MOORPARK UNIFIED SCHOOL DISTRICT

MOORPARK UNIFIED SCHOOL DISTRICT
Student Emergency Information
2015-16
-FOR OFFICE USE ONLY-
□ Legal documents on file
□ Zangle Updated by:_______________
«ident»
Student ID
Date:_____________
First Name/Nombre
Middle Name/Segundo Nombre
Grade/Grado
Date of Birth/Fecha de nacimiento:
Gender/Sexo:
Residential Address/Dirección
City/Ciudad
Zip Code/Zona postal
Phone/Teléfono
Mailing Address (if different from above) / Dirección Postal (si es diferente)
Student resides with/Estudiante vive con:
□ Both parents/Ambos Padres □ Mother/Madre □ Father/Padre
□ Joint Custody/Custodia Compartida □ Guardian/Guardian
Legal documentation required for Guardianship, restricted custody or restraining order./Se require documentos
legales para: Guardianía, custodia limitada u orden de permanecer alejado.
Address Information:
If your home address has changed, you must submit proof with this form (i.e. utility bill)
Información Residencial: Si su dirección residencial ha cambiado, favor de incluir prueba de su nueva residencia con esta forma.
Primary Guardian/Información del Guardián:
Primary Guardian/Información del Guardián:
(Additional information required on back./Complete la
(Additional information required on back./Complete la
información al dorso.)
información al dorso.)
Relationship to Student:
Parentesco al
Estudiante:
□
□
□
Mother/Madre
Relationship to Student:
Father/Padre
Parentesco al
Other/Otro_______________
Estudiante:
□
□
□
Mother/Madre
Father/Padre
Other/Otro ________________
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Name/Nombre
_______________________________________________
Name/Nombre
______________________________________________
E-Mail/Dirección electrónica
_______________________________________________
E-Mail/Dirección electrónica
______________________________________________
Employer/Empresa
_______________________________________________
Employer/Empresa
______________________________________________
Occupation/Ocupación
_______________________________________________
Occupation/Ocupación
Brothers and Sisters of student attending school and living at the same address as student:
Hermanos del estudiante que asisten a la escuela y viven en la misma dirección que el estudiante:
Name
Nombre
COMPLETE BOTH SIDES
COMPLETAR AMBOS LADOS
Date of Birth
Fecha de nacimiento
School
Escuela
Signature and Date Required on Back
Necesita firmar y poner la fecha al dorso
«LastName», «firstname» «middlename»
Student Information/Información de Estudiante:
Last Name /Apellido
«ident»
-FOR OFFICE USE ONLY-SOLO PARA USO DE LA OFICINA-
Illness, Emergency, Disaster Release
Salida por Enfermedad/Emergencia/Desastre
Emergency contact information – please list parents/guardians and three (3) local contacts who are 18 years of age or
older and indicate their relationship to the student.
Información para el contacten caso de emergencia – enumere por favor los padres/guardianas y tres contactos locales
que tengan 18 anos o mas de edad e indique su relación al estudiante.
First Name/Primer Nombre
Relationship to student/Parentesco
Home address/Dirección Residencial
Last Name/Apellido
First Name/Primer Nombre
Relationship to student/Parentesco
Home address/Dirección Residencial
Phone Numbers/type (i.e. home, cell, work)/Teléfono (hogar, cellular, trabajo)
Last Name/Apellido
First Name/Primer Nombre
Relationship to student/Parentesco
Home address/Dirección Residencial
Phone Numbers/type (i.e. home, cell, work)/Teléfono (hogar, cellular, trabajo)
Last Name/Apellido
First Name/Primer Nombre
Relationship to student/Parentesco
Home address/Dirección Residencial
Phone Numbers/type (i.e. home, cell, work)/Teléfono (hogar, cellular, trabajo)
Last Name/Apellido
First Name/Primer Nombre
Relationship to student/Parentesco
Home address/Dirección Residencial
Phone Numbers/type (i.e. home, cell, work)/Teléfono (hogar, cellular, trabajo)
The above is true and correct to the best of my knowledge./Mi firma confirma todo lo anterior.
______________________________________________________________
Signature of Parent/Guardian
Firma del padre o guardian
___________________________________
Date
Fecha
«lastname», «firstname» «middlename»
Phone Numbers/type (i.e. home, cell, work)/Teléfono (hogar, cellular, trabajo)
«ident»
Last Name/Apellido
Please complete the health history information requested below; check all that apply.
Por favor completen la información sobre la historia de salud solicitada más adelante: Marquen
los que correspondan:
ID
Last name
Allergies/ Alergias
Asthma/ Asma
Bee sting/ Picadura de abeja
Peanut/ Cacahuate
Food/ Comida _________________________
Seasonal/ Fiebre del heno
Drug/ Medicamento _________________________
Other/ Otra _________________________
First name
Conditions/Problemas
ADD/ADHD
Diabetes
Migraines/ Migrañas
Seizures/ Ataques
Wears glasses/contacts/ Usa lentes/ de contacto
Wears hearing aids/Usa audífonos
Other/ Otra _________________________
Student’s Physician/ Doctor del Estudiante:___________________________________
Phone/ Teléfono: _____________________
Medical Insurance Company/Compañía de Seguro/Aseguranza
Medica:_______________________________________________
In the event of an illness or injury, I hereby authorize school officials to obtain emergency transportation and
treatment on the student’s behalf. I understand the school does not assume any financial responsibility for
medical care or ambulance transportation in case of emergency. A Student Accident Policy is available to all
students for a nominal fee. I will promptly notify the school when information on this form changes, including
taking mediation during the school day and consent to share health information with school staff as appropriate.
En caso de una enfermedad o lesión , por medio de la presente autorizo a los oficiales escolares para que
obtengan transporte de emergencia y tratamiento en mi nombre. Tengo entendido que la escuela no asume
ninguna responsabilidad financiera por cuidados médicos o transporte en ambulancia en caso de emergencia.
Una Poliza de Accidentes para Estudiantes está disponible para todos los estudiantes por un costo nominal. Yo
le avisaré inmediatamente a la escuela cuando la información en este formulario cambie, incluyendo el tener
que tomar medicinas durante el día escolar y consentimiento para compartir información de salud con el
personal escolar según sea apropiado.
MY SIGNATURE AFFIRMS ALL OF THE ABOVE IS CORRECT
MI FIRMA CONFIRMA TODO LO ANTERIOR
Signature of Parent/Guardian/
Firma de los Padres/ Guardián
Date/ Fecha
Birthdate
Other Health Conditions/ Concerns/ Otros problemas la salud
Disability/ Incapacidad: Describe/ Describe: _________________________
Hearing condition/ Problemas de oído – Describe/ Describe: _________________________
Heart condition/ Problemas del corazón – Describe/ Describe: _________________________
Vision concerns/ Problemas do vista – Describe/ Describe: __________________
Other health concerns/ Otros problemas de salud: _________________________
Physical Education Restrictions: Describe (Doctor’s note required)/ Limitación para Educación Física :
Describa(Se requiere nota del Dr. ) _________________________
Student Takes Medication – List Medications/ Medicinas: _________________________
Other/ Otra __________________________________________________________