WellCare of New York: Essential Plan Plus Vision and Dental AI/AN

Transcripción

Resumen de beneficios y cobertura: Lo que este plan cubre y cuánto cuesta
Período de cobertura: 01/01/2017 – 12/31/2017
Cobertura: Individual | Tipo de plan: HMO
Esto es solo un resumen. Si desea más detalles sobre su cobertura y sus costos, puede obtener todos los términos en el documento
del plan o la póliza en www.wellcare.com o llamando al 1-855-582-6172.
Preguntas
importantes
Respuestas
Por qué importa esto:
¿Cuál es el deducible
general?
$0 por persona.
Vea el cuadro en la página 2 para descubrir cuánto paga usted por servicios cubiertos.
¿Existen otros
deducibles para
servicios específicos?
No.
No tiene que cumplir con deducibles para servicios específicos, pero vea el cuadro que
comienza en la página 2 para ver otros costos de servicios que este plan cubre.
¿Existe un límite para
mis gastos de bolsillo?
Sí. $0 por persona.
El límite de gastos de bolsillo es lo máximo que podría pagar durante un periodo de
cobertura (usualmente un año) por su parte del costo de los servicios cubiertos. Este
límite le ayuda a planear los gastos de atención médica.
¿Qué no está incluido
en el límite de gastos
de bolsillo?
Primas, cargos de saldo facturado,
atención médica recibida pero no
cubierta por este plan, y
penalidades.
Incluso si paga estos gastos, estos no cuentan para el límite de gastos de bolsillo.
¿Existe un límite
anual general para lo
que el plan paga?
No.
El cuadro que comienza en la página 2 describe cualquier límite para lo que el plan
pagará por servicios específicos cubiertos, tal como las visitas al consultorio.
Sí. Para obtener una lista de
proveedores participantes, vea
¿Este plan usa una red
www.wellcare.com/Newde proveedores?
York/Find-a-Provider o llame al 1855-582-6172.
Si utiliza un médico u otro proveedor de atención médica de la red, este plan pagará
por algunos o todos los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que es
posible que su hospital o médico de la red use un proveedor fuera de la red para
algunos servicios. Los planes usan el término de la red, preferido, o participante para
proveedores en su red. Vea el cuadro que comienza en la página 2 para ver cómo este
plan paga diferentes tipos de proveedores.
Preguntas: Llame al 1-855-582-6172 o visítenos en www.wellcare.com.
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Si no tiene claro alguno de los términos subrayados usados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario
en www.wellcare.com/New-York/Members/Health-Care-Exchange/Essential-Plan-2017 o llamar al 1-855-582-6172 para solicitar una copia.
NY034746_HIX_MHB_SPA Internal Approved 09292016
76880
©WellCare 2016 NY_06_16
NYHIXSBC76880S_0616
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que este plan cubre y cuánto cuesta
Período de cobertura: 01/01/2017 – 12/31/2017
Cobertura: Individual | Tipo de plan: HMO
Preguntas
importantes
Respuestas
Por qué importa esto:
¿Necesito una
derivación para ver a
un especialista?
Sí. Se requiere una derivación por
escrito.
Este plan pagará algunos o todos los costos para ver un especialista para servicios
cubiertos pero solo si cuenta con el permiso del plan antes de ver al especialista.
¿Hay servicios que
este plan no cubra?
Sí.
Algunos de los servicios que este plan no cubre están listados en la página 5. Vea su
documento de plan o póliza para obtener información adicional sobre los servicios
excluidos.
• Los copagos son montos fijos en dólares (por ejemplo, $15) que usted paga por atención médica cubierta, usualmente cuando recibe el
servicio.
• El coseguro es su parte de los costos de un servicio cubierto, calculado como un porcentaje del monto permitido por el servicio. Por
ejemplo, si el monto permitido del plan para una estancia en el hospital de una noche es $1,000, su pago por coseguro de 20% sería $200.
Esto puede cambiar si no ha cumplido con su deducible.
• El monto que el plan paga por los servicios cubiertos se basa en el monto permitido. Si un proveedor fuera de la red cobra más del monto
permitido, es posible que tenga que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una estancia de una
noche y el monto permitido es $1,000, es posible que tenga que pagar la diferencia de $500. (Esto se conoce como facturación de saldo).
• Este plan podría animarlo a usar proveedores participantes al cobrarle menos montos por deducibles, copagos y coseguro.
Evento médico
frecuente
Si usted visita la
clínica o el
consultorio de un
proveedor de
atención médica
Servicios que podría necesitar
Visita de atención primaria para tratar una
lesión o enfermedad
Visita a especialista
Visita a otro consultorio médico
Atención preventiva/evaluación/vacuna
Su costo si usa
un proveedor
participante
Su costo si usa
un proveedor Límites y excepciones
no participante
$0 de copago
No cubiertos
----------------Ninguno-----------------
$0 de copago
$0 de copago
No cubiertos
No cubiertos
Cubierto por
completo
No cubiertos
----------------Ninguno--------------------------------Ninguno----------------Límite de la Fuerza de Tarea de
Servicios Preventivos de EE. UU.
(solo A y B), recomendaciones del
Comité Consultor sobre Prácticas de
Inmunización (ACIP), y las pautas de
2 de 9
Evento médico
frecuente
Su costo si usa
un proveedor
participante
Prueba de diagnóstico (radiografía, análisis
de sangre)
$0 de copago
Imágenes (exámenes CT/PET, MRI)
$0 de copago
Si tiene una prueba
Si necesita
fármacos para
tratar su
enfermedad o
afección
Fármacos genéricos
Fármacos de marca preferidos
Más información
sobre cobertura de
fármacos con receta
está disponible en
Fármacos de marca no preferidos
www.wellcare.com/
NewYork/Members/Heal
th-CareExchange/EssentialFármacos de especialidad
Plan2017/PharmacyServices
Tarifa del centro (p. ej., centro de cirugía
ambulatoria)
Si tiene cirugía
ambulatoria
Tarifas de médico/cirujano
$0 de copago
(minorista)
$0 de copago
(pedido por correo)
$0 de copago
(minorista)
$0 de copago
(pedido por correo)
$0 de copago
(minorista)
$0 de copago
(pedido por correo)
Su costo si usa
no participante
los Administración de Servicios y
Recursos Sanitarios para mujeres y
niños.
El copago puede variar en base a los
servicios provistos y el entorno en el
No cubiertos
que se reciban los servicios cubiertos.
Es posible que se requiera una
autorización previa. El copago puede
No cubiertos
variar en base a los servicios
provistos y el entorno en el que se
reciban los servicios cubiertos.
No cubiertos
Cubre hasta un suministro de 30-días
(minorista) y un suministro de 90días (pedido por correo).
No cubiertos
(minorista) y un suministro de
90 días (pedido por correo).
No cubiertos
(minorista) y un suministro de 90días (pedido por correo).
$0 de copago
(pedido por correo)
No cubiertos
(pedido por correo).
$0 de copago
No cubiertos
$0 de copago
No cubiertos
autorización previa.
3 de 9
Evento médico
frecuente
Si necesita atención
médica inmediata
Si tiene un tiempo
de internamiento
en el hospital
Si tiene
necesidades de
salud mental, salud
de comportamiento
o por abuso de
sustancias
Si está embarazada
Servicios de sala de emergencias
Transporte médico de emergencia
Cuidado urgente
Tarifa del centro (p. ej., habitación de
hospital)
Tarifa de médico/cirujano
Servicios ambulatorios de salud mental/de
comportamiento
Servicios con internamiento de salud
mental/de comportamiento
Servicios ambulatorios por trastorno de uso
de sustancias
Su costo si usa
un proveedor
participante
$0 de copago
$0 de copago
$0 de copago
Su costo si usa
un proveedor
no participante
$0 de copago
No cubiertos
$0 de copago
$0 de copago
No cubiertos
$0 de copago
No cubiertos
$0 de copago
No cubiertos
$0 de copago
No cubiertos
$0 de copago
No cubiertos
Servicios con internamiento por trastorno de
$0 de copago
uso de sustancias
Cubierto por
Atención prenatal y postnatal
completo
Parto y todos los servicios con
$0 de copago
internamiento
No cubiertos
No cubiertos
No cubiertos
Límites y excepciones
Sin efecto si es internado.
----------------Ninguno--------------------------------Ninguno----------------Es posible que se requiera una
autorización previa. Rehabilitación
con internamiento limitada a 60 días
de terapias combinadas por año del
plan.
autorización previa. Se pueden usar
hasta 20 visitas por año del plan para
asesoría familiar.
4 de 9
Evento médico
frecuente
Si necesita ayuda
para recuperarse o
tiene otras
necesidades de
salud especiales
Si su hijo(a)
necesita atención
dental o visual
Su costo si usa
un proveedor
participante
Su costo si usa
no participante
No cubiertos
autorización previa. Limitado a
40 visitas por año del plan.
60 visitas por afección, terapias
combinadas por año del plan. La
No cubiertos
fisioterapia y la terapia del habla solo
están cubiertas después de un
internamiento en el hospital o de una
cirugía.
No cubiertos
60 visitas por afección, terapias
combinadas por año del plan.
No cubiertos
200 días por año del plan.
No cubiertos
No cubiertos
210 días por año del plan.
Cinco (5) visitas de asesoría para
duelo familiar.
Servicios de atención médica domiciliaria
$0 de copago
Servicios de rehabilitación
$0 de copago
Servicios de habilitación
$0 de copago
Atención de enfermería especializada
$0 de copago
Equipo médico duradero
$0 de copago
Servicio de hospicio
$0 de copago
Examen de ojo
No cubiertos
No cubiertos
----------------Ninguno-----------------
Lentes
No cubiertos
No cubiertos
----------------Ninguno-----------------
Revisión dental
No cubiertos
No cubiertos
----------------Ninguno-----------------
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Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Servicios que su plan NO cubre (Esta no es una lista completa. Revise su póliza o documento del plan por otros servicios excluidos).
•
Acupuntura
•
Atención a largo plazo
•
Cuidados de pie de rutina
•
Cirugía bariátrica por obesidad mórbida
•
•
Programas de pérdida de peso
•
Cirugía cosmética, a menos que sea para
corregir una discapacidad funcional
Atención sin emergencia al viajar fuera de los
U.S.
•
Servicios de enfermería privada
•
Cuidado dental (niños)
•
Cuidados oftalmológicos de rutina (niños)
Otros servicios cubiertos (Esta no es una lista completa. Verifique su documento de plan o póliza para ver otros servicios cubiertos y
sus costos por estos servicios).
•
•
Atención quiropráctica
Cuidado dental (adulto)
•
•
Ayuda auditiva
Tratamiento de infertilidad
•
Cuidados oftalmológicos de rutina (adulto)
Sus derechos para continuar con la cobertura:
Es posible que las leyes federales y estatales brinden protecciones que le permitan mantener esta cobertura de seguro médico siempre y cuando usted
pague su prima. Sin embargo, existen excepciones, como por ejemplo estas situaciones:
• Usted cometió fraude
• La aseguradora dejó de ofrecer servicios en el estado
• Usted se muda fuera del área de cobertura
Para obtener más información sobre sus derechos para continuar con la cobertura, comuníquese con la aseguradora al 1-855-582-6172. También podría
comunicarse con su estado contactando con el Departamento de Servicios Financieros del Estado de New York al 1-800-342-3736.
Sus derechos de reclamaciones y apelaciones:
Si tiene una queja o no está satisfecho con una negación de cobertura por reclamos bajo su plan, es posible que pueda apelar o presentar una
reclamación. Para preguntas sobre sus derechos, esta notificación, o ayuda, puede comunicarse con: WellCare of New York al 1-855-582-6172.
¿Esta cobertura brinda cobertura esencial mínima?
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act) requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura médica que califique como
“cobertura esencial mínima”. Este plan o póliza sí brinda cobertura esencial mínima.
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¿Esta cobertura cumple con estándar de valor mínimo?
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act) establece un estándar de valor mínimo de beneficios de un plan médico. El estándar de
valor mínimo es 60% (valor actuarial). Esta cobertura de salud cumple con el estándar de valor mínimo para los beneficios que brinda.
Servicios de acceso a idiomas:
Spanish (español): Para obtener asistencia en español, llame al 1-877-374-4056.
Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-877-374-4056.
Chinese (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 1-877-374-4056.
Navajo (Dine): Dinek’ehgo shika at’ohwol ninisingo, kwiijigo holne’ 1-877-374-4056.
––––––––––––––––––––Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir los costos de una situación médica de ejemplo, vea la siguiente página.––––––––––––––––––––
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Acerca de estos
ejemplos de cobertura:
Estos ejemplos muestran cómo este plan
podría cubrir la atención médica en
situaciones dadas. Utilice estos ejemplos
para ver, en general, cuánta protección
financiera el paciente del ejemplo podría
obtener si está cubierto por diferentes
planes.
Este no es
un estimador
de costos.
No utilice estos ejemplos para
estimar sus costos reales bajo este
plan. La atención real que reciba
será diferente de estos ejemplos y
el costo de esa atención también
será diferente.
Vea la siguiente página para
conocer información importante
sobre estos ejemplos.
Nacimiento de un bebé
Manejo de la diabetes tipo 2
(parto normal)
(mantenimiento de rutina de una afección
debidamente controlada)
 Monto adeudado a los proveedores:
$7,540
 El plan paga: $7,540
 El paciente paga: $0
 Monto adeudado a los proveedores:
$5,400
 El plan paga: $5,400
 El paciente paga: $0
Ejemplos de costos de atención:
Cargos del hospital (madre)
Atención obstétrica de rutina
Cargos del hospital (bebé)
Anestesia
Pruebas de laboratorio
Recetas
Radiología
Vacunas, otras prevenciones
Total
Ejemplos de costos de atención:
$2,900
Recetas
$1,300
Equipos y suministros médicos
Visitas al consultorio y
$700
procedimientos
$300
Educación
$100
Pruebas de laboratorio
$100
Vacunas, otras prevenciones
Total
$5,400
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
$7,540
$0
$0
$0
$0
$0
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$0
$0
$0
$0
$0
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Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura:
¿Cuáles son algunas de las
suposiciones detrás de los
ejemplos de cobertura?
•
•
•
•
•
•
•
Los costos no incluyen las primas.
Los ejemplos de costos de atención se
basan en promedios nacionales provistos
por el Departamento de Salud y Servicios
Sociales de los Estados Unidos y no son
específicos a un plan médico o área
geográfica en particular.
La afección del paciente no era una
afección excluida o preexistente.
Todos los servicios y tratamientos se
iniciaron y finalizaron en el mismo
período de cobertura.
No hay otros gastos médicos para ningún
miembro cubierto por este plan.
Los gastos directos se basan únicamente
en el tratamiento de la afección en el
ejemplo.
El paciente recibió toda la atención de
proveedores de la red. Si el paciente
hubiera recibido atención de
proveedores fuera de la red, los costos
hubieran sido más altos.
¿Qué se muestra en un Ejemplo
de cobertura?
En cada caso de tratamiento, el Ejemplo de
cobertura lo ayuda a ver cómo suman los
deducibles, los copagos y el coseguro.
También lo ayuda a ver los gastos que puedan
ser su responsabilidad debido a que el servicio
o tratamiento no está cubierto o el pago es
limitado.
¿Predice el Ejemplo de
cobertura mis necesidades de
atención?
 No. Los tratamientos mostrados son solo
ejemplos. La atención que recibiría por esta
afección podría ser diferente según la
opinión de su médico, su edad, la gravedad
de su afección y muchos otros factores.
¿Puede el Ejemplo de cobertura
predecir mis futuros gastos?
No. Los Ejemplos de cobertura no son
estimadores de costos. No puede usar los
ejemplos para calcular los costos de una
afección real. Solo son para referencia. Sus
propios costos serán diferentes según la
atención que reciba, los precios que sus
proveedores cobren y el reembolso
permitido por su plan médico.
¿Puedo usar los Ejemplos de
cobertura para comparar
planes?
Sí. Cuando revise el Resumen de
beneficios y cobertura para consultar los
demás planes, encontrará los mismos
Ejemplos de cobertura. Cuando compare
los planes, revise la casilla “El paciente
paga” en cada ejemplo. Mientras menor sea
el monto, mayor será la cobertura provista
por el plan.
¿Debo considerar otros costos
al comparar los planes?
Sí. Un costo importante es la prima que
usted paga. Por lo general, cuanto menos
sea su prima, mayores serán sus costos
directos, como los copagos, los
deducibles y el coseguro. También debe
considerar las contribuciones a las cuentas,
como las cuentas de ahorros médicos
(HSA), acuerdos de gastos flexibles (FSA)
o cuentas de reembolsos médicos (HRA)
que lo ayudarán a pagar sus gastos directos.
Preguntas: Llame al 1-855-582-6172 o visítenos en www.wellcare.com.
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Si no tiene claro alguno de los términos subrayados usados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en
www.wellcare.com/New-York/Members/Health-Care-Exchange/Essential-Plan-2017 o llamar al 1-855-582-6172 para solicitar una copia.
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76880
©WellCare 2016 NY_06_16
NYHIXSBC76880S_0616
Glosario de términos médicos y seguros de salud
• El glosario contiene muchos de los términos médicos usados comúnmente, pero no todos. Los términos se definen
con propósito educativo y pueden diferir de los que usa su plan. Algunos incluso podrían no tener el mismo
significado cuando se usan en su póliza o plan, en cuyo caso debe atenerse a la definición del plan. (Vea el Resumen
de Beneficios y Cobertura para averiguar cómo obtener una copia de su póliza o documento del plan.)
• Las palabras en Negritas en azul son los términos definidos en el Glosario.
• Consulte la página 4 para un ejemplo de los deducibles, coseguro y límites de gastos del bolsillo aplicados a una
situación real.
Cantidad aprobada
La cantidad máxima que se paga por un servicio
cubierto. También se le conoce como “gasto aprobado”,
“pago autorizado” o “precio negociado”. Si el proveedor
le cobra más de esta cantidad, usted tendrá que pagar la
diferencia. (Vea Saldo de Facturación.)
Apelación
Un pedido de revisión que le hace al plan o a la
compañía de seguro, sobre una decisión o sobre una
queja que usted haya presentado.
Saldo de facturación
Cuando un proveedor le cobra la diferencia entre lo
que ha facturado el proveedor y la cantidad aprobada.
Por ejemplo, si el proveedor facturó $100 y la cantidad
aprobada es $70, el proveedor le puede cobrar los $30
diferencia. Un proveedor preferido tal vez no le cobre el
saldo de facturación por los servicios cubiertos.
Coseguro
La parte que le
corresponde pagar a
usted por los servicios
cubiertos. Es un
porcentaje (por ejemplo
20%) de la cantidad
aprobada para dicho
servicio. Usted paga el
coseguro más cualquier
deducible que deba. Por
ejemplo, si la cantidad
aprobada por el seguro
médico o el plan para
la visita médica es $100
y usted ya ha pagado el
deducible, el coseguro
(20% ) será $20. El
seguro médico pagará
el resto de la cantidad
aprobada.
Juana paga
Su plan paga
20%
80%
(Para un ejemplo detallado,
consulte la página 4)
Glossary of Health Insurance and Medical Terms - Spanish
Complicaciones del embarazo
Problemas del embarazo o parto que requieren atención
médica para prevenir daños graves a la salud de la madre
o del feto. Las náuseas y las cesáreas que no sean de
emergencia no se consideran como complicaciones del
embarazo.
Copago
Una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga
por los servicios médicos cubiertos, generalmente al
momento de recibirlos. La cantidad puede variar según el
tipo de servicio.
Deducible
La cantidad que usted debe
pagar por los servicios
cubiertos antes de que su
seguro médico o su plan
comience a pagar. Por
ejemplo, si su deducible es
$1000, el plan no pagará
hasta que usted haya gastado
$1000 en los servicios
cubiertos a los que se aplica
el deducible. No todos los
servicios requieren el pago
del deducible.
Juana paga
100%
Su plan paga
0%
(Para un ejemplo detallado,
consulte la página 4)
Equipo Médico Duradero (DME)
Equipo e insumos ordenados por su proveedor de
servicios de la salud para su uso cotidiano o por un
tiempo prolongado. La cobertura del DME puede
incluir: el oxígeno, silla de ruedas, muletas o tiras de
prueba para diabéticos.
Emergencia médica
Una enfermedad, herida, síntoma o afección tan grave,
que la persona razonablemente buscará ayuda médica
inmediata para evitar un daño grave.
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Traslado por emergencia médica
Servicios de ambulancia para una emergencia médica.
Atención en la sala de emergencia
Servicios de emergencia recibidos en la sala de
emergencia.
Servicios de emergencia
Evaluación y tratamiento de una emergencia médica
para evitar que la condición empeore.
Servicios excluidos
Los servicios médicos que su seguro médico o su plan
no cubre.
Queja
Una insatisfacción que usted le comunica a su seguro
médico o plan.
Servicios para recuperar sus habilidades
Servicios médicos que le permiten al paciente mantener,
aprender y mejorar sus destrezas y funcionamiento
cotidianos. Por ejemplo, una terapia para un niño
que no camina o habla como es de esperar para la
edad que tiene. Los servicios pueden incluir la terapia
física, ocupacional, del lenguaje y otros servicios para
discapacitados, en una variedad de dependencias para
pacientes internados o ambulatorios.
Seguro médico
Un contrato por el cual su compañía de seguro paga
algunos o todos sus servicios médicos por el pago de una
prima.
Cuidado de la salud en el hogar
Los servicios médicos que la persona recibe en su hogar.
Servicios de hospicio
Servicios para brindar comodidad y apoyo a las personas
con una enfermedad terminal y a sus familias.
Hospitalización
La atención que recibe en un hospital cuando se lo admite
y generalmente tiene que pasar la noche. Una noche en
el hospital para observación puede considerarse como
atención ambulatoria.
Atención ambulatoria en el hospital
Los servicios médicos que recibe en el hospital pero que
generalmente no requiere que pase la noche internado.
Coseguro para servicios de la red del plan
El porcentaje (por ejemplo 20%) de la cantidad
aprobada que usted les paga, por los servicios cubiertos,
a los proveedores de la salud que tienen un contrato con
su seguro médico o plan. El coseguro de los servicios
de proveedores de la red es generalmente más bajo que el
coseguro de los servicios fuera de la red.
Copago para servicios de la red del plan
Una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted les paga,
por los servicios cubiertos, a los proveedores de la salud
que tienen un contrato con su seguro médico o plan.
El copago de los servicios de proveedores de la red es
generalmente más bajo que el copago de los servicios
fuera de la red.
Necesario por motivos médicos
Servicios o insumos médicos para prevenir, diagnosticar o
tratar una enfermedad, condición, herida o los síntomas, y
que cumplen con los estándares médicos aceptables.
Red
Las dependencias, médicos y proveedores contratados
por su seguro médico o plan para brindarle servicios.
Proveedor no preferido
Un proveedor que no tiene un contrato con una
compañía de seguro o con un plan para brindarle
servicios. Si desea atenderse con un proveedor no
preferido, usted tendrá que pagar más. Fíjese en su
póliza de seguro para averiguar si puede atenderse con
todos los proveedores que tengan un contrato con su
seguro médico o plan, o si el seguro o el plan tiene una
red “escalonada” y usted tendrá que pagar una cantidad
adicional por atenderse con ciertos proveedores.
Coseguro para servicios fuera de la red del plan
El porcentaje (por ejemplo 40%) de la cantidad
aprobada que usted les paga, por los servicios cubiertos
a los proveedores de la salud que no tienen un contrato
con su seguro médico o plan. El coseguro de los
servicios fuera de la red es generalmente más caro que el
coseguro de los servicios de la red.
Copago para servicios fuera de la red
Una cantidad fija (por ejemplo 30) que usted les paga,
por los servicios cubiertos, a los proveedores de la salud
que no tienen un contrato con su seguro médico o plan.
El copago de los servicios de proveedores de la red es
generalmente más caro que el copago de los servicios de
la red.
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Límite de gastos del
bolsillo
El monto máximo que
usted pagará mientras
tenga el plan (generalmente
un año) antes de que
su seguro médico o su
Juana paga
Su plan paga
plan comience a pagar
0%
100%
el 100% de la cantidad (Para un ejemplo detallado, consulte
aprobada. Este límite
la página 4)
nunca incluye la prima, el
saldo de facturación o los
servicios que su plan no
cubre. Algunos seguros o
planes no tienen en cuenta
para este límite, a todos
los copagos, deducibles,
coseguro, gastos fuera de la
red u otros gastos.
Prima
Lo que usted tiene que pagar por la cobertura de
su seguro médico o plan. Usted y/o su empleador
generalmente paga la prima mensualmente,
trimestralmente o anualmente.
Cobertura de las recetas médicas
Un seguro médico o plan que ayuda a pagar por sus
recetas médicas.
Medicamentos recetados
Medicamentos que deben ser recetados por ley.
Médico de cabecera (cuidado primario)
Un médico (M.D. –Doctor o D.O. – Osteópata) que
brinda directamente o coordina una gama de servicios
de atención al paciente.
Proveedor de atención primaria
La atención médica brindada o coordinada por
un médico licenciado (M.D. – Médico o D.O. –
Osteópata).
Un médico (M.D. –Doctor o D.O. – Osteópata),
enfermera licenciada, asistente médico o una
especialista en enfermería clínica, autorizada por la ley
estatal, para brindar, coordinar o ayudar al paciente a
tener acceso a una amplia gama de servicios médicos.
Plan
Proveedor
Servicios del médico
Un beneficio patrocinado por su empleador, sindicato
u otro grupo para pagar por sus servicios médicos.
Preautorización
Una decisión de su compañía de seguro o plan sobre si
un servicio médico, tratamiento, medicamento recetado
o equipo médico duradero es necesario por motivos
médicos. También se le conoce como autorización previa,
aprobación anticipada o precertificación. Su seguro
médico o plan puede pedírsela para ciertos servicios
excepto en casos de emergencia. La autorización previa
no es una garantía de que el seguro o su plan pagará por
el servicio.
Proveedor preferido
Un proveedor que tiene un contrato con una compañía
de seguro o plan para brindarle servicios con descuento.
Fíjese en su póliza para ver si se puede atender con
todos los proveedores preferidos o si su seguro médico
o plan tiene una red “escalonada” y usted tendrá
que pagar una cantidad adicional por atenderse con
ciertos proveedores. Su plan puede tener una lista de
proveedores preferidos que son también proveedores
“participantes”. Los proveedores participantes tienen
un contrato con el plan, pero el descuento tal vez no
sea tan bueno y usted puede que tenga que pagar más.
Un médico (M.D. –Doctor o D.O. – Osteópata),
profesional de la salud, o centro médico aprobado,
certificado o licenciado, de conformidad con la ley
estatal.
Cirugía reconstructiva
Una cirugía y el tratamiento posterior necesarios para
corregir o mejorar una parte del cuerpo, debido a un
defecto de nacimiento, un accidente, una herida o una
afección médica.
Servicios de rehabilitación
Servicios médicos que les ayudan a las personas a
mantener, recuperar o mejorar las destrezas para la vida
cotidiana, que habían perdido debido a una enfermedad,
herida o discapacidad. Los servicios pueden incluir la
terapia física, del habla y la rehabilitación mental que
reciba como paciente internado en un centro médico o
como paciente ambulatorio.
Cuidado de enfermería especializado
Servicios de una enfermera licenciada que recibe en su
hogar o en un asilo para ancianos (residencia geriátrica).
Estos servicios son brindados por técnicos y terapeutas
en su propio hogar o en el asilo para ancianos.
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Especialista
Un médico especializado que se concentra en un área
específica de la medicina o en un grupo de pacientes,
para diagnosticar, controlar, prevenir o tratar cierto
tipo de síntomas o condiciones. Un especialista que
no sea un médico es un proveedor que tiene más
entrenamiento en un área específica de la salud.
UCR (Habitual, Acostumbrado y Razonable)
La cantidad que se paga por un servicio médico en
un área geográfica, basada en el monto que cobran los
proveedores de esa zona por servicios similares. A la
UCR a veces se le conoce como cantidad aprobada.
Atención urgente
El servicio médico que recibe por una enfermedad,
herida o afección que es lo suficientemente grave como
para que la persona busque atención inmediata pero no
los suficientemente grave como para acudir a la sala de
emergencia.
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Cómo comparten los costos usted y su seguro - Ejemplo
Deducibe del plan de Juana: $1,500
Coseguro: 20%
Límite de gastos del bolsillo: $5,000
31 de diciembre
1ero de enero
Termina la cobertura de la
póliza
Inicio de la cobertura de la
póliza
more
costs
more
costs
Juana pagag
El plan paga
Juana pagag
El plan paga
Juana pagag
El plan paga
100%
0%
20%
80%
0%
100%
Juana aún no ha pagado el
deducible anual de $1,500
Por lo tanto su plan no paga ninguno de
los costos:
Visita médica: $125
Juana paga: $125
El plan paga: $0
Juana ha pagado el deducible
anual de $1,500, a partir de
ahora paga un coseguro
Juana ha ido al médico varias veces y ha
gastado en total $1,500. En la próxima visita,
el plan de Juana pagará parte de los costos.
Visita médica: $75
Juana paga: 20% ng $75 = $15
El plan paga: 80% ng $75 = $60
Juana ha alcanzado el límite de
gastos del bolsillo de $5,000
Juana ha ido al médico frecuentemente y ha
gastado un total de $5,000. Ahora, el plan paga
el costo total de los servicios cubiertos por el
resto del año.
Visita médica: $200
Juana paga: $0
El plan paga: $200
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WellCare of New York: Essential Plan Plus Vision and Dental AI/AN

Transcripción

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