Credit Card Authorization Form Wire Transfer Information

Credit Card Authorization Form Wire Transfer Information

Credit Card Authorization Form
Formato de Autorización de Cargo a Tarjeta
Card Holder Name
(Nombre y Apellido del Portador): __________________________________________________________
Billing Address (Dirección donde recibe el estado de cuenta): ___________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Type (Tipo):
Visa
Credit Card No.
(No. de Tarjeta de Crédito):
Amex
Master Card
_________________________
Invoice or Quote No.
(No. De Factura o Estimado): _______________
CVV Code [back of card]
(Código CVV [atrás de tarjeta]): _____________
Total Amount
Expiration Date [MM/YYYY]
(Monto Total US$):
(Fecha De Expiración [MM/YYYY]): __________/____________
____________________
Note: There is a 3.5% Surcharge for each American Express and a 2.9% Surcharge for each Visa
and Master Card Transactions. (Nota: Hay un cargo adicional de 3.5% por cada transacción de
American Express y 2.9% por cada transacción de Visa o Master Card.
I authorize this amount to be charged to my credit card. (Yo autorizo el cargo de este monto a mi tarjeta
de crédito):
Credit Card Holder Signature
(Firma del Titular de la Tarjeta): ____________________________________________________________
Date (Fecha) MM/DD/YYYY: __________/_________
Please send the completed form by fax to +1 (305) 591-1690 or by eMail to
[email protected] with copy of your identification and credit card (both sides).
Por favor enviar esta forma completa por Fax al +1 (305)591-1690 o por eMail [email protected]
junto con copia de su identificación y la tarjeta (ambas caras).
Wire Transfer Information
Información Para Transferencias Bancarias
Bank Information / Información de Banco:
•
JP Morgan Chase Bank,
N. A.
10795 NW 58th Street
Miami, FL 33178, USA
(305) 463-0234
Beneficiary / Beneficiario:
•
Intertech International
Technology, Inc.
2614 nw 97 ave Miami, Fl 33172
Account / Cuenta #: 866832850
ABA/Routing #: 267084131
Swift #: CHAS-US-33
Miami, FL 33166, USA
+1 (305) 591-1430
Fax: +1 (305) 591-1690
Payment Information / Formas de Pago
1. Credit Card / Tarjeta de credito American Express (AMEX), Visa y Master Card
2. Wire Transfers / Transferencia Bancaria
Required Documents / Documentos a Enviar
1. Quote or Invoice / Estimado o Factura
2. Purchase Order / Orden de Compra
Note: Order Information must contain shipping Information /
Nota: La Orden de Compra debe contener la información de envío.
3. Proof of Payment / Comprobante de Pago:
a. Wire Transfer Confirmation / Para pagos mediante transferencia bancaria