones
pulmonares
mediante
el
administración
Tiene
una
imagen son ilimitados.
Permite la valoración simultánea del
válvulas tricuspídea y pulmonar. Permite
extracardiacas
grado
de
dilatación
y
y
de
de
las estructuras extracardiacas no es
circulación pulmonar
arterias pulmonares) y solo
permite
cuantificar de forma aproximada los
las
estructuras
Adquisición de imágenes dinámicas
disfunción del VD pero la valoración de
buena (por ejemplo la valoración de las
resolución
Los planos de adquisición de la
corazón
el
elevada
contrastes
temporal, espacial y de contraste
análisis Doppler de los flujos de las
estimar
de
función
cardiaca
y
de
la
Cuantificaca de forma precisa el flujo
sanguíneo y el gasto cardiaco
Caracteriza el miocardio.
volúmenes o la fracción de eyección del
VD además, puede verse limitada por la
ventana acústica del paciente.
Entre sus limitaciones se encuentra el
alto coste, la disponibilidad limitada, la
3
imposibilidad para evaluar a pie de cama
y
la
visualización
subóptima
TÉCNICA PARA EL ESTUDIO DE
LA HP POR RM.
del
parénquima pulmonar.
1. Cálculo de la masa, volumen y
Además, requiere que el paciente realice
función
del
VD.
episodios breves de apnea y está
movimiento septal.
Valoración
del
contraindicada en los portadores de
implantes
electrónicos
metálicos
dispositivos
específicos
desfibriladores
cerebrales)
o
así
o
(marcapasos,
clips
como
metálicos
en
aquellos
incapaces de mantener el decúbito o con
La RM es hoy en día considerada como
el método de referencia para la medición
de la masa, el volumen y la función del
VD. Tiene una alta reproducibilidad
interestudio lo cual permite realizar
controles seriados y evaluar los posibles
inestabilidad hemodinámica.
cambios. Para ello realizamos una
Una
contraindicación
específica
a
menudo presente en los pacientes con
secuencia multifase-multicorte en eje
corto desde la base hasta el ápex.
HP es el uso de bombas de infusión
intraarterial
de
epoprostenol
(prostaglandina
utilizada
tratamiento
la
de
HP),
en
el
que
son
incompatibles con el potente campo
telediástole y telesístole y se trazan los
contornos del epicardio y endocardio
utilizando un software específico (figura
1).
magnético.
A
En cada eje corto se selecciona la fase de
B
C
Figura 1. Secuencia multifase-multicorte en eje corto.
A) Se seleccionan las fases de telesístole y telediástole y se dibujan los contornos del epicardio (amarillo) y el endocardio (verde).
El septo se considera parte del VI por lo que no se incluye en el trazado (flecha).
B) El área incluída en el contorno endocárdico (líneas horizontales) multiplicada por el grosor de cada sección en telediástole y
telesístole nos dará el volumen telediastólico y telesistólico.
C) La masa miocárdica corresponde al volumen comprendido entre el
multiplicado por la densidad específica del miocardio (1,05g/cm³).
contorno epicárdico y endocárdico (líneas verticales)
4
Los músculos papilares se incluyen
Además, existen estudios que sugieren
dentro del contorno endocárdico y por
que en pacientes con HAP idiopática, la
convenio, el septo interventricular se
dilatación del VD (VTD ≥ 84ml/m²), el
considera parte del VI por lo que las
volumen-latido disminuido (≤ 25ml/m²)
medidas de la masa del VD se refieren a
o un llenado inadecuado del VI (VTD ≤
la pared libre.
40ml/m²) se asocian a mayor mortalidad
a medio plazo.
El
área
incluida
endocárdico
el
En la HP, la sobrecarga de presión
multiplica por el grosor de la misma (en
derecha puede llevar al movimiento
nuestro caso 6mm) para obtener un
paradójico septal que, junto con la
volumen. La suma de los volúmenes de
dilatación del VD, condiciona un llenado
cada
inadecuado del VI (Figura 2).
telesístole
corto
cada
contorno
se
eje
de
en
en
dará
sección
telediástole
el
y
volumen
telediastólico (VTD) y telesistólico
(VTS) respectivamente.
El volumen latido es igual al VTD
menos el VTS (VTD - VTS).
La fracción de eyección se calcula con
la fórmula (VTD-VTS)/VTD.
La masa miocárdica del VD se calcula
multiplicando el volumen comprendido
entre
el
contorno
epicárdico
Figura 2.
y
endocárdico por la densidad específica
del miocardio (1,05g/cm³).
La HP genera una sobrecarga de presión sobre
el
VD que puede llevar al movimiento
paradójico septal: desplazamiento del septo
La relación entre la masa del VD y la del
VI muestra una fuerte correlación con el
grado de elevación de las presiones
hacia el lado izquierdo en telesístole. La
curvatura septal se correlaciona con el grado de
HP y, junto con la dilatación del VD puede
condicionar un mal llenado del VI.
pulmonares y se considera un índice de
gravedad de la HAP. Una relación mayor
de 0,6 se considera un marcador de HP.
5
2. Cálculo de la elasticidad de la
De forma opcional, el software puede
arteria pulmonar.
calcular la velocidad en cada uno de los
vóxels incluidos en el contorno e integra
Realizamos una secuencia multicorte
axial (Balanced T2 sangre blanca)
sobre la que se calcula una secuencia
los valores para obtener: la velocidad
pico y la media, y las áreas máxima,
media y mínima.
multifase unicorte perpendicular a las
arterias pulmonares (Figura 3).
3. Valoración de áreas de realce
anómalo.
En un plano ortogonal a la región central
de la arteria pulmonar derecha, en su
Se realizan secuencias de realce tardío
porción
dibuja
3D tras Gadolinio iv para detectar áreas
manualmente el contorno de la arteria
de fibrosis que se manifiestan como
pulmonar en sístole y diástole (figura 3)
zonas de realce tardío anómalo. En la HP
de forma que podemos calcular la
estas áreas se
elasticidad de la arteria pulmonar a
septo interventricular, sobre todo en los
través del Área Relativa de Cambio
puntos de inserción del VD. Este
(RAC), calculado como (Área máxima -
hallazgo se correlaciona con la gravedad
Área mínima) / Área mínima).
de la HP (Figura 4).
A
más
recta
se
B
suelen localizar en el
C
Figura 3
A) Secuencia multicorte axial (Balanced T2 Sangre Blanca). Sobre esta fase se planea una secuencia multifase unicorte
perpendicular a una de las arterias pulmonares (línea blanca).
B)
Secuencia multifase unicorte perpendicular a la arteria pulmonar derecha. Sobre esta secuencia se dibuja el contorno de la
arteria pulmonar (círculo en C) para calcular el RAC.
6
BIBLIOGRAFÍA
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Westerhof
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Noninvasively
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Pulmonary
Artery Stiffness Predict Mortality in
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2007;132:1906-1912.
2. Sanz J, Kuschnir P, Rius T, et al.
Figura 4.
Secuencia de realce tardío tras Gadolinio iv en
Pulmonary
Artetial
Hypertension:
la que se observan dos focos de realce anómalo
Noninvasive
Detection
with
intramiocárdico en la inserción septal del VD
(localización típica en la HP), en relación con
áreas de fibrosis en un paciente con HP severa.
Phase-
Contrast MR Imaging. Radiology 2007;
243:70-79.
3. Sanz J. Valoración de la función
ventricular derecha en la hipertensión
pulmonar por angiorresonancia. Avances
CONCLUSIÓN
La RM es una técnica no invasiva de
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Reference right ventricular systolic and
El RAC es un potencial factor pronóstico
diastolic function normalized to age,
en
gender and body surface area from
pacientes
con
HAP fácilmente
medible a través de la RM.
steady-state free precession
cardiovascular magnetic resonance.
European Heart Journal 2006; 27, 28792888.
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pulmonary arterial hypertension; an MRI
pilot study. Eur Respir J 2007;29: 476481.
7

Hipertensión Pulmonar. Estudio por RM y Cálculo del RAC

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