Authorization and Consent for Photography

Authorization and Consent for Photography

En un esfuerzo para ahorrar tiempo para nuestros pacientes y el personal de la clínica hemos
proporcionado los formularios médicos y dentales necesarios antes de ver un médico. Si usted
es un paciente nuevo o un paciente existente con información que ha cambiado, selección en el
enlace correspondiente para descargar o imprimir los formularios necesarios.
Favor de traer las formas completas con usted y asegúrese de llegar 15 minutos antes de su
cita. Si usted tiene alguna pregunta, por favor llame a la clínica. Gracias!
Authorization and Consent for Photography
AUTHORIZATION AND CONSENT FOR PHOTOGRAPHY
AUTORIZACIÓN Y CONSENTIMIENTO PARA USO DE FOTOGRAFÍAS
Patient Name: ID: DOB: Gender:
The undersigned herby authorizes Santa Barbara Neighborhood Clinics to photograph . The undersigned agrees that the above named
organization may not use and permit other persons to use the negative print prepared from such photograph for any purpose other
than the dental record.
La persona que aquí firma da su autorización por este medio a Las Clínicas de Santa Barbara Neighborhood, para tomar fotos . La
persona que aquí firma está de acuerdo en que la organización arriba mencionada, no pueda usar y permitir que otras personas utilicen
las impresiones negativas pareparadas por este fotógrafo para otro fin más que el expediente dental.
I, decline to have my photograph taken.
Yo, me niego a ser fotografiado.
Signature: Date:
file:///D|/...ar/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary Internet Files/Content.Outlook/694QQG4M/SBNC Consent Photography.html[9/25/2012 10:13:13 AM]
SBNC Consentimiento para una Evaluación
y Tratamiento de un Menor de edad
Yo ______________________________________, como padre o guardián legal
Nombre del Padre/Madre o Guardián
de ___________________________________, un menor, autorizo
Nombre del Paciente
tratamiento médico y una evaluación como se considere necesario por el personal
médico en la Santa Barbara Neighborhood Clinics.
Yo reconosco y comprendo que yo soy responsable por todos los cobros de los
servícios que se le den.
__________________________________
Firma del Padre/Madre o Guardián
__________________
Fecha
__________________________________
Relación al paciente
I – 3d.
Updated 2011 | 10
Rushabh
SBNC Autorización de Evaluación y Tratamiento
& Confirmación de haber sido Notificado de la Política sobre uso de
información Confidencial
Por la presente solicito y autorizo que los médicos de las clínicas de la Santa Barbara Neighborhood
Clinics me presten servicios de atención primaria. Soy consciente de que es posible que los médicos de
la clínica no puedan prever y explicarme todos los riesgos y complicaciones asociados con el tratamiento
que me vayan a dar.
Entiendo que por lo general el tratamiento recibido en todas SBNC es confidencial. Entiendo que las
leyes estatales exigen informar en los siguientes casos: en caso de dar positivo en ciertas enfermedades
(tales como gonorrea, sífilis, hepatitis A + B, paperas, SIDA, enfermedad de Lyme); abusos sexuales,
presentes o pasados, cuando la víctima es menor de 18 años; abuso de ancianos o adultos dependientes
de otras personas, o violencia doméstica.
Confirmo por la presente haber recibido una copia del Aviso sobre la política sobre uso de la
información confidencial de SBNC y doy mi conformidad con ellas tal como aparecen en el aviso que hay
actualmente en la recepción de la clínica.
Entiendo que los profesionales de SBNC podrán compartir entre ellos la información sobre mi
tratamiento médico. Autorizo que se comparta mi información médica o de cualquier otro tipo cuando
sea necesario para arreglarme una cita con otro doctor y autorizo que SBNC reciban informes médicos
de aquellos doctores con los que me han enviado. Entiendo que soy responsable de atender a todas las
citas de seguimiento que se me den tanto en SBNC como con los doctores con los que me envíen.
Por la presente autorizo que los empleados de SBNC usen, de forma confidencial, la información
contenida en mi expediente médico para fines estadísticos.
Entiendo que en caso de necesitar realizar pruebas de laboratorio, podrán llevar a cabo estas pruebas
laboratorios no afiliados a SBNC. Entiendo, además, que SBNC no serán responsables en caso de que
estos laboratorios no afiliados nos comuniquen resultados erróneos.
Entiendo que soy responsable económicamente de todos los gastos de mi visita, independientemente
de que se hagan cargo de ellos un seguro médico o terceros. Autorizo que se comparta mi información
médica o de cualquier otro tipo cuando sea necesario para la gestión del cobro con la aseguradora o con
cualquier otra institución o persona que cubra los gastos de mi consulta.
Entiendo que tengo derecho en todo momento a aceptar, rechazar o interrumpir mi tratamiento
médico.
_____________________________________
________________________
Firma del paciente si es mayor de 18 años
O del paciente o de su tutor
Fecha
____________________________________
Escribir en letra de imprenta el nombre del firmante
I – 3b.
Updated 2011 | 11
Rushabh
Fecha de hoy: _____________________________
Nombre del paciente: _________________________________________ Fecha de nacimiento: ________________
Información del Paciente
MM/DD/YYYY
Sexo: MasculinoFemenino SS# del paciente:_________________ Teléfono de Casa:__________________
Teléfono alternativo: _______________________Correo electrónico:_______________________________________
Dirección del paciente: ______________________________________________________________________________
Dirección, ciudad, estado, código postal
_____________________________________________________________________________________________________
Dirección, ciudad, estado, código postal
¿Podemos comunicarnos a su casa? Sí No ¿Podemos comunicarnos al teléfono alternativo? Sí No
¿Podemos comunicarnos por correo? Sí No¿Podemos comunicarnos vía correo electrónico? Sí No
Jefe de familia (madre, padre,
guardian)
Demografía
Estado civil: Soltero con pareja Soltero sin pareja Casado/a Divorciado/a Separado Viudo/a
Raza (seleccione uno
o más):
Indígen Americano
/Nativo de Alaska
Asiático
Negro/ Afroamericano
Más de una raza
Nativo de Hawaii
Otras Islas del
Pacífico
Blanco
Sin declarar/Se
rehusa a contestar
Otro:
_____________________
¿Es usted
Veterano?
Sí No
¿Tiene barreras con otro
Idioma?
Sí No
¿Es usted trabajador agrícola?
Migrante
No soy trabajador agrícola
Temporal
Idioma principal:
Inglés
Español
Otro:
______________________
¿Por cuanto tiempo ha vivido aquí?: ______________
¿Tiene vivienda permanente? Sí No
¿Considera que su vivienda es estable? __________
Situación de vivienda
¿Cuántas veces se ha mudado en el transcurso de
actual:
un año? _________________________________________
No es indigente
Albergue
¿Existe una amenaza de perder su vivienda
Indigente
actual?
Sí No
Calle
Viviendo a corto plazo
¿Fuma usted?
¿Ha estado usted sin hogar los últimos 12 meses?
con amigos/familia
Sí No
Sí No
Transicional
Orígen Etnico:
Sin declarar
¿Por cuánto tiempo ha vivido usted en el Condado
Hispano/ Latino
/Desconocido
de
Santa Bárbara? _______________________________
No Hispano/ Latino
Otro:
Rehuso/ Sin declarar ________________________
Es este paciente la parte responsible? (Mayores de 18 años de edad, legalmente responsables de sí
mismos) Sí No
Nombre de la persona responsable:____________________________________Fecha de nacimiento__________
Nombre del tutor:_____________________________________________________________________________________
Relación con el paciente:_____________________________________ SS#:___________________________________
Dirección (si es la misma del paciente, escriba “mismo”): ______________________________________________
Dirección, ciudad, estado, código postal
______________________________________________________________________________________________________
Dirección, ciudad, estado, código postal
______________________________________________________________________________________________________
Dirección, ciudad, estado, código postal
Número del teléfono de casa___________________________Teléfono alternativo: __________________________
Número de celular:_____________ Ingresos del hogar $_________ No. de miembros en la fam:_____________
Internal Use Only: Account#__________________________ Primary Clinic Site:________________________________
06/28/2012
Contacto de emergencia
Contacto de emergencia: Es importante que tengamos un nombre y número de contacto en
caso de que no nos podamos comunicar con usted. No revelaremos información personal y
confidencial a esta persona sin su consentimiento.
Nombre:____________________________________________ Número de teléfono: _________________________
Relación con el paciente:_________________________________________________________________________
¿Podemos hablar de su información médica con esta persona? Sí No ¿Hay alguna otra persona
con quien podamos hablar su condición médica en caso de que usted esté incapacitado, o no nos
podamos comunicar con usted? Sí No Si respondió sí, por favor provee la información del
contacto: Nombre del contacto:___________________________________________________________________
Información de seguro
médico
Teléfono:__________________________________________________________________________________________
Compañía aseguradora principal :_______________________________________________________________
Nombre del Asegurado:__________________________________________ ID# ____________________________
Compañía aseguradora secundaria:_____________________________________________________________
Nombre del Asegurado:__________________________________________ ID #____________________________
Compañía aseguradora tercera:___________________________________________________________
Nombre del Asegurado:__________________________________________ ID #____________________________
Diverosos
¿Cómo se enteró de nuestras clínicas?
Publicidad
 Facebook
 Directorio telefónico
CARES/ ADMHS
 Volantes/Folletos
 Presentación
 CenCal Health
 Amistades/Familiares
 Anuncio impreso
 Iglesia
 Ferias de Salud
 Promotor
 Guardería
 Compañía de Seguro
 Radio
 Clínicas del Condado  Internet
 Referido
 Sala de Emergncia
 Organizaciones sin fines de lucro
 Empleado de SBNC 
 Sansum
Cottage del sistema de slaud
 Escuela
 Televisión Jóvenes Promotores de Salud Otro 
Reconocimiento de recibo: Se ha ejecutado una copia del consentimiento de SBNC para el
Tratamiento y Evaluación, y el Reconocimiento de recibo del Aviso de prácticas de privacidad,
estoy de acuerdo con la información contenida en el mismo.
Al firmar a continuación, reconozco que he recibido una hoja informativa sobre las Directivas
Anticipadas de Atención Médica.
Firma del paciente, o persona responsable: _________________________________________________________________
Internal Use Only: Account#__________________________ Primary Clinic Site:________________________________
06/28/2012
Santa Barbara Neighborhood Clinics
HISTORIAL MÉDICO PEDIÁTRICO CONFIDENCIAL
Las respuestas que nos de servirán para proveer a su hijo de la mejor atención médica posible. Aunque
pueda parecerle que algunas de las preguntas no le conciernen o no son de importancia, respondan por
favor de la forma más completa y exacta posible. Esta información formará parte permanente del
historial médico confidencial de su niño.
Nombre:______________________ Fecha de nacimiento:_____________ Fecha de hoy:____________
•
Liste todos los medicamentos a los que es alérgico su niño: ______________________________
__________________________________________________________________
¿Medicamentos que su niño toma de forma regular? ____________________________________
__________________________________________________________________
Condiciones médicas que tiene su niño:
__________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Anteriores hospitalizaciones/enfermedades graves: ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Liste, por favor, todas las cirujías/operaciones:
____________________________________
__________________________________________________________________
¿Usa su niño lentes o lentes de contacto?
SÍ______
NO _______
•
•
•
•
•
Si tiene la cartilla de vacunación de su hijo, désela por favor
a la recepcionista para hacer una copia
INFANCIA PRIMARIA:
El niño: ¿Es adoptado? ______ ¿Se encuentra bajo custodia de padres adoptivos o de un tutor? ______
Embarazo: ¿Tuvo la madre alguna enfermedad seria, fiebres altas, ronchas, estuvo expuesta a productos
tóxicos, sufrió algún accidente, o fumó cigarrillos o tomó alcohol? SÍ _____ NO _____
Parto: ¿Tuvo la madre algún problema? SÍ _____ NO _____
Recién nacido: ¿Tuvo el bebé algún problema? SÍ _____ NO _____
Peso al nacer: ________________________ (libras o kilos)
Lugar de nacimiento: Ciudad : _________________________ Hospital: ________________________
Edad a la que empezó a:
sentarse: _______ gatear: _______ caminar: _______ hablar: _______
HISTORIAL MÉDICO DE LA FAMILIA Y DEL NIÑO: POR FAVOR MARCAR EL NIÑO O LOS FAMILIARES
EN AQUELLOS CASOS QUE CORRESPONDA
Niño
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
Familiares
____ Hipertensión
____ Enfermedades del corazón
____ Cancer, Tipo: ______________
____ Infecciones del oido
____ Migrañas
____ Problemas de la piel
____ Problemas de hígado
____ Problemas digestivos/de intestinos
____ Genético/Que corre en la familia
____ Problemas en el desarrollo
____ Problemas de comportamiento
PedsHxSp
11/17/03
Niño
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
Familiares
____ Anemia
____ Asma
____ Alergias/Fiebre del heno
____ Bronquitis
____ Diabetes
____ Enfermedades del riñón
____ Epilepsia
____ Problemas de vista
____ Problemas de tiroides
____ Dificultad para mantener la atención
____ Problemas de disciplina
SBNC CERTIFICACION DE ELEGIBILIDAD
PARA
EL PROGRAMA DE DESCUENTO
Ingreso $__________ Circule uno:
Semanal
Mensual
Anual
Fuente de verificación de Ingreso, y adjunte una copia (circule una):
Declaración de Impuesto
SSI
Talones de cheques
SSDI
Otro:________________________
Cuantas personas forman su familia:_______
(Usted, esposo (a), e hijos menores de 18 años)
Yo certifico bajo pena de perjurio que NO soy elegible o no tengo actualmente cobertura de CenCal/Medi-Cal, Medicare,
o algún otro seguro médico privado.
Yo entiendo que debo pagar al momento de recibir los servicios.
Inicial:_______
Yo entiendo que el costo de los medicamentos es adicional.
Inicial:_______
Yo entiendo que el costo de Laboratorio es adicional.
Inicial:_______
Yo entiendo que el costo de cualquier procedimiento es adicional.
Inicial:_______
Yo entiendo que el costo de citas con especialistas es adicional
Inicial:_______
Nombre del Paciente____________________________ Fecha de Nacimiento:_____________
Firma del Paciente/Padre/Guardián Legal________________ Fecha:_________ MRN ________
Solo Para Uso Interno:
Costo de Programa de Descuento:
Pago por visita:
Fecha de Terminación:
Inicial y Título del Empleado: