efecto del zinc más carbonato de calcio y vitamina d3
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efecto del zinc más carbonato de calcio y vitamina d3
EFECTO DEL ZINC MÁS CARBONATO DE CALCIO Y VITAMINA D3 SOBRE LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDA. ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO EN LACTANTES SANOS DESDE LOS 6M -24M DEL SERVICIO DE JAVESALUD. Nancy Soraya Martínez [email protected] Cel. 3123978704 Angélica Natalia Álvarez [email protected] Cel. 3215620785 1. INTRODUCCIÓN El Zinc es un micronutriente esencial que participa en más de 300 reacciones metabólicas teniendo múltiples funciones de defensa sobre el aparato digestivo y respiratorio con la disminución de los episodios infección respiratoria aguda en la infancia, interviniendo en el normal crecimiento y desarrollo del niño1, 2, 3, 4, 5, 6, 7. Este micronutriente debe ser aportado en la dieta ya que no es sintetizado por el organismo8, en Colombia la deficiencia de Zinc es de 43,3% en menores de 5 años 9. Nuestros lactantes presentan IRA entre 5 a 7 episodios por año la que sigue contribuyendo a la morbimortalidad de nuestros niños. Los estudios han demostrado que dar suplemento de Zinc a subgrupos poblacionales como los desnutridos y los recién nacidos de bajo peso al nacer, tiene un alto impacto en la salud. 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21,22,23,24 . Sin embargo, aún no se ha determinado una pauta precisa de dosis y tiempo de administración que esté basada en la evidencia. Igualmente, no se han realizado estudios que evalúen la utilidad del Zinc como suplemento al administrarse profilácticamente (para evitar episodios de IRA y EDA) en lactantes sanos desde los 6 meses de edad. Tampoco se ha evaluado su impacto en el desarrollo psicomotriz, antropometría y problemas dermatológicos en esta población. Pretendemos evaluar la eficacia del Zinc, administrado profilácticamente en lactantes sanos desde los 6 meses durante 1 año, en términos de disminución de episodios de infecciones respiratorias y EDA. 2. MATERIALES Y METODOS: Durante un periodo de 3 años se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado en los que se incluyeron pacientes entre los 6 a 12 meses sanos que llegaban a la consulta externa de JAVESALUD. Se realizó un muestreo secuencial con los pacientes que asistieron a consulta y se realizó una aleatorización simple. La asignación de la intervención fue oculta. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Javeriana y JAVESALUD. Se excluyeron todos los pacientes que no cumplieron los criterios de elegibilidad previamente establecidos Los lactantes elegibles recibieron de manera ciega alguno de los dos posibles tratamientos: Grupo A: 5mg de suplemento Zinc + vitamina D + calcio; Grupo B: Vitamina D + Calcio. Se administró todos los días (3,5ml) en una sola toma en forma de suspensión, durante14 meses. Estos datos se consignaron en una historia clínica estandarizada. Se hizo un seguimiento estricto tanto por consulta externa como telefónico. Dónde se preguntó sobre la aparición de episodios infección respiratoria alta, diarrea y duración, episodios de neumonía, de hiperqueratosis, desarrollo psicomotriz y características del apetito. Además de efectos secundarios. El tamaño de la muestra fue calculado con el Software Minitab con el objetivo de evaluar la disminución de la tasa de incidencia de Infección Respiratoria Aguda (IRA) en una población de niños sanos, a través de un diseño experimental de dos brazos. 3. RESULTADOS Se aleatorizaron 355 niños entre los 6 y los 12 meses de edad. En el grupo A se retiraron del estudio 12 niños (1 por creencias de los padres, 7 por no adherencia, 1 por sobrepeso, 2 por suministrar datos erróneos). En el grupo B se retiraron 14 niños (1 por infección intestinal, 11 por mala adherencia, 2 por suministrar datos erróneos). Las características sociodemográficas de los 2 grupos fue similar tabla1. Tanto los cuadros de infección respiratoria como los episodios de diarrea en relación a la mediana fueron menor en el grupo A con respecto al grupo B. Tabla 2. Para el desenlace primario (IRA) se evaluó el número total de episodio en cada uno de los grupos. Así, en total, hubo 386 episodios de IRA en el Grupo A y 636 episodios de IRA en el grupo B. Tabla 3. El número total de episodios de diarrea por grupo fue de 210 y 289 para el grupo A y B respectivamente (Tabla 4). Se presentó hiperqueratosis en 13 niños del grupo A y 20 niños del grupo B. El número total de episodios fue de 19 y 25 para cada uno, respectivamente (Tabla 5). Las características del desarrollo pondoestatural se describen en las tablas 6 y 7 no se encontraron diferencias significativas. En cuanto a las áreas del desarrollo, el área del lenguaje fue más alto en el grupo A con respecto al B en las demás áreas no hubo diferencia significativa. Tabla 8. Efectos secundarios el principal fue el estreñimiento transitorio: 6 del grupo (A) y 3 del (B), vómito en el grupo B (1) sabor 2 del (A) y 1 del grupo A. 4. ANALISIS Y DISCUSION Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, ciego para los sujetos de investigación y médicos, donde se asignó a dos grupos vitaminas con y sin Zinc y se evaluó su efectividad en términos de disminución en el número de episodios de infección respiratoria aguda ( IRA), diarrea, cambios en la velocidad de crecimiento y del desarrollo psicomotor. Para disminuir el sesgo por medición en la adjudicación de los eventos, estos fueron evaluados por médicos también ciegos a la intervención y según las definiciones estandarizadas para cada uno de los desenlaces. Nuestro estudio mostró que el Zinc disminuye significativamente los episodios de infección respiratoria aguda a la mitad en comparación con quienes no recibieron Zinc como suplemento. Para el caso de episodios de diarrea la disminución fue cerca de la tercera parte en el grupo con suplemento de Zinc. En nuestro estudio se demuestra que también el Zinc beneficia a la población sana. No hubo diferencia en cuanto al desarrollo pondoestatural y medidas antropométricas evaluando el peso y talla para los 2 grupos En cuanto al desarrollo, el lenguaje se encontró un mejor desarrollo en el grupo que recibió Zinc. Fortalezas y limitaciones Nuestro estudio representa el primer ensayo clínico aleatorizado en población infantil que busque evaluar el impacto del Zinc en población sana. La pérdida en el seguimiento fue mínima. Dentro de las limitaciones encontramos que el estudio no se haya realizado en más centros y en distintas ciudades del país, lo que podría disminuir su validez externa. Sin embargo, la población que se atiende en Javesalud corresponde a personas de distintos estratos socioeconómicos y de distintas regiones del país (Bogotá es un centro de alta tasa de inmigración en Colombia). Implicaciones en la investigación y en la clínica. Es importante la realización de estos estudios clínicos aleatorizados que nos ayuden a tomar decisiones basadas en evidencia y que impacten en las políticas públicas y en la vida de nuestros niños. 5. CONCLUSIONES Después de analizar los datos y describir nuestro estudio es posible concluir que la implementación de Zinc puede ser una política de salud altamente costo efectiva, que impacta en la calidad de vida y salud de nuestros niños y niñas de la primera infancia, suplementando a partir de los 6 meses y hasta los 2 años, durante un año. Lo anterior sumado a programas de vida y hábitos de vida saludable, válido como estrategia de intervención social o estrategia de derechos con consecuencias positivas significativas para la salud de nuestros infantes. Es indiscutible que hay que trabajar por los niños más vulnerables y los que tienen más comorbilidad y mayor riesgo de patologías, como niños en extrema pobreza, niños en comunidades sin agua potable, población de niños y niñas de bajo peso y con familias disfuncionales. Aun así, es importante reconocer que también se hace necesario liderar iniciativas para el mejoramiento de la salud de niños con adecuadas ingestas nutricionales. Es importante tener en cuenta que muchos niños inician la desnutrición cuando se empieza la alimentación complementaria por un mal manejo de los grupos alimenticios o deficiencias en el acceso; ello favorece la incidencia de infecciones respiratorias y gastrointestinales que a su vez agrava la desnutrición, generando así un círculo vicioso de desnutrición-infección. Intervenciones con suplementos nutricionales pueden ayudar a interrumpir estos procesos de generación de enfermedad y a establecerse como pautas en la atención pediátrica. 6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Jeffrey L. Jackson, Emil Lesho and Cecily Peterson. Zinc and the Common Cold: A Meta-Analysis Revisited. J. Nutr. 130:1512S—1515S, 2000. 2. Shinjini Bhatnagar and Uma Chandra Mouli Natchu. Zinc in Child Health and Disease. Indian J Pediatr 2004; 71 (11): 991-995 3. Robert E Black. Therapeutic and preventive effects of Zinc on serious childhood infectious diseases in developing countries. Am J Clin Nutr 1998;68(suppl):476S– 9S. 4. Robert E. Black, MPH, Stanley G. Miguel. The Emerging Roles of Zinc in Infant Nutrition, Development, and Infectious Diseases: Part 2. 5. Bahl, R, y col ―Efectos de la suplementación de Zinc en el curso clínico de la diarrea‖Reporte de una convención, Nueva Delhi, 7-8 mayo 2001.Journal of health, population and nutrition, Vol. 19; N-4, Diciembre 2001, pp., 338-346. 6. Asseement of the risk of Zinc deficiency in populations and options for its control 2004. 7. Hogue KM, Binder J Zinc in the treatment of acute diarrhoea current status and assessment. Gastroenterology 2006, 130:2201-5. 8. Who/UNICEF join statement. Clinical management of acude diarrhoea. The United Nations children’s found/world health organization, 2004.Who /FCH /CAH / 047 9. Análisis de la situación de salud en Colombia. Ministerio de salud y protección social 2013. 10. Zulfiqar A. Bhutta, Husein Lalji Dewraj. The Role of Zinc in Child Health in Developing Countries. Indian Pediatrics 2004; 41:429-433 11. Olivier Goulet, Emanuel Lebenthaly, David Branski, Agne`s Martin, Jean-Michel Antoine, and Peter J.H. Jones. Nutritional Solutions to Major Health Problems of Preschool Children: How to Optimise Growth and Development. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition December 2006; 43:S1–S3 12. Maureen M Black Zinc deficiency and child development. Am J Clin Nutr 1998;68(suppl):464S–9S. 13. Carlos Castillo-Durán, Carmen G. Perales, Eva D. Hertrampf, Verónica B. Marín, Francisca A. Rivera, and Gloria Icaza, PhD. Effect of Zinc supplementation on development and growth of Chilean infants. J Pediatr 2001;138:229-35 14. Guía de alimentación para niños sanos de 0 a 2 años. Comité nutrición: 2001. 15. Brooks WA, Yunus M, Santhusham M, et al, Zinc for severe pneumonia in very young people: double blind-placebo- controlled trial. Lancet 2004; 363 l683-1688. 16. Silva A, Vitolo MR, Zara LF, Castro CF. 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Therapeutic effects of oral Zinc in acute and persistent diarrhea in children in developing contries: pooled analysis of randomized controlled trials. 21. Departamentof International Health, The Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, Departament of Pediatrics and child health et all. Zinc Supplementation for the Treatment of Diarrhea in infants in Pakinstan, India and Ethiopia. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 43: 357 – 363. September 2006. 22. RJ Hayes and S Bennett. Simple size calculation for cluster-randomized trials. International Journal of Epidemiology 1999; 28: 310 – 326. 23. Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias, Universidad de Antioquia. (2013). Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad diarreica aguda en niños menores de 5 años. SGSS-2013. Guía No. 8 GPC-EDA. Bogotá. Disponible en: http://gpc.minsalud.gov.co/Documents/Guias-PDF- Recursos/EDA/GPC_Comple_EDA.pdf 24. Aurelio Mejía, Sara Atehortúa, Iván Darío Flórez*Javier Mauricio Sierra| María Elena Mejía, Carolina Ramírez. Análisis de costo efectividad del zinc para la prevención de la enfermedad diarreica aguda en niños menores de 5 años en Colombia. COYUNTURA ECONÓMICA: INVESTIGACIÓN ECONÓMICA Y SOCIAL Volumen XLIII | No. 2 | Diciembre de 2013 | pp. 123-136 7. ANEXOS. Tablas Tabla 1 Características generales de cada grupo Baseline Sexo femenino, n(%) Peso, Kg (media, SD) Talla, cm (media, SD) Perímetro Cefálico (media, SD) Leche materna, n(%) Guardería, n(%) Nivel Educativo de la Madre Ninguno Primaria Secundaria Técnico Tecnológico Profesional Servicios Públicos, n(%) Agua Potable, n(%) Biberón, n(%) Vacuna Neumococo, n(%) 1 dosis 2 dosis 3 dosis Vacuna Rotavirus, n(%) 1 dosis 2 dosis 3 dosis GRUPO A (n=162) 88 (54,3) 8,12 (1,71) 68,9 (3,6) 44,24 (3,98) GRUPO B (n=167) 93 (55,7) 8,04 (0,99) 69,14 (4,58) 43,72 (1,64 110 (67,9) 12 (7,4) 112 (67,1) 12 (7,2) 3 (1,8) 43 (26,5) 9 (5,5) 3 (1,8) 103 (63,3) 145 (89,5) 144 (88,9) 127 (78,4) 3 (1,8) 7 (4,2) 52 (31,1) 4 (2,4) 2 (1,2) 98 (58,7) 149 (89,2) 149 (89,2) 120 (71,9) 2 (1,2) 153 (94,4) 5 (3,1) 2 (1,2) 159 (95,2) 6 (3,6) 1 (0,6) 161 (99,4) - 1 (0,6) 164 (98,2) 2 (1,2) Tabla 2 Episodios de IRA y diarrea GRUPO A GRUPO B (n=162) (n=167) p Número de seguimientos (mediana, p25, 275) 13 (12-13) 13 (12-13) 0,227 Número de IRA (mediana, p25, 275) 2 (1-3) 4 (3-5) <0,001 Número de diarreas ((mediana, p25, 275) 1 (0-2) 2 (1-2) 0,001 GRUPO A Número posible de IRA Tabla 3 Desenlace primario detallado por número de episodios de IRA n=162 GRUPO B n=167 niños niños Niños Número de Número Niños IRA en posible de total IRA Número de IRA en total 1 2 28 47 28 94 1 2 7 12 7 24 3 37 111 3 27 81 4 5 6 7 21 11 0 2 84 55 0 14 386 4 5 6 7 49 38 16 6 196 190 96 42 636 Tabla 4 Número total de episodios diarreicos en cada uno de los grupos de tratamiento GRUPO A n=162 GRUPO n=167 niños B niños Niños Número de Número Niños Número de Número Diarreas posible de Diarreas posible de en total Diarreas en total Diarreas 66 66 1 42 42 1 32 64 2 52 104 2 19 57 3 25 75 3 3 12 4 13 52 4 1 5 5 2 10 5 1 6 6 1 6 6 0 0 7 210 289 Tabla 5 Número total de hiperqueratosis en cada uno de los grupos de tratamiento Número Niño Número de Número Niños Número de posible de s Hiperqueratosi posible de Hiperqueratosis Hiperqueratosi s en total Hiperqueratosi en total s s 9 9 1 15 15 1 2 4 2 5 10 2 2 6 3 0 3 19 4 25 Tabla 6 Descripción de las características del desarrollo pondoestatural Visita 1 Visita 12 PESO A (n=161) B (n=167) A (n=53) B (n=78) 45,3 48,5 32,1 26,9 P0-25 (%) 26,1 27,5 35,8 46,2 P26-50 (%) 14,3 13,2 20,8 12,8 P51-75 (%) 14,3 10,8 11,3 14,1 P76-100 (%) Tabla 7 Descripción de las características del desarrollo pondoestatural TALLA Visita 1 Visita 12 A (n=161) B (n=167) A (n=54) B (n=79) 1,9 1,2 0 0 P5 (%) 8,6 9 3,7 3,8 P10 (%) 19,1 20,4 31,5 19 P25 (%) 33,3 29,3 29,6 31,6 P50 (%) 19,1 22,8 25,9 29,1 P75 (%) 10,5 11,4 1,9 13,9 P90 (%) 7,4 5,4 7,4 1,3 P95 (%) Desarrollo psicomotriz Motricidad Gruesa Motricidad Fina Lenguaje Social Tabla 8 Crecimiento y desarrollo Puntuación Visita 1 Grupo A Grupo B n(%) n(%) (n=162) (n=167) Alerta 23 (14,1) 20 (11,9) Medio 74 (45,6) 77 (46,1) Medio-alto 60 (37,0) 66 (39,5) Alto 5 (3,1) 4 (2,4) Alerta 10 (0,06) 11 (0,06) Medio 91 (56,1) 95 (56,8) Medio-alto 52 (32,1) 57 (34,1) Alto 9 (5,6) 4 (2,4) Alerta 11 (0,06) 7 (0,04) Medio 73 (45) 74 (44) Medio-alto 66 (40,7) 69 (41,3) Alto 12 (7,4) 17 (10,2) Alerta 4 (0,02) 2 (0,01) Medio 99 (61,1) 99 (59,2) Medio-alto 51 (31,5) 61 (36,5) Alto 8 (4,9) 5 (3,0) Visita 12 Grupo A Grupo B n(%) n(%) (n=49) (n=79) 2 (0,01) 1 (0,07) 77 (57,8) 79 (60,3) 33 (24,8) 29 (22,1) 21 (15,7) 19 (14,5) 1 (0,007) 50 (37,5) 61 (46,5) 66 (51,1) 52 (39,6) 17 (12,7) 17 (12,9) 2 (0,01) 2 (0,01) 34 (25) 63 (48) 89 (66,9) 57 (43,5) 8 (0,06) 9 (0,06) 3 (0,02) 64 (48) 73 (55) 61 (45,8) 54 (41,1) 5 (0,03) 4 (0,03)