Analgesia en el paciente politraumatizado grave

Analgesia en el paciente politraumatizado grave

Autores
Verónica Cañada Sutil
MIR Anestesiología y Reanimación, Hospital Carlos Haya Málaga
Máster en Medicina de Urgencias y Emergencias, Universidad de Granada.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
José María Fernández Cubero
Médico Adjunto Servicio de Cuidados y Críticos, Hospital Carlos Haya Málaga.
Especialista Medicina Familiar y Comunitaria.
ANALGESIA EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO GRAVE
1- MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Los traumatismos constituyen una de las principales causas de mortalidad en todo el mundo, y
el dolor es el síntoma que con mayor frecuencia refieren los pacientes que ingresan en los
servicios de urgencias.
El tratamiento del paciente politraumatizado grave es complejo y requiere de una evaluación
rápida de las lesiones y establecer el tratamiento que salve la vida del paciente. Debido a que
el tiempo es esencial, es recomendable un abordaje sistemático, fácil de revisar y de aplicar.
El Advanced Trauma Life Support (ATLS) estableció en 1980 un protocolo claro, simple y
organizado. Se sustenta en el concepto de que es preciso identificar primero aquella situación
que pone en peligro inmediato la vida, tratándose simultáneamente los problemas
detectados antes de pasar al siguiente escalón. Se denomina “Evaluación Inicial” e incluye:
1. Reconocimiento primario y tratamiento inmediato de situaciones que comprometen
la vida.
2. Reconocimiento secundario, con monitorización elemental y técnicas de imagen
esenciales.
3. Reconocimiento terciario, valorando a las 24 horas las probables lesiones ocultas.
RECONOCIMIENTO PRIMARIO
Permite identificar las situaciones que ponen en peligro inmediato la vida, se debe seguir la
secuencia “ABCDE“:
A Vía aérea con control de columna cervical
B Respiración y ventilación.
C  Circulación con control de hemorragia.
D Déficit neurológico
E Exposición / Control ambiental
A: AIRWAY Vía Aérea y protección cervical.
Los pacientes traumatizados graves con frecuencia presentan obstrucción en la vía aérea y una
ventilación inadecuada, lo que llevará a la muerte por hipoxia en pocos minutos.
La obstrucción de la vía aérea es la principal causa prevenible de muerte en los pacientes
politraumatizados.
Paciente consciente:
- Conversar con el paciente. Una respuesta clara y precisa del paciente, nos informa
sobre una adecuada capacidad mental, fonatoria y permeabilidad de la vía aérea, por
lo menos momentáneamente.
- Observar cara, cuello y tórax en busca de signos de dificultad respiratoria (taquipnea,
uso de musculatura accesoria, asimetría respiratoria, patrón anormal de respiración y
estridor).
- Inspección de cavidad oral: lesiones en dientes o lengua, sangre, vómito o
secreciones.
- Inspección de cara anterior de cuello: laceraciones, hemorragia, crepitación,
hinchazón u otros signos de traumatismo.
Paciente inconsciente: protección inmediata de la vía aérea.
Se deben realizar maniobras para establecer una vía aérea permeable protegiendo
simultáneamente la columna cervical. La elevación del mentón y el levantamiento de la
mandíbula (hacia arriba y adelante) son las maniobras recomendadas.
Una vez permeable, debe ser protegida y asegurada con la colocación de cánulas naso u
orofaringeas en pacientes con buena respuesta ventilatoria.
Siendo en determinadas circunstancias necesario el aislamiento definitivo de la vía aérea.
(tabla 1)
Se debe evitar hiperextender, hiperflexionar o rotar la cabeza y el cuello del paciente. Se debe
mantener una adecuada protección cervical con dispositivos de fijación apropiados hasta que
se haya descartado una lesión de la columna cervical. Si es necesario retirarlos, la cabeza y el
cuello deben ser mantenidos alineados y firmes, en forma manual, por un miembro del
equipo.
Suponer la existencia de lesión de columna cervical en cualquier paciente con traumatismo
multisistémico, especialmente si presenta alteración del nivel de conciencia o con
traumatismo cerrado por encima de clavículas.
Ante cualquier duda sobre la capacidad del paciente de mantener la integridad de la vía
aérea, se debe establecer una vía aérea definitiva.
B: BREATHIMG Ventilación
Una vez confirmada una Vía Aérea Permeable, debe evaluarse frecuencia respiratoria y calidad
de la respiración:
- Expansión de caja torácica.
- Asimetrías
- Movimientos paradójicos.
- Desincronización toracoabdominal.
- Uso de musculatura accesoria.
La intubación endotraqueal, ya sea por vía nasal u oral, es la forma definitiva de controlar la vía
aérea en los pacientes con compromiso de la misma, ya sea por causas mecánicas, problemas
ventilatorios o que se encuentren inconscientes. Realizándose siempre con estricto control de
la columna cervical.
Todo paciente politraumatizado debe recibir oxígeno suplementario. Si no se encuentra
intubado, administrar oxígeno mediante mascarilla con reservorio.
Deben detectarse y corregirse de forma inmediata:
- Neumotórax a tensión
- Neumotórax abierto.
- Hemotórax masivo.
- Tórax inestable.
Nunca demorarse su tratamiento en espera de pruebas complementarias
C: CIRCULATION  Control de la hemorragia y mantener perfusión tisular.
La hemorragia constituye la causa de muerte prevenible más importante secundaria al trauma.
Evaluación clínica del estado hemodinámico:
- Piel: color, temperatura y relleno capilar.
- Pulsos centrales y periféricos: amplitud, frecuencia y ritmo.
- Nivel de conciencia.
Se debe obtener un adecuado acceso venoso (2 vías cortas y gruesas que permitan altos flujos)
y proceder a la administración de fluidos, preferiblemente soluciones salinas balanceadas. Así
como extraer sangre para estudios analíticos y realizar pruebas cruzadas. Se administrará bolo
inicial de 2 litros. Aquellos pacientes que no responden a bolo inicial requieren transfusión de
hemoderivados y control definitivo del foco de sangrado.
Se recomienda administrar el menor volumen posible para mantener la perfusión tisular y
acortar los tiempos quirúrgicos.
- Hipotensión permisiva
- Cirugía de control de daños.
La hipotensión después de un traumatismo debe considerarse de origen hipovolémico hasta
que se demuestre lo contrario. Las otras causas de shock sólo deben considerarse una vez
descartada la presencia de sangrado no controlado. Haciéndose necesario realizar un
despistaje de posibles causas de sangrado, siendo indispensable realizar Radiografía de tórax y
eco de abdomen, así como evaluar fracturas y retroperitoneo.
Técnicas de imagen iniciales:
- Radiografía torácica y pélvica.
- Ecografia abdominal FAST (Focused Assessment Sonography for Trauma)
La hemorragia externa se controlará mediante presión directa sobre la herida. No se
recomienda el uso de torniquetes, excepto en circunstancias inusuales, como la amputación de
una extremidad, ya que lesionan los tejidos y causan isquemia local.
D: DISABILITY Valoración neurológica.
Una vez que los problemas de vía aérea, ventilación y circulación estén resueltos,
realizaremos una rápida valoración neurológica.
Nivel de conciencia mediante Escala de Coma de Glasgow, anotando los 3 componentes.
Tamaño y reactividad pupilar a la luz y simetría.
Signos de focalidad neurológica.
Tener en cuenta que las alteraciones en el nivel de conciencia pueden deberse a disminución
de la oxigenación y/o la perfusión cerebral, o ser causa directa de un traumatismo
craneoencefálico.
E: EXPOSURE Exposición / Control ambiental
Retirar la ropa para evaluar todo el cuerpo del paciente en busca de signos de lesión. Regiones
habitualmente olvidadas son cuero cabelludo, axilas, periné y pliegues abdominales en
pacientes obesos. Manteniendo un adecuado control cervical, examinaremos la espalda del
paciente, sin olvidar región glútea.
Prevenir en todo momento la HIPOTERMIA.
(tabla 1)
INDICACIONES DE AISLAMIENTO DE LA VÍA AÉREA
- Obstrucción no resuelta:
o Hematoma cervical
o Lesión laríngea o traqueal
o Traumatismo maxilofacial intenso.
o Lesión por inhalación de humo con riesgo de
obstrucción.
- Apnea
- Hipoxemia grave a pesar de oxígeno suplementario.
- Escala de coma de Glasgow menor de 8 o actividad convulsiva
persistente.
- Parada Cardiaca.
- Shock hemorrágico grave.
ANEXOS AL RECONOCIMIENTO PRIMARIO.
- Monitorización básica (EKG, PANI, satO2)
- Colocación de sondas (naso u orogástricas / vesical)
- Estudio radiológico inicial (lateral cervical, tórax, pelvis)
- Extracción sangre para estudios laboratorio (hemograma / coagulación / bioquímica /
pruebas cruzadas)
- Profilaxis antitetánica.
- Sedación y ANALGESIA.
ES FUNDAMENTAL QUE EN LA ATENCIÓN INICIAL SE REEVALUE DE FORMA
PERIÓDICA EL ABCDE PARA VERIFICAR QUE SE MANTIENE LA SITUACIÓN
CONSEGUIDA Y QUE EL PACIENTE PERMANECE EN SITUACIÓN VERDADERAMENTE
ESTABLE. ANTE CUALQUIER DETERIORO DEL PACIENTE HABRÁ QUE REEVALUAR DE
FORMA INMEDIATA LA ADECUADA OXIGENACIÓN, VENTILACIÓN Y
RECONOCIMIENTO SECUNDARIO
No se debe iniciar la revisión secundaria hasta que la revisión primaria ha sido terminada
(ABCDE), se hayan establecido medidas de reanimación y el paciente demuestre normalización
de las funciones vitales.
Consiste en una historia clínica completa con una exploración de cabeza a pies del paciente.
Se realiza historia del accidente, comorbilidad y alergias. Se intenta definir el mecanismo
lesional y la magnitud de la energía transferida, lo cual orienta hacia las lesiones que se
buscan.
Si el paciente se deteriora, se vuelve al reconocimiento primario. Si permanece estable, es el
momento de solicitar pruebas complementarias.
RECONOCIMIENTO TERCIARIO
Se explora nuevamente al paciente, se revisa la respuesta del paciente a la resucitación, se
analizan las imágenes radiológicas y pruebas de laboratorio, en un intento de detectar lesiones
ocultas o no diagnosticadas al ingreso debido a la prioridad que presentaba el paciente.
A modo de resumen y como documento de ayuda en el manejo del paciente politraumatizado
presentamos el siguiente documento.
No hay que olvidar la importancia de ser exquisitos en la sistemática y la necesidad de registrar
los hallazgos de forma clara para posteriores valoraciones.
2- EL DOLOR EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
El paciente politraumatizado presentará dolor como resultado tanto de las lesiones que
presenta, así como de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos aplicados.
El objetivo principal de la analgesia en el paciente politraumatizado es aportar un nivel óptimo
de confort así como disminuir las respuestas fisiológicas negativas del dolor.
Los estímulos nociceptivos no controlados tienen efectos deletéreos en la evolución de los
paciente.
- Aumento del tono de la musculatura esquelética, con aumento consecuente del
dolor.
- Aumento del tono muscular de arteriolas Vasoconstricción e isquemia.
- Hiperactividad simpática :
o Hipertensión arterial
o Aumento del consumo de oxígeno
o Aumento del gasto cardíaco.
o Aumento del catabolismo proteico.
- Inmovilización ante el dolor con aumento del riesgo de
o Enfermedad tromboembólica
o Insuficiencia ventilatoria y sus complicaciones (atelectasias, neumonitis,
infecciones…)
- Repercusión emocional que desencadena ansiedad, insomnio, estrés, incluso psicosis.
Pero nos encontramos habitualmente que el tratamiento está siendo insuficiente o
inadecuado como consecuencia de:
- Dosis insuficientes
- Intervalos prolongados entre dosis.
- Sedación sin analgesia.
- Incapacidad del paciente para expresar su dolor.
EL DOLOR EN EL PACIENTE CRÍTICO ES UN GRAN OLVIDADO.
VALORACIÓN Y MONITORIZACIÓN
La valoración del dolor en el paciente consciente e interactivo se lleva habitualmente acabo
por medio de cuestionarios, escala visual analógica o numérica.
La valoración del dolor es más complicada en el paciente con alteración en el nivel de
consciencia, así como en aquellos incapaces de expresar su dolor. En estos casos el dolor
puede sospecharse por signos clínicos (gestos faciales, quejidos, lagrimeo,…) así como signos
de hiperactividad simpática (taquicardia, hipertensión).
El grado de dolor habitualmente es infraestimado, siendo recomendable errar por exceso en
su tratamiento.
Se debería hacer una valoración periódica del dolor, documentando su severidad, para aplicar
el tratamiento adecuado y valorar la respuesta al mismo, así como una monitorización de los
potenciales efectos adversos.
VÍA Y FORMAS DE ADMINISTRACIÓN
Para conseguir un mayor beneficio, es recomendable PROTOCOLIZAR la analgesia. El protocolo
debe adaptarse al dolor que presenta en ese momento el paciente y subir o bajar de nivel
analgésico, según evolución, siguiendo el esquema del ASCENSOR ANALGÉSICO. Los
protocolos son siempre MULTIMODALES, asociando fármacos que actúan a diferentes niveles
(central o periférico) de la transmisión del dolor, potenciándose así su acción analgésica
cuando son signérgicos, disminuyendo la dosis necesaria de cada fármaco y su posible
toxicidad. Los principales fármacos a usar son los analgésicos no opioides (paracetamol,
AINEs), los opioides, los anestésicos locales y los fármacos adyuvantes.
De las distintas técnicas analgésicas las más eficaces en el paciente politraumatizado son la vía
sistémica intravenosa y la analgesia loco-regional.
ANALGESIA SISTÉMICA
Se usará siempre la vía intravenosa, tanto la absorción intestinal, como la subcutánea o
intramuscular pueden estar alteradas por situaciones de hipoperfusión o edema.
La forma de administración puede ser en bolos (consiguiendo niveles en plasma con picos y
valles), o perfusión continua (después de administrar una dosis terapéutica, mantenemos un
nivel en plasma constante del fármaco). Debido a que el dolor es una experiencia individual, la
analgesia controlada por el paciente (PCA) es la forma más adecuada para el control del dolor,
siempre que el paciente esté consciente, lo acepte y entienda.
Habrá que alcanzar un delicado equilibrio entre una adecuada situación de confort y los
efectos adversos que pudieran provocar, teniéndose en cuenta siempre las características
propias de la situación patológica del paciente y sus comorbilidades.
Los fármacos más empleados para el control del dolor en el paciente politraumatizado son:
A. OPIÁCEOS
Son de primera elección en el control del dolor del paciente agudo.
Proporcionan un efecto analgésico rápido y potente cuando se administran vía parenteral. No
existen diferencias de efecto entre los distintos opiáceos cuando estos se usan en dosis
equivalentes, sin embargo, si que existen diferencias farmacocinéticas y en sus efectos
adversos.
La elección del agente se realizará en función de la rapidez de acción, duración del efecto y de
los potenciales efectos adversos.
Recomendaciones:

Fentanilo presenta el comienzo de acción más rápido, y es
preferido en el alivio del dolor agudo intenso.

Fentanilo es preferido frente a morfina en situaciones de
insuficiencia renal e inestabilidad hemodinámica.

Fentanilo también es mejor en situaciones de broncoespasmo.

Morfina es más recomendada en terapia con bolos intermitentes
por su mayor duración de acción.
MORFINA
(Amp. 1% 10 mg/ml)
Es el opiáceo de referencia, agonista de los receptores μ, kappa y delta.
Se metaboliza en el hígado y se elimina por vía renal en forma de metabolitos activos.
Dosis: 0,1 – 0,15 mg / kg P
Perfusión: 0,07 – 0,5 mg/kg/h
Ventajas:

Duración de acción de unas 4 – 6 horas.

Efecto sinérgico con Midazolam.
Inconvenientes:

Efectos secundario dosis dependiente:
o A Dosis de 0,1 mg / kg P ya existe interacción sobre sistema cardiovascular
(venodilatación periférica), produciendo hipovolemia relativa, prevenible con carga de
líquidos (1 – 3 cc / kg P)
o A Dosis de 0,2 mg / kg P, provoca hipertonía vagal (Bradicardia)
o A dosis de 0,3 mg / kg P, interfiere con el centro respiratorio induciendo depresión
respiratoria.

Produce liberación de histamina, pudiendo inducir broncoespasmo.

Muy emetizante.
Los neurolépticos previenen los vómitos y nauseas producidas por los mórficos, a la vez
que potencian sus efectos analgésico y sedante. Aunque presentan el inconveniente de
producir bloqueo dopaminérgico, provocando inestabilidad hemodinámica, siendo el
HALOPERIDOL el más seguro.
FENTANILO
(Amp. 150μg 3cc)
Agonista de receptores μ. Fentanilo es 100 veces más potente que la morfina. Es muy
lipofílico, por ello su rapidez de acción.
Metabolismo hepático y se elimina por la orina, aunque su aclaramiento se mantiene
en presencia de insuficiencia renal.
Si se administra a dosis elevadas y repetidas, se saturarán los receptores en los
diferentes puntos de acción (FÉNOMENO DE SOBRESATURACIÓN DE LOS RECEPTORES), con lo
que se consigue prolongar su acción, aunque no se aumentará la intensidad del efecto.
Su efecto analgésico se acompaña de sedación e indiferencia.
Dosis: 1 – 3 μg / kg P (Máx. dosis: 5 – 8 μg / Kg P, con efecto hipnótico)
Perfusión: 100 – 200 μg / h, tras un bolo inicial.
Ventajas:

Escasa interacción con sistema cardiovascular.

No produce liberación de histamina.

Es menos bradicardizante que la morfina.

Escasa interacción con centro respiratorio.

Menor tasa de nauseas y vómitos.

Mayor potencia, precisando menor dosis.
Inconvenientes:

Tras la administración intravenosa rápida de dosis elevadas, puede producir rigidez
muscular y convulsiones.
Administración en bolo iv lento, a mayor rapidez de infusión, mayor riesgo de producir
nauseas y vómitos (1 – 3 min).
OTROS FÁRMACOS
KETAMINA
(Amp. 500 mg 10 cc)
Antagonista del receptor N-methyl-D-aspastate (NMDA).
Las funciones fundamentales de la ketamina consisten en sedación, amnesia intensa, analgesia
y broncodilatación. Es útil en el paciente crítico por su combinación de analgésica e hipnosis.
Está contraindicado ante la posibilidad de hipertensión intracraneal y precisa premedicación
con benzodiacepinas.
Dosis: 0,2 - 1 mg / kg IV
Perfusión: 5 - 20 μg/kg/min
A dosis bajas (< 5μg/kg/min) proporcionan efecto analgésico en aquellos pacientes no
controlados con altas dosis de opiáceos.
PARACETAMOL
Analgésico central poco antiinflamatorio que actúa inhibiendo la COX 3 en el SNC, pasando a la
barrera hematoencefálica. Presenta una buena disponibilidad por vía intravenosa y escasos
efectos secundarios, lo que ha extendido su uso en el dolor agudo. Su asociación con AINES ha
demostrado sinergia en el efecto analgésico.
Precaución en hepatópatas y no sobredosificar al paciente. Se recomienda ser usado en cortos
periodos de tiempo.
AINES
Antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores no selectivos de la ciclooxigenasa.
Son menos apropiados para el control del dolor en el paciente politraumatizado grave, aunque
pueden tener su lugar como adyuvantes.
El tratamiento debería ser limitado a no más de cinco días, empleando las dosis más bajas
efectivas. Dado sus efectos adversos (complicaciones gastrointestinales, insuficiencia renal,
aumento de riesgo de eventos trombóticos, incluidos infarto miocárdico y accidente
cerebrovascular) que pueden ser más relevantes en el paciente crítico.
Habrá que usarlos con precaución en pacientes hipovolémicos, ancianos y con datos de
insuficiencia renal.
BLOQUEOS NERVIOSOS
La anestesia regional desempeña un importante papel en la estrategia multimodal para el
control del dolor en el paciente traumatizado. Puede ofrecer comodidad y alivio del dolor en la
escena del accidente y durante el transporte permitiendo una mejor evaluación de las
lesiones. Puede además proveer buena anestesia intraoperatoria y contribuir de manera
significativa durante la fase de rehabilitación.
Su objetivo es inhibir la trasmisión de los estímulos nerviosos, bloqueando su conducción
Su uso consigue reducir la dosis de opioides sistémicos, disminuyendo así la posibilidad de
efectos secundarios, como el síndrome de abstinencia, delirio, alteraciones del estado mental,
disfunción gastrointestinal, atelectasias, hipoventilación.
Debido a la pobre cooperación del paciente crítico durante la realización de la técnica y en el
seguimiento posterior, las indicaciones para su uso deben ser estrictas, valorándose
disposición anatómica, características del dolor, estado de la coagulación, y las circunstancias
logísticas.
Diferenciamos los bloqueos a nivel central (raquídeos) del troncular o periférico, ambos son
iguales de eficaces en cuanto a la analgesia, pero los bloqueos tronculares o periféricos son
más selectivos y con menos efectos secundarios, por ello son de elección siempre que se
puedan utilizar.
Existen pocos datos que demuestren que la anestesia regional mejora los resultados, el alivio
del dolor en este tipo de pacientes no sólo potencia su bienestar y disminuye su sufrimiento
sino que, además, disminuye el índice de intubaciones y de morbilidad, y mejora los
resultados a corto y a largo plazo 1-2. Shulz-Stubmer et al 3 mencionaron que la anestesia
regional con bloqueos regionales de punción única, así como la utilización de catéteres
continuos periféricos y neuroaxiales, pueden desempeñar un papel sumamente valioso en la
estrategia multimodal del tratamiento del dolor en los politraumatizados.
1.- Bulguer EM, Edwards Thomas, Klotz PRN, et al. Epidural analgesia improves outcome after multiple rib fractures.
Surgery 2004;2:426-30.
2.- Cohen SP, Christo PJ, Moroz L. Pain management in trauma patients. AmJ Phys Med Rehabil 2004; 83:142-61
3.- Schulz-StübnerS, Boezaart A, Hata JS. Regional analgesia in the critically ill. Crit Care Med 2005;33:1400-7.
TÉCNICAS DE ANESTESIA REGIONAL PARA PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
A. ANESTESIA RAQUIDEA: BLOQUEOS SUBARACNOIDEO Y EPIDURAL
Los bloqueos epidurales y subaracnoideos son con diferencia las técnicas de anestesia regional
más usadas en cirugía de miembros inferiores. Múltiples artículos sugieren que estas técnicas
pueden ser usadas para control del dolor en el paciente crítico.
La anestesia subaracnoidea o intradural, introduce el fármaco en el espacio subdural, mientras
que las técnicas epidurales introduce el fármaco en el espacio epidural. Con ambas técnicas se
realiza el bloqueo de los nervios espinales directamente en su zona de salida.
La anestesia raquídea está asociada a bloqueo simpático, lo cual provoca hipotensión por
disminución de las resistencias arteriales sistémicas y aumento de capacitancia venosa,
pudiendo ser particularmente severa en el paciente hipovolémico.
Contraindicaciones del bloqueo medular:
Absolutas:
Rechazo del paciente
Coagulopatía u otra diátesis hemorrágica
Infección en el sitio de inyección
Hipovolemia grave
Presión intracraneal elevada
Estenosis aórtica grave
Estenosis mitral grave
Relativas:
Sepsis
Paciente no colaborador
Síntomas neurológicos preexistentes (Lesiones desmielinizantes
Estenosis valvulares
Deformidades graves de columna
B. BLOQUEOS PERIFÉRICOS
Bloqueo específico y reversible de la transmisión de información neuronal desde el punto de
inyección del Anestésico Local en las inmediaciones de entramados nerviosos (plexos), de
ramas nerviosas o de nervios aislados. Quedando la anestesia limitada al territorio inervado
por ese nervio.
Consiguen una analgesia profunda similar a la conseguida con los bloqueos centrales y de
mejor calidad comparada con las técnicas sistémicas, sobre todo en movimiento, con menos
efectos secundarios, permitiendo mayor bienestar para el paciente, una rehabilitación intensa
y precoz, con reducción del tiempo de estancia hospitalaria (nivel de evidencia A).
Consiguen analgesia unilateral, selectiva de la zona, con el efecto antiinflamatorio de los
anestésicos se evita la respuesta inflamatoria local y la hiperalgesia por sensibilización de
receptores.
Contraindicaciones del bloqueo nervioso:
Rechazo por el paciente
Alergia a los anestésicos locales
Coagulopatía o tratamientos anticoagulantes
Infección en la zona de punción
Se podrán colocar catéteres para infusión continua o administración en bolos de anestésicos
locales y así conseguir mayor tiempo de alivio del dolor.
Trauma Facial
Las lesiones traumáticas de la cara pueden ser manejadas con bloqueos nerviosos regionales,
anestesia local infiltrativa o ambas.
Las principales desventajas de la infiltración local son:
1) puede distorsionar los tejidos blandos, interfiriendo con una sutura posterior;
2) usada con vasoconstrictores, puede producir necrosis tisular.
Por otro lado, un bloqueo regional tiene varias ventajas:
1) no distorsiona la zona lesionada ya que se realiza en un sitio distante a la lesión,
2) con una mínima cantidad de un vasoconstrictor inyectado localmente puede mantener
la hemostasis sin producir necrosis tisular.
Trauma Del Tórax
En el manejo de pacientes con fracturas costales múltiples es donde mejor se demuestran las
bondades de la anestesia regional sobre los opiáceos.
El paciente con disfunción respiratoria, debido a una inmovilización causada por dolor, mejora
significativamente después que se le alivia el dolor usando anestesia local, consiguiéndose
reducir la necesidad de ventilación mecánica.
Ventajas de conseguir un buen control del dolor torácico:
1. Mejoría del la función respiratoria, permitiendo respiraciones profundas.
2. Permite al paciente incorporase y sentarse.
3. Mejora la calidad de la tos
Disminuyendo así el riesgo de atelectasias, hipoxemia.
Los pacientes con trauma de la pared torácica tratados de forma conservadora tienen una
menor tasa de mortalidad que aquellos tratados rutinariamente con ventilación mecánica.
En la actualidad las técnicas más comúnmente usadas son, los bloqueos epidurales, bloqueos
intercostales continuos o intermitentes y bloqueos interpleurales.
Los bloqueos intercostales están considerados como una técnica segura, aún cuando
producen niveles sanguíneos más altos de anestésicos locales que con cualquier otra técnica.
Razón por la que habrá que prestar mucha atención al peso, estatura y estado físico del
paciente para determinar la cantidad y frecuencia apropiada de las dosis.
Con el uso de los catéteres epidurales, las técnicas analgésicas han ido creciendo. Los agentes
mas comúnmente usados son los anestésicos locales y los opiáceos.
La anestesia regional interpleural tiene varias ventajas sobre las técnicas epidural e intercostal.
El bloqueo simpático que se produce es menor, siendo entonces también menor sus efectos
colaterales circulatorios. Existe menor probabilidad de alcanzar niveles plasmáticos elevados
de anestésicos locales y opiáceos. La mayor complicación de esta técnica es el neumotórax, y
su incidencia es muy baja.
La analgesia interpleural se obtiene mediante la introducción de anestésicos
locales entre las pleuras parietal y visceral.
Aunque puede utilizarse prácticamente cualquier anestésico local, se han
obtenido buenos resultados con la bupivacaína al 0,5% con adrenalina. Puede
elegirse entre utilizar bolos de 15-20 ml cada 6-8 h, o bien un bolo inicial de
esta cantidad, seguido de una perfusión continua de 5-6 ml/h mediante bomba
de infusión.
La Extremidad Superior
La anestesia del miembro superior puede ser administrada por bloqueo del plexo braquial, por
bloqueo de nervios periféricos, o por anestesia regional intravenosa.
El plexo braquial puede ser bloqueado sobre la clavícula (vía interescalénica y supraclavicular)
o por debajo de la clavícula (vía infraclavicular y axilar).
El abordaje interescalénico ha demostrado brindar el mayor porcentaje de éxito con la menor
incidencia de complicaciones. Esta técnica brinda la ventaja de que no se necesita movilizar el
miembro lesionado.
La vía axilar ha sido tradicionalmente usada para procedimientos quirúrgicos por debajo de la
articulación del codo. Una técnica continua con catéter ha sido descrita para anestesias
prolongadas o para analgesia. Una ventaja de esta técnica continua es que suprime el espasmo
vascular, mejorando la circulación, lo que resulta en beneficio después de cirugía
microvascular.
Los bloqueos periféricos sobre los nervios mediano, radial y cubital, se los realiza a lo largo de
sus trayectos anatómicos. Generalmente se realizan para suplementar un bloqueo del plexo
braquial.
La Extremidad Inferior
La ventaja óptima del bloqueo intradural es la facilidad con que puede realizarse y la
consistencia de sus resultados. Tanto la anestesia intradural como la epidural están asociadas a
bloqueo simpático, lo cual podría resultar en hipotensión severa, particularmente en el
paciente hipovolémico de trauma.
La anestesia epidural puede ser realizada usando una técnica de dosis única o continua. El uso
de catéter de epidural aporta la ventaja de que puede ser usado para analgesia o para
procedimientos anestésicos a repetición como curaciones.
Otras técnicas de anestesia regional útiles para las extremidades inferiores son el bloqueo del
plexo lumbar, los bloqueos de los nervios ciático y femoral, y los bloqueos del talón y los
dedos.
En pacientes con fracturas de localización distal, en un solo miembro, los bloqueos de nervio
ciático y femoral pueden ser una buena opción. A nivel femoral puede colocarse catéteres que
serán de ayuda en el manejo del dolor agudo
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

Apoyo físico y psicológico al paciente.

Adecuar el ambiente y mantenerlo confortable.

Reducción y tratamiento directo de las lesiones fractuarias (disminuye el volumen de
sangrado, así como las necesidades de analgesia y complicaciones.

Control de situaciones de hiperpresión en distintas cavidades (hemotórax,
hemoperitoneo, síndromes compartimentales)
DOSIFICACIÓN DE ANESTÉSICOS LOCALES PARA INFILTRACIÓN:
ANESTÉSICO
CONCENTRACIÓN
DOSIS MÁX
(mg/kg)
SIN/CON
ADRENALINA
BUPIVACAÍNA
0,25% - 0,5
2/3
LEVOBUPIVACAÍNA
0,25 – 0,5
3/4
LIDOCAÍNA
0,5 – 1
4/7
MEPIVACÍNA
0,5 – 2
4/7
ROPIVACÍNA
0,2 – 1
2/-
DURACIÓN
EN MIN.
SIN/CON
ADRENALIN
A
120 – 240 /
180 – 420
120 – 240 /
180 – 420
30 – 60 /
120 – 360
45 – 90 /
120 – 360
240 – 360 /
-
COMENTARIOS
CARDIOTOXICIDAD
MENOS TOXICIDAD QUE
BUPIVACAÍNA
ANTIARRÍTMICO
NO USAR EN
OBSTETRICIA
BLOQUEO MOTOR
MÍNIMO
DOSIFICACIÓN DE ANESTÉSICOS LOCALES PARA LA ANALGESIA EPIDURAL:
FÁRMACO
BOLO INICIAL
CONCENTRACIÓN
DOSIS BOLO (%)
PERFUSIÓN (ml/h)
CONCENTRACIÓN
PERFUSIÓN (%)
BUPIVACAÍNA
5 – 10
0,125-0,25
6 – 10
0,0625 – 0,125
LEVOBUPIVACÍNA
6 - 10
0,25
4 – 10
0,125
ROPIVACAÍNA
6 – 10
0,2
6 – 10
0,1
DOSIFICACIÓN DE OPIOIDES PARA ANALGESIA EPIDURAL:
FÁRMACO
DOSIS BOLO
(mg)
DOSIS PERFUSIÓN
(mg/h)
INICIO EFECTO
(min)
DURACIÓN
EFECTO (h)
FENTANILO
0,025 – 0,1
0,025 – 0,1
4 – 10
4-6
MORFINA
1–5
0,1 – 0,6
30 – 60
12 - 24
DOSIS HABITUAL DE ANESTESICOS LOCALES (ml) PARA UN DETERMINADO NIVEL EN
BLOQUEO INTRADURAL:
ANESTESICO LOCAL
L4
T10
T4
LIDOCAÍNA 5%
HIPERBARA
0,6 – 1
1 – 1,5
1,5 – 2
BUPIVACAÍNA 0,5%
ISOBARA
2–3
2,5 – 3,5
-
BUPIVACAÍNA 0,5%
HIPERBARA
0,8 – 1,5
1,5 – 2,5
2,5 - 3
BIBLIOGRAFIA:
1.- Regional Anesthesia in Trauma Patients. Cusimano, R.; Decaroli, D; Ranieri, V. et al.
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2.- Advanced Trauma Life Suport. A Manual for Physicians. Chicago American College of
Surgeons-Committee on Trauma; 7ª edición, 2004
3.- Manual de Soporte Vital Avanzado al Trauma. Canabal, A; Perales, N; Navarrete P., et al. 2ª
edición, 2007. Masson, Barcelona.
4.- Montejo, JC; Garcia de Lorenzo, A.; Ortiz, C., et al. Manual de medicina intensiva. Alted E.;
Toral, D. Valoración inicial intrahospitalaria del paciente politraumatizado. 3 ed. Madrid:
Elsevier;2006. P 433-36
5.- Guía del dolor agudo postoperatorio. Sociedad Española del dolor. Grupo del dolor agudo.
2011.
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7.- Sedative-analgesic medications in critically ill patients: Properties, dosage regimens, and
adverse effects. Tietze, KJ.; Fuchs B. Version 19.3: enero 2012. www.uptodate.com
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9.- Morgan GE, Mikhail MS. Manual de Anestesia Clínica. Klienman, W. Mikhail, M. Analgesia
regional y tratamiento del dolor. 4 ed. McGraw-Hill, 2006. p 283-396