clase 15 de mayo [Modo de compatibilidad]

clase 15 de mayo [Modo de compatibilidad]

UVB
mitocondrial
TRES ENZIMAS
mitocondrial
REGULACION DE CYP27B1
(1 alfa hidroxilasa)
•
•
•
•
•
PTH
FOSFORO
1,25D
Calcio
FGF23
PTH
-
+
1,25D
FGF23
-
Ca - P
REGULACION DE CYP24A1
(24 hidroxilasa)
•
•
•
•
PTH (disminuye actividad)
FOSFORO (aumenta actividad)
1,25D (aumenta actividad)
FGF23 (aumenta actividad)
• Mutaciones 1 alfa hidroxilasa: déficit de
1.25, raquitismo vd tipo I
• Mutaciones 24 hidroxilasa: aumento de
1,25, hipercalcemia, etc.
TRANSPORTE
• DBP. Vitamin D binding protein
• transporte
• aumenta la vida media
• modula distribucion a los tejidos
Safadi,FF et al. J Clin Invest 1999
cubilin
IDBP1
IDBP3
(1,25 MARSS)
Proteina lig de esteroides de respuesta rapida asociada a membrana
ACCIONES “CLASICAS”
INTESTINO
TRPV6
1,25 ESTIMULA
TRPV6
CALBINDINA 9K
CaATPasa
“transient
receptor potential”
selectiva para calcio
• RIÑON:
• MISMO MECANISMO.
• CALBINDINA 28K Y TRPV5
• HUESO:
• AUMENTO DE RANKL.
• SINTESIS DE BGP/COLAGENO I
• PARATIROIDES:
• INHIBICION DE SINTESIS PTH
Endotelio
M.liso vascular
Adipocitos
Pre-adipocitos
ACCIONES NO CLASICAS
• Efectos antiproliferativos y pro-diferenciantes:
• keratinocitos, fibroblastos, condrocitos, células de
próstata, colon, etc
• De aquí la importancia de un status adecuado de vitamina
D. Al haber niveles suficientes de 25D, los tejidos “no
clásicos” que tienen 1 alfa, sintetizan 1,25 y esta actúa
como potente modulador de proliferación y diferenciación.
Cuando un monocito es activado por Mycobacterium
tuberculosis, se up regula el VDR y la 1 alfa OH lasa.
Esto aumenta expresión de cathelicidina , que induce la
destrucción del agente. Tambien se ha visto que 1,25 modula
a T y B activados.
UNIDADES
• 25(OH) ng/ml x 2.5 : nM
• 25(OH) nM x 0.4 : ng/ml
Misceláneas
• Anfibios/reptiles/aves/mamíferos dependen
de UBV para sintesis
• Aves en patas
• Gatos no sintetizan: dieta dependientes
• efectos en obesos
Misceláneas
• Anfibios/reptiles/aves/mamíferos dependen
de UBV para sintesis
• Aves no en cuerpo (plumas): en patas
• Gatos no sintetizan: dieta dependientes
• efectos en obesos
• raza negra
raza negra
• 1) menores niveles de 25D, menores
ingestas de calcio, por lo tanto, PTH mas
altas y 1,25 mas altas
raza negra
• menores niveles de 25D, menores ingestas de
calcio, por lo tanto, PTH mas altas
• 2) tests in-vivo con EDTA produce hipocalcemia
y la respuesta de secreción de PTH es igual en
ambas razas.
• 3) tests de infusión de PTH revelan cierta
resistencia a la PTH en raza negra, sugiriendo una
respuesta adaptativa para conservación ósea
Importancia de la medición de
25(OH)D
estado nutricional
1,25 (OH)2
NO !!!!!!
SUFICIENCIA
< síntesis cutánea
< ingesta VD
< absorción VD
< exposición
INSUFICIENCIA
DEFICIENCIA
aumento PTH= pérdida ósea
osteomalacia
M.Parfitt
• “Un estado progresivo de insuficiencia de
vitamina D NO implica que haya
enfermedad ósea, pero identifica un
estado de alto riesgo”
Definición de deficiencia de
vitamina D
25(OH)D < 10 ng/ml
( 25 nM)
¿valor de referencia o valor de corte?
FACTORES QUE AFECTAN LA SINTESIS
CUTANEA DE COLECALCIFEROL
•
•
•
•
•
•
•
SOL
MELANINA
EDAD
LATITUD
ESTACION
VESTIMENTA
PANTALLAS SOLARES
Criterios para evaluar 25D óptima.
• Correlación entre 25D y 1,25D.
Criterios para evaluar 25D óptima.
• Correlación entre 25D y 1,25D.
• Relación positiva entre 25D y DMO.
Valores mínimos de 25(OH)D
propuestos por distintos autores.
• Ooms ME (J Bone Miner Res,1995) 12 ng/ml
Dawson-Hughes, et al AJM 2004
Criterios para evaluar 25D óptima.
• Correlación entre 25D y 1,25D.
• Relación positiva entre 25D y DMO.
• 25D por debajo del cual PTH aumenta.
Valores mínimos de 25(OH)D
propuestos por distintos autores
• Chapuy MC (Osteoporosis Int,1997)
31 ng/ml
Dawson-Hughes, AJCN 1997
40 ng/ml
Vieth R et al. JCEM 2003:88(1).
No hay plateau
1- PTH son mas altas en mayores para un mismo niveles de VD.
2- El descenso de PTH es menos pronunciado en mayores de 70.
• Si el objetivo de suplementacion de VD es
bajar la PTH, entonces los mayores
necesitan mas ingesta por la resistencia de
la glandula.
Valores mínimos de 25(OH)D
propuestos por distintos autores
• Dawson Hughes (Am J Clin Nutr,1997) 40 ng/ml
• Gloth F (JAMA,1995)
15 ng/ml
• Nordin BEC (Am J Clin Nutr, 2001)
15 ng/ml
• Malabanan A ( Lancet,1998)
20 ng/ml
Malabanan, et al (Lancet,1998)
McKenna y Freaney (1998)
Status de vitamina D
(ng/ml)
Deseable
> 40
Hipovitaminosis D
Insuficiencia
< 40
< 20
Deficiencia
< 10
5
20
40
100 ng/ml
¿30 ng/ml?
Chapuy MC, et al; Osteoporosis Int,1997
¿30 ng/ml?
Heaney RP, et al. J AM Col Nutr 2003:22(2)
¿30 ng/ml?
Trivedi DP, et al. BMJ 2003:326
80
64
48
32
16
0
Datos generales de la población
edad
Verano
60.8 ± 10.6
Invierno
60.5 ± 10.2
n
180
177
25(OH)D (ng/ml)
25.3 ± 8.5
21.3 ± 7.4
% < 10 ng/ml
2.2
6.6
% 10-20 ng/ml
25
38
% > 20 ng/ml
72.8
55.4
Niveles de calcidiol (media ± DS) en una población de
mujeres ambulatorias discriminadas por década de vida
edad
(años)
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
calcidiol (ng/ml)
verano
(n)
28.8 ± 7.53
26.3 ± 7.93
25.3 ± 8.78
21.9 ± 9.05
18.4 ± 5.43
(30)
(60)
(50)
(28)
(12)
calcidiol (ng/ml)
invierno
(n)
22.4 ± 8.27
21.4 ± 7.24
21.5 ± 8.2
21.1 ± 5.8
16.6 ± 3.93
(28)
(64)
(49)
(26)
(10)
p*
<0.003
<0.001
<0.03
ns
ns
Relación entre 25(OH)D y edad
25(OH)D ng/ml
Invierno
50
r = - 0,297
n = 122
p< 0,001
40
30
20
10
0
40
60
80
edad
100
Relación entre PTH y 25(OH)D
PTH pg/ml
Verano
r = -0,419
n = 109
p <0.001
120
100
80
60
40
20
0
0
20
40
25(OH)D ng/ml
60
Relación entre PTH y 25(OH)D
PTH (pg/ml)
Invierno
120
100
80
60
40
20
0
r = - 0,353
n = 122
p < 0,001
0
10
20
30
25(OH)D (ng/ml)
40
Valores de PTH intacta (pg/ml) en las poblaciones
con 10-20 ng/ml y > 20 ng/ml de calcidiol
Población Calcidiol 10-20 ng/ml Calcidiol > 20 ng/ml
general
invierno
verano
46.3 ± 18.3 (77)
45.2 ± 19.1 (47)
48.5 ± 17.4 (30)
36.1 ± 12.1 (149) *
35.4 ± 12.7 (71) **
36.8 ± 11.5 (78) *
ng/ml
estación
Ladisezky et al,
Medicina 1988
20.4 +/- 10
Invierno
Fradinger et al,
Medicina 1998
21.0 +/- 5.8
Invierno
Oliveri et al,
Eur J Clin Nutr 2004
17.9 +/- 8.2
Invierno
Fradinger et al,
Medicina 1998
25.3 +/- 8.9
Verano
Arevalo et al,
Medicina 2009
29.02 +/- 12
Verano
¿D3 = D2?
• DBP tiene menor afinidad por D2
• 25 hidroxilasa microsomal NO hidroxila D2
• La respuesta en ancianos es menor que en
jóvenes.
• Genera metabolitos NO equivalentes a D3
• Por lo menos 1/3 menos efectiva en
aumentar la 25D
50000 UI D3 y D2
Armas et al, JCEM 2004 (11)
¿D3 = D2?
50.000 UI
Armas et al, JCEM 2004 (11)
300.000 UI
D3
D2
Romagnoli, et al JCEM 2008:93:8
1000 UI/dia
Holick et al JCEM 2008:93
Dosaje de 25D
•
•
•
•
•
•
•
Malabsorción
terapia anticonvulsivante
síndrome nefrótico
osteomalacia
intoxicación
Seguimiento de terapéutica
Status nutricional
50.000 UI D2 POR DIA, DURANTE 9 MESES
Concentración baja de 1,25D
•
•
•
•
•
•
•
malabsorción
raquitismo VD dependiente tipo I
hipoparatiroidismo
pseudohipoPTH
Hipercalcemias malignas
síndrome nefrótico
insuficiencia renal
Concentración alta de 1,25D
• Hiperparatiroidismo primario
• sarcoidosis
• raquitismo VD dependiente tipo II
UNIDADES
• 1,25(OH)2D pg/ml x 2.4 = pM